第六章 消化系统疾病
第一节 小儿消化系统解剖、生理特点
小儿时期生长发育快，新陈代谢旺盛，但消化系统尚未发育完善，故易出现消化功能紊乱和营养代谢障碍，其在解剖、生理上有以下特点：
1．口腔 足月新生儿在出生时已具有较好的吸吮吞咽功能。双颊有发育良好的脂肪垫，有助于吸吮活动，早产儿则较差。小婴儿口腔粘膜薄嫩，唾液腺发育不够完善，口腔粘膜较干燥，易受损伤和感染。3个月以下小儿唾液中淀粉酶低下，不宜喂淀粉类食物。婴儿口底浅，吞咽功能不完善，可发生生理性流涎。
2．食管 小婴儿食管呈漏斗状，肌肉和弹力纤维发育不全，贲门括约肌发育不完善，故易发生胃食管反流，吮奶时常因吞咽过多空气发生溢奶，一般可在9个月时消失。
3. 胃 新生儿胃容量为30～60ml，1～3个月时90～150ml，1岁时250～300ml，5岁时为700～850 ml，成人约2000 ml。婴儿胃呈水平位，当开始直立行走后变为垂直；由于胃幽门括约肌发育良好，而贲门和胃底部肌张力低，易引起幽门痉挛而出现呕吐。胃排空时间随食物种类不同而异，稠厚而含乳凝块大的乳汁排空慢；糖类、等渗液、冷饮等排空快。早产儿胃排空慢，易发生胃潴留。新生儿胃酸和各种酶分泌较成人少且活性低，消化功能差。
4．肠 婴幼儿肠道相对较长，有利于消化吸收。但由于固定差，加上肠系膜较长，容易发生肠套叠或肠扭转。早产儿的肠蠕动协调能力差，易发生粪便滞留甚至功能性肠梗阻。婴幼儿肠粘膜屏障作用较差，肠壁薄，血管丰富且通透性高，肠内细菌及其毒素、消化不全产物和过敏原等可经肠粘膜进入体内，引起全身感染和变态反应性疾病。婴幼儿结肠较短，不利于水分吸收，故婴儿大便多不成形而为糊状。小儿直肠相对较长，肌肉发育不良，固定差，易发生脱肛。又由于小儿大脑皮层功能发育不完善，进食时常引起胃-结肠反射，产生便意，故小儿大便次数多于成人
5．胰腺 出生时可分泌少量胰液，婴幼儿各种胰腺酶的活性都比较低，故对脂肪和蛋白质的消化和吸收均不够完善；婴儿肠内胰淀粉酶含量较少，故不宜摄入过多的淀粉类食物。
6．肝 婴幼儿在右锁骨中线肋缘下可触及肝下缘，边缘钝，质地柔软，无压痛，不超过2cm。学龄期儿童肋缘下一般不应触及肝脏。婴儿肝脏血管丰富，肝细胞和肝小叶分化不全，屏障功能差，易因感染、中毒、缺氧等而使肝细胞发生肿胀、脂肪浸润、变性、坏死、纤维增生而肿大，但肝细胞再生力强，较少发生肝硬变。肝糖原贮备少，易因饥饿诱发低血糖。婴儿胆汁分泌少，对脂肪的消化和吸收的功能差。
7．肠道细菌 刚出生的新生儿肠道内无菌，出生后数小时细菌即从空气、奶头、用具等经口、鼻、肛门入侵至小儿肠道。上部小肠内细菌较少，下部小肠较多。经回盲部后，结肠内细菌就大量增多。在婴儿期，由于饮食不同，肠道固有菌群也有所不同。人乳喂养儿以乳酸杆菌和双歧杆菌占优势；人工喂养儿则以大肠杆菌为主；断乳后，小儿肠道菌群也逐渐变化，发展为以厌氧菌占优势的稳定菌群。正常肠道菌群对侵入肠道的致病菌有一定的拮抗作用，但如果大量使用广谱抗生素，可使正常菌群的平衡失调，而发生消化功能紊乱。另外，消化道功能紊乱时，肠道细菌大量繁殖，可进入小肠甚至胃内而成为致病菌。
8．健康小儿粪便
（1)人乳喂养儿粪便：多呈金黄色均匀糊状，有酸味，不臭，偶有细小乳凝块或较稀薄绿色，每日2～4次。在添加辅食后粪便常变稠，每日1～2次。
（2)人工喂养儿粪便：呈淡黄色或白色，较干，大多成形，含乳凝块较多、较大，量多，较臭，每日1～2次，有时可有便秘。
（3)混合喂养儿粪便：与单纯喂牛乳者相似，但较软、黄；乳类加淀粉类喂养者，大便量多，质软、暗褐色，有臭味；加蔬菜多者可呈菜色。添加辅食后，粪便渐近成人，每日排便1次。
【小儿消化系统的解剖生理特点与中医“脾常不足”的相关性】
脾胃为后天之本，主运化水谷和输布精微，为气血生化之源。小儿运化功能尚未健全，但由于生长发育迅速，对营养精微的需求却较成人更为迫切，相对而言，脾胃功能较难满足机体的需要，古代医家把这种矛盾总结为“脾常不足”。这一认识与现代医学消化系统解剖生理特点是一致的，如新生儿的胃容量较小，结肠短，故婴儿大便多不成形而为糊状，且排出快，次数多；新生儿和婴儿不仅胃酸分泌较少，胃酸和胃蛋白酶活性也较低，不利于杀灭病原体，各种胰腺酶的活性都比较低，对脂肪和蛋白质的消化和吸收均不够完善，故易患腹泻、积滞、呕吐、泄泻及疳证等消化道疾病。
第二节 小儿口炎
口炎(stomatitis)是指口腔粘膜由于各种感染引起的炎症，好发于婴幼儿。致病原多为病毒、真菌和细菌感染等。本病可单独发生，也可继发于全身其他疾病。临床常见以下几种不同炎症。
一、鹅口疮
鹅口疮(thrush,oral candidiasis) 是婴儿时期常见的一种口腔炎症。因患儿口腔及舌上生有白屑或白膜满布，状如鹅口，故名“鹅口疮”。又因其色白如雪而称“雪口”。中医与西医对本病的命名基本相同。
【病因病机】
本病为白色念珠菌感染所致，多见于营养不良、慢性腹泻、长期使用广谱抗生素或激素的患儿。新生儿可因奶头、乳具污染而传播，也可在出生时经产道感染。
中医认为本病系胎热内蕴，口腔不洁，感受秽毒之邪，致心脾积热，邪热上乘于口舌；亦有因先天禀赋不足，气阴两虚，或后天乳食调护失宜、久病、久泻之后，阴液耗伤，虚火上炎于口舌而发为本病。
【临床表现】 本病主要为口腔粘膜上出现白色或灰白色乳凝块样白膜。初起时，呈点状和小片状，微凸起，可逐渐融合成大片，白膜界线清楚，不易拭去。如强行剥落后，可见充血、糜烂创面，局部粘膜潮红粗糙，可有溢血，但不久又为新生白膜覆盖。偶可波及喉部、气管、肺或食管、肠管，甚至引起全身性真菌病，出现呕吐、吞咽困难、声音嘶哑或呼吸困难。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 根据发病年龄、病史及口腔乳凝块样白膜，多可确诊。诊断困难者，可取少许白膜涂片，加10％氢氧化钠1滴，在显微镜下见到白色念珠菌孢子和假菌丝即可确诊。
2．鉴别诊断
（1)残留乳块：其状虽与鹅口疮相似，但以温开水或棉签轻拭，即可去之。
（2)白喉：白喉假膜多起于扁桃体，渐次蔓延于咽、软腭或鼻腔等处，其色灰白，不易擦去，若强行擦除，每致出血。
【治疗】
1．治疗原则 本病以中西医结合局部治疗为主，保持口腔局部碱性环境，必要时应用抗真菌药物，同时注意补充维生素及全身支持疗法。中医治疗首先分清虚实，实者宜清心泻热，虚者宜滋阴降火。
2．西医治疗 先用2％碳酸氢钠液清洁口腔，再局部涂药。常用药有制霉菌素鱼肝油混悬液(5～10万U／m1)；同时适量地增加维生素B2和C；有原发病者应积极治疗原发病。
3．中医治疗
（1)辨证论治
① 心脾积热
证候 口腔舌面满布白屑，面赤唇红，烦躁不宁，吮乳啼哭，大便干结，小便短黄。舌红，苔薄白，脉滑数或指纹青紫。
治法 清心泻脾，解毒泻火。
方药 清热泻脾散加减。大便干结者，加生大黄；口干喜饮者，加石斛、玉竹。
② 虚火上炎
证候 口舌白屑稀散，周围红晕不著，或口舌糜烂，口干不渴，颧红，手足心热，虚烦不寐，大便干结。舌红少苔，脉细数或指纹色红。
治法 滋阴降火，引火归元。
方药 六味地黄汤加肉桂。食欲不振者，加乌梅、木瓜、生麦芽；便秘者，加火麻仁。
（2)其他疗法
① 生石膏2.4g，青黛、黄连、乳香、没药各0.9g，冰片0.3g。共研细末，瓶装贮存。每次取少许涂患处，一日5～6次。用于心脾积热证。
② 冰硼散：吹敷口腔，每次少许，每日3～4次。各证型均可使用。
二、疱疹性口炎
疱疹性口炎(herpetic stomatitis)以口腔内出现单个或成簇小疱疹为主要临床特征的口腔炎症。多见于1～3岁小儿。传染性较强，常在集体托幼机构引起小流行。
本病属中医的口疮范畴。病损仅在口唇内侧及齿龈处较局限者，称“燕口疮”；若溃疡面积较大，弥漫全口，全身症状较重者，称“口糜”；口疮经久不愈或反复发作，致患儿身体瘦弱者，称“口疳”。
【病因病机】
本病主要为感染单纯疱疹病毒所致。
中医认为多由风热乘脾，心脾积热，或虚火上炎所致。外感风热之邪，内应于脾胃，风热挟毒上乘于口而发为口疮；或调护失宜，喂养不当，恣食肥甘煎炒之品，邪热内积心脾，心火上炎，外发为口疮。或素体虚弱，或久病久泻，气阴两虚，虚火上炎，熏灼口舌而生疮。
【临床表现】 多急性起病，发热，1～2天后，齿龈、唇内、舌、颊粘膜等部位口腔粘膜发生成簇的小水疱和散在的单个水疱，壁薄而透明，周围绕以红晕。水疱很快溃破，形成浅表溃疡，上覆黄白色纤维素性渗出物。由于疼痛剧烈，常伴有拒食、流涎、烦躁，颌下淋巴结肿大、有压痛等。病程约10～14天。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 主要依据临床症状及体征，即可明确诊断
2．鉴别诊断
（1)疱疹性咽峡炎：见第四章第二节。
（2)细菌感染性口炎：由致病的链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌感染引起。多见于抵抗力低下的婴幼儿。初起口腔粘膜充血水肿，随后发生糜烂和溃疡，可融合成片，覆盖有灰白色、边界清楚的假膜，涂片染色可见大量细菌。
【治疗】
1．治疗原则 本病以对症支持治疗为主；在中医清热泻火或滋阴降火的同时配合外治疗法。
2．西医治疗 保持口腔清洁，禁用刺激性药物。饮食以微温或凉的流质为宜，多补充蛋白质及维生素类。局部涂2.5％～5％金霉素鱼肝油。症状严重者给予全身支持疗法。合并细菌感染可用抗生素治疗。
3．中医治疗
（1)辨证论治
①风热乘脾
证候 以口颊、上颚、齿龈、口角溃烂为主，甚则满口糜烂，周围粘膜色红，疼痛明显，拒食，烦躁不安，口臭，涎多，或伴发热，小便短赤，大便秘结。舌红，苔薄黄，脉数。
治法 疏风清热，泻火解毒。
方药 凉膈散加减。
②心火上炎
证候 舌上、舌边溃烂，色赤疼痛，烦躁多啼，口干欲饮，小便短黄，舌尖红，苔薄黄，脉数。
治法 清心泻火。
方药 泻心导赤汤加减。小便短少者，加车前子、滑石；口渴甚者，加石膏、天花粉。
③虚火上炎
证候 口腔溃疡较少，呈灰白色，周围色不红或微红，口臭不甚，反复发作或迁延不愈，神疲颧红，口干不渴，舌红，苔少或花剥，脉细数。
治法 滋阴降火，引火归元。
方药 六味地黄丸加肉桂。若久泻或吐泻之后患口疮，宜气阴双补，可服七味白术散，重用葛根，加乌梅、儿茶。
（2)中药成药
①小儿化毒散：用于口疮实证。每次0.6g，每日2次，3岁以内小儿酌减。
②牛黄解毒片：用于口疮实证。每次1～2片，每日3次。
（3)推拿疗法：疼痛严重者，可在餐前指压人中、下关、颊车等穴，每日早晚各1次。
（4)中药外治法：吴茱萸适量，捣碎，醋调敷涌泉穴，临睡前固定，翌晨去除。用于虚火上炎证。
（5)其他疗法
①冰硼散少许，涂敷患处，每日2～3次。用于心火上炎证。
②锡类散或西瓜霜少许，涂敷患处，每日2～3次。用于心火上炎及风热乘脾证。
第三节 胃炎
胃炎（gastritis)是指由各种物理性、化学性或生物性有害因子引起的胃粘膜或胃壁炎性改变的一种疾病。在我国小儿人群中胃炎的确切发病率不清，根据大多报道看，胃炎是儿科消化系统的常见病。根据病程分急性和慢性两种，后者发病率高。
本病属中医“胃络痛”、“胃痞”、“胃胀”、“呕吐”等范畴。
【病因、病机和病理】
1．西医病因、病机和病理
（1)病因和发病机制
①急性胃炎：多为继发性，可由严重感染、休克和其他危重疾病所致的应激反应（又称胃肠功能衰竭)引起；也可由于误服毒性物质和腐蚀剂，如摄入由细菌及其毒素污染的食物，服用对胃粘膜有损害的药物等；另外，食物过敏，胃内异物，情绪波动，精神紧张和各种原因所致的变态反应等均可引起胃粘膜的急性炎症。
②慢性胃炎：是有害因子长期反复作用于胃粘膜引起损伤的结果，小儿慢性胃炎中以浅表性胃炎最常见。病因迄今尚未完全明确，目前认为幽门螺杆菌（HP)感染为小儿慢性胃炎的最主要原因，其他细菌及病毒感染、胆汁返流、长期服用刺激性食物和药物、精神神经等因素均可能参与发病。
（2)病理
①急性胃炎：表现为上皮细胞变性、坏死，固有膜大量中性粒细胞浸润，无或极少有淋巴细胞、浆细胞，腺体细胞呈不同程度变性坏死。
②慢性胃炎：浅表性胃炎见上皮细胞变性，小凹上皮细胞增生，固有膜炎症细胞主要为淋巴细胞、浆细胞浸润。
2.中医病因病机
（1)乳食积滞：小儿饮食不节，乳哺不时，或暴饮暴食，或过食不易消化的食物，以致损伤脾胃，乳食停积中州，壅塞气机，升降违和，传化失职所致胃脘部不适疼痛。
（2)寒邪犯胃：胃脘部为风冷寒气所侵，或过食生冷瓜果之品，寒伤中阳。寒主收引，寒凝则气滞，以致经络不通，气血壅阻不行，发为胃脘痛。
（3)胃有积热：由于乳母喜嗜炙煿、辛辣之品，乳汁蕴热，儿食母乳，以致热积于执业兽医胃；或较大儿童过食辛热之品，热积胃中；或感受夏秋湿热，蕴于中焦皆可致脾胃升降失职，导致胃脘痛。
（4)肝气犯胃：小儿亦有思想活动，如环境不适，或所欲不遂，或遭受打骂等，产生情态怫郁，导致肝气不畅，横逆犯胃，发为胃脘痛。
（5)脾胃虚寒：可由乳母平时喜食寒凉生冷之品，乳汁寒薄，儿饮其乳，脾胃受寒；亦可由先天禀赋不足，脾胃素虚，易受寒客；或小儿过食瓜果生冷，因冷生寒；或病程中过服苦寒攻伐之剂，或感受风寒之邪；均可使寒凝中脘，中阳不运，胃失和降，发为胃脘痛。
【临床表现】
1.急性胃炎 发病急骤，轻者仅有食欲不振、腹痛、恶心、呕吐，严重者可出现呕血、黑便、脱水、电解质及酸碱平衡紊乱。有感染者常伴有发热等全身中毒症状。
2.慢性胃炎 常见症状为反复发作、无规律性的腹痛，疼痛经常出现于进食过程中或餐后，多数位于上腹部、脐周，轻者为间歇性隐痛或钝痛，严重者为剧烈绞痛。常伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀，继而影响营养状况及生长发育。胃粘膜糜烂出血者伴呕血、黑便。
【实验室检查】
1.胃镜检查 可见粘膜广泛充血、水肿、糜烂、出血，有时可见粘膜表面的粘液斑或反流的胆汁。幽门螺杆菌感染胃炎时，还可见胃粘膜微小结节形成。为胃炎最可靠的诊断手段。
2.X线钡餐造影 多数胃炎病变在粘膜表层，钡餐造影难有阳性发现。气、钡双重造影效果较好。
3.幽门螺杆菌检测
核素标记尿素呼吸试验：让患儿口服一定量同位素13C标记的尿素，如果患儿消化道内含有幽门螺杆菌，则其产生的尿素酶可将尿素分解产生CO2，由肺呼出。通过测定呼出其体中13C含量即可判断胃内幽门螺杆菌感染程度，其特异性和敏感性均达90%以上。也可通过胃粘膜组织切片染色与培养、尿素酶试验、血清学检测抗幽门螺杆菌抗体等方法检测。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 根据病史、体检、临床表现、胃镜和病理学检查，基本可以确诊。
2．鉴别诊断 由于引起小儿腹痛的病因很多，急性发作的腹痛必须注意与外科急腹症、肝、胆、胰、肠等腹内脏器的器质性疾病，以及腹型过敏性紫癜相鉴别。慢性反复发作性腹痛应与消化性溃疡、肠道寄生虫、肠痉挛等疾病鉴别。
（1)消化性溃疡：由于儿童消化性溃疡的症状和体征不如成人典型，常易误诊和漏诊,故对出现剑突下有烧灼感或饥饿痛;反复发作、进食后缓解的上腹痛，夜间及清晨症状明显；与饮食有关的呕吐；粪便潜血试验阳性的贫血患儿；反复胃肠不适，且有胃溃疡尤其是十二指肠溃疡的家族史者；原因不明的呕血、便血者等，均应警惕消化性溃疡病的可能性。由于溃疡在各年龄阶段的好发部位、类型和演变过程不同，临床症状和体征也有所不同，新生儿和婴儿多见继发性溃疡，发病急，首发症状为消化道出血和穿孔，原发性以胃溃疡多。幼儿期胃和十二指肠溃疡发病率相等，常见进食后呕吐，间歇发作脐周及上腹部疼痛，少见成人那种烧灼感，食后减轻。学龄前及学龄期以原发性十二指肠溃疡多见，主要表现为反复发作性脐周及上腹部胀痛、烧灼感，也有仅表现为贫血、粪便潜血试验阳性。若素食3天后检查粪便隐血试验阳性提示溃疡有活动性。纤维胃镜检查是当前诊断溃疡病准确率最高的办法。
（2)肠蛔虫症：常有不固定腹痛、偏食、异食癖、恶心、呕吐等消化功能紊乱症状，有时出现全身过敏症状。往往有吐、排虫史，粪便查找虫卵，驱虫治疗有效等可协助诊断。
（3)肠痉挛：婴儿多见，可出现反复发作的阵发性腹痛，腹部无异常体征，排气、排便后可缓解。
（4)心理因素所致非特异性腹痛：是一种常见的儿童期身心疾病。原因不明，与情绪改变、生活事件、家庭成员过渡焦虑等有关。表现为弥漫性、发作性腹痛，持续数十分钟或数小时而自行缓解，可伴有恶心、呕吐等症状。临床和辅助检查往往无阳性表现。
【治疗】
1．治疗原则 西医主要是针对原发病和对症治疗，有幽门螺杆菌感染者应规范使用抗菌药物；中医采用辨证治疗，实证以理气为主，虚证以养胃为主。
2．西医治疗
（1)急性胃炎：去除病因，积极治疗原发病，避免服用一切刺激性食物和药物，及时纠正水、电解质紊乱。有上消化道出血者应卧床休息，保持安静，监测生命体征及呕吐与黑便情况。静滴H2受体拮抗剂，口服胃粘膜保护剂，可用局部粘膜止血的方法。细菌感染者应用有效抗生素。
（2)慢性胃炎
①去除病因，积极治疗原发病。
②饮食治疗：养成良好的饮食习惯和生活规律。饮食定时定量，避免服用刺激性食品和对胃粘膜有损害的药物。
③药物治疗：①粘膜保护剂：如次碳酸铋、硫糖铝、蒙脱石粉剂等。②H2受体拮抗剂：常用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。③胃肠动力药：腹胀、呕吐或胆汁反流者加用吗叮啉、西沙必利。④有幽门螺杆菌感染者应进行规范的抗菌药物治疗。临床常用的药物有：枸橼酸铋钾每日6～8mg/kg；羟氨苄青霉素每日50mg/kg；克拉霉素每日15～30mg/kg；甲硝唑每日25～30mg/kg；呋喃唑酮5～10mg/kg，分3次口服。目前多主张联合用药。多用以质子泵抑制剂（PPI)为中心药物的“三联”方案： PPI+上述抗生素中的2种，持续2周；或以铋剂为中心药物的“三联”“四联”治疗方案：①枸橼酸铋钾4～6周+2种抗生素（羟氨苄青霉素4周、克拉霉素2周、甲硝唑2周、呋喃唑酮2周)；②枸橼酸铋钾4～6周+ H2受体拮抗剂4～8周+上述2种抗生素2周。
3．中医治疗
（1)辨证论治：本证采用八纲辨证，治以消食导滞、温散寒邪、清热化积、疏肝理气、温中补虚等，使气机宣通，通则不痛，而达到止痛的目的。
①乳食积滞
证候 胃脘胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，甚则呕吐，呕吐物多为酸臭乳块或不消化食物。舌质红，苔厚腻，脉滑紧。
治法 消食消乳，和胃止痛。
方药 伤食用保和丸加减。若食积化热便秘者，可加大黄、枳实；呕吐甚者，加藿香、苏梗。伤乳用消乳丸加减。
②寒邪犯胃
证候 胃脘冷痛，遇寒痛甚，喜温喜按，纳少便溏，口淡流涎。舌质淡，苔白，脉沉紧。
治法 散寒止痛。
方药 香苏散合良附丸加减。香苏散理气散寒，适用于外感风寒，胃有气滞；良附丸温胃散寒，理气止痛，适用于暴作、喜热恶寒的胃痛之证。
③胃有积热
证候 胃脘闷痛，胸腹痞满，口粘纳呆，甚者呕吐，吐物酸臭，头身重着，口干尿赤。舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法 清热化积，理气止痛。
方药 三仁汤加减。若胃脘痛甚者，可加玄胡、枳壳；湿热均盛者，加茵陈、蒲公英、黄芩；口粘纳呆者，加藿香、佩兰、焦山楂。
④肝气犯胃
证候 胃脘胀痛连胁，胸闷嗳气，甚者呕吐酸苦，大便不畅，得嗳气、矢气则舒，遇烦恼郁怒则痛作或痛甚，苔薄白，脉弦。
治法 疏肝理气,和胃止痛。
方药 柴胡疏肝散加减。若胀重者，可加青皮、郁金、木香；若痛甚者，可加川楝子、延胡索；嗳气频作者，可加半夏、旋覆花。
⑤脾胃虚寒
证候 胃脘隐隐作痛，绵绵不断，喜暖喜按，得食则减，时吐清水，面色无华，神疲乏力，手足欠温，大便溏薄，甚则便血。舌质淡，苔白，脉细弱或沉缓。
治法 温阳建中，益气和胃。
方药 黄芪建中汤加减。若呕吐清水者，加陈皮、半夏、茯苓；泛酸者，去饴糖，加乌贼骨。
⑥胃阴不足
证候 胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。
治法 养阴益胃，和中止痛。
（2)针灸疗法：取中脘、内关、公孙、足三里，常规针刺，可行灸法或隔姜灸。
（3)推拿疗法：先嘱患者取仰卧位。用一指禅推法结合四指摩法在胃脘部按揉中脘、气海、天枢等穴，继之用一指禅法结合按揉法在足三里操作。时间约10分钟。然后嘱患者取俯卧位。用一指禅推法沿背部膀胱经自膈俞至三焦俞，往返操作5～10遍，然后用较重的按揉法于脾俞、胃俞、三焦俞穴操作，时间约为5分钟。沿膀胱经循行部位施以擦法，以透热为度。最后嘱患者取坐势，一指禅推法结合拿法、揉法、按法，在手三里、内关、合谷等穴位作较强刺激的操作。
【预防与调护】
1.养成良好的生活与饮食习惯，忌暴饮暴食，饥饱不均。
2.注意饮食卫生，不食生冷及隔夜之食物，不食刺激性食品，不饮生水。
3.注意加强锻炼，重视精神与饮食的调摄。
第四节 小儿腹泻
小儿腹泻（infantile diarrhea)，或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的消化道疾病，临床以大便次数增多和大便性状改变为特点。本病一年四季均可发生，夏秋季节尤其易于发病，不同季节发生的腹泻，临床表现有所不同。6个月～ 2 岁婴幼儿发病率高，是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因之一。
小儿腹泻属中医“泄泻”范畴。
【病因病机】
1．西医病因病机
（1)病因：小儿易发生腹泻与其特有的解剖、生理特点密切相关。腹泻的病因主要有感染性和非感染性两大类，而以感染性多见，如病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染；非感染性因素包括饮食不当、过敏、双糖酶缺乏及其他因素等引起的腹泻。
易感因素：①婴幼儿消化系统发育不成熟，胃酸分泌少，消化酶活性低，但营养需要相对较多，胃肠道负担重。②免疫功能差，血清中 IgM、IgA 和胃肠道分泌型 IgA均较低。③母乳中含有大量体液因子、巨噬细胞、粒细胞及溶酶体等，有很强的抗肠道感染作用。兽乳在加热过程中上述成分被破坏，故人工喂养儿易发生肠道感染。
感染因素：肠道内感染可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见，尤其是病毒。①病毒感染：人类轮状病毒是引起秋季腹泻的最常见病原，其他如诺沃克病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、冠状病毒均可致腹泻。②细菌感染：主要为致腹泻大肠杆菌（包括致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、粘附-集聚性大肠杆菌)，其他细菌如：空肠弯曲菌、耶尔森氏菌、变形杆菌、绿脓杆菌、枸橼酸杆菌等。③真菌性：如白色念珠菌、毛霉菌、曲菌等。④寄生虫：如梨形鞭毛虫、结肠小袋虫、隐孢子虫等。
非感染因素：①饮食不当导致腹泻：多为人工喂养儿，常因喂养不定时；饮食量不当；突然改变食物品种，过早喂给大量淀粉类食品引起。②过敏性腹泻：如对牛奶或大豆过敏而引起腹泻。③原发性或继发性双糖酶（主要为乳糖酶)缺乏或活力降低，使肠道对果糖的消化吸收不良，乳糖积滞引起腹泻；④气候突变、腹部受凉肠蠕动增加，天气过热消化液分泌减少等都可能诱发消化功能紊乱而致腹泻。
此外还有症状性腹泻，如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热和病原体的毒素作用而并发腹泻。
（2)发病机制
导致腹泻的机制有：因肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质而致，为“渗透性”腹泻；因肠腔内电解质分泌过多而致，为“分泌性”腹泻；因炎症所致的液体大量渗出，为“渗出性”腹泻；因肠道运动功能异常而致，为“肠道功能异常”腹泻。但在临床上不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。
感染性腹泻多为病原微生物随污染的食物或饮水进入消化道，亦可通过污染的日用品、手、玩具或带菌者传播。病原微生物能否引起肠道感染，取决于宿主防御机能的强弱，感染菌量的大小及微生物的毒力。
①病毒性肠炎：各种病毒侵入肠道后，在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制，使细胞发生空泡变性和坏死，其微绒毛肿胀、不规则和变短，受累的肠粘膜上皮细胞脱落，遗留有规则的裸露病变，致使小肠粘膜回吸收水分和电解质的能力受损，肠液在肠腔内大量积聚而引起腹泻。同时，发生病变的肠粘膜细胞分泌双糖酶不足，活性降低，使食物中碳水化合物分解吸收发生障碍而积滞在肠腔内，并被细菌分解成小分子的短链有机酸，使肠液的渗透压增高；双糖的分解不全亦造成微绒毛上皮细胞钠转运的功能障碍，两者均造成水和电解质的进一步丧失。
②细菌性肠炎：由于肠道感染的病原菌不同，发病机制亦不相同。
1)肠毒素性肠炎：各种产生肠毒素的细菌可引起分泌性腹泻，如霍乱弧菌、产毒素性大肠杆菌、空肠弯曲菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜杆菌等。病原体侵入肠道后，一般仅在肠腔内繁殖，粘附在肠上皮细胞刷状缘，不入侵肠粘膜。细菌在肠腔中释放 2 种肠毒素，一种为不耐热肠毒素，与小肠细胞膜上的受体结合后激活腺苷酸环化酶，使三磷酸腺苷（ ATP )转变为环磷酸腺苷（CAMP)，CAMP增多后即抑制小肠绒毛上皮细胞吸收 Na+,Cl-和水，并促进肠腺分泌 Cl-；另一种为耐热肠毒素，通过激活鸟苷酸环化酶，使三磷酸鸟苷（GTP )转变为环磷酸鸟苷（ cGMP )，cGMP增多后亦使肠上皮细胞减少对 Na+和水的吸收,促进Cl-分泌。两者均使小肠液总量增多，超过结肠的吸收限度而发生腹泻，排出大量无脓血的水样便，导致患儿脱水和电解质紊乱。
2)侵袭性肠炎：各种侵袭性细菌感染可引起渗出性腹泻，如志贺菌属、沙门菌属、侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌和金黄色葡萄球菌等均可直接侵袭小肠或结肠肠壁，使粘膜充血、水肿，炎症细胞浸润引起渗出和溃疡等病变。患儿排出大量白细胞和红细胞的菌痢样粪便；结肠由于炎症病变不能充分吸收来自小肠的液体，且某些致病菌还会产生肠毒素，故亦可发生水泻。
非感染性腹泻主要由饮食不当引起，当饮食过量或食物成分不当时，消化过程发生障碍，食物不能被充分消化和吸收而积滞于小肠上部，使肠腔内酸度降低，有利于肠道下部的细菌上移和繁殖，使食物发酵和腐败（即所谓内源性感染)，使消化功能更为紊乱。分解产生的短链有机酸使肠腔内渗透压增高（渗透性腹泻)，并协同腐败性毒性产物刺激肠壁使肠蠕动增加导致腹泻、脱水和电解质紊乱。
2．中医病因病机
中医认为小儿泄泻发生的原因，以感受外邪、内伤饮食、脾胃虚弱为多见。其病变主要在脾胃。因胃主受纳腐熟水谷，脾主运化水湿和水谷精微，若脾胃受病，则饮食入胃后，水谷不化，精微不布，清浊不分，合污而下，致成泄泻。故《幼幼集成·泄泻证治》说：“夫泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化而为气血以行荣卫。若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泄泻作矣”。
（1)感受外邪：小儿脏腑柔嫩，肌肤薄弱，冷暖不知自调，易为外邪侵袭而发病。外感风、寒、暑、热诸邪常与湿邪相合而致泻，盖因脾喜燥而恶湿，湿困脾阳，运化失职，湿盛则濡泻，故前人有“无湿不成泻”、“湿多成五泻”之说。由于时令气候不同，长夏多湿，故外感泄泻以夏秋季节多见，其中又以湿热泻最常见，风寒致泻则四季均有。
（2)伤于饮食：小儿脾常不足，饮食不知自节，若调护失宜，哺乳不当，饮食失节或不洁，过食生冷瓜果或难以消化之食物，皆能损伤脾胃，发生泄泻。如《素问·痹论》所说：“饮食自倍，肠胃乃伤”。小儿易为食伤，发生伤食泻，在其他各种泄泻证候中亦常兼见伤食证候。
（3)脾胃虚弱：小儿素体脾虚，或久病迁延不愈，脾胃虚弱，胃弱则腐熟无能，脾虚则运化失职，不能分清别浊，清浊相干并走大肠，而成脾虚泄泻。亦有暴泻实证，失治误治，迁延不愈，风寒、湿热外邪已解而脾胃损伤，转成脾虚泄泻者。
（4)脾肾阳虚：脾虚致泻者，一般先耗脾气，继伤脾阳，日久则脾损及肾，造成脾肾阳虚。阳气不足，脾失温煦，阴寒内盛，水谷不化，并走肠间，而致澄澈清冷，洞泄而下的脾肾阳虚泻。
由于小儿稚阳未充、稚阴未长，患泄泻后较成人更易于损阴伤阳发生变证。重症泄泻，因泻下过度，易于伤阴耗气，出现气阴两伤，甚至阴伤及阳，导致阴竭阳脱的危重变证。若久泻不止，脾气虚弱，肝旺而生内风，可成慢惊风；脾虚失运，生化乏源，气血不足无以荣养脏腑肌肤，久则可致疳证。
【临床表现】
1．腹泻的共同临床表现
（1)胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大便每日数次至数十次，多为黄色水样或蛋花样大便，含有少量粘液，少数患儿也可有小量血便。
（2)重型腹泻除较重的胃肠道症状外，常有较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状。
①脱水：由于吐泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度脱水，由于腹泻患儿丧失的水和电解质的比例不尽相同，可造成等渗、低渗、高渗性脱水，以前两者多见。患儿表现皮肤粘膜干燥，弹性下降，眼窝、囟门凹陷，尿少、泪少，甚则出现四肢发凉等末梢循环改变。
②代谢性酸中毒：发生的原因有：吐泻丢失大量碱性物质；进食量少，热卡不足，肠吸收不良，机体得不到正常能量供应导致脂肪分解增加，产生大量酮体；脱水时血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧致乳酸堆积；脱水使肾血流量亦不足，其排酸、保钠功能低下使酸性代谢产物滞留体内。患儿可出现精神不振，口唇樱红，呼吸深大等症状，但小婴儿症状很不典型。
③低钾血症：胃肠液中含钾较多，吐泻导致大量钾盐丢失；进食少，摄入钾不足等均可致体内缺钾。但脱水酸中毒时钾由细胞内转移到细胞外，血清钾大多正常,当脱水酸中毒被纠正，排尿后钾排出增加、大便继续失钾以及输入葡萄糖消耗钾等因素使血钾迅速下降，随即出现不同程度的缺钾症状。表现为精神不振、无力、腹胀、心律不齐等。
④低钙和低镁血症：腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，可使体内钙镁减少，活动性佝偻病和营养不良患儿更多见，脱水、酸中毒纠正后易出现低钙症状（手足搐搦和惊厥)；极少数久泻和营养不良患儿输液后出现震颤、抽搐，用钙治疗无效时应考虑低镁血症的可能。
2.几种常见类型肠炎的临床特点：
①轮状病毒肠炎：是秋、冬季最常见的病原，故又称秋季腹泻。呈散发或小流行，经粪口传播，也可以气溶胶形式经呼吸道感染而致病。潜伏期 1～3 天，多发生在 6～24 个月婴儿。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，病初即有呕吐，常先于腹泻；大便次数多，量多，水分多，黄色水样便或蛋花样便带少量粘液，无腥臭味，常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。大便镜检有少量白细胞。感染后 1～3 天即有大量病毒自大便中排出，最长可达 6 天。血清抗体一般在感染后3周上升。病毒较难分离，有条件可直接用电镜或免疫电镜检测病毒，或用 ELISA 法检测病毒抗原、抗体，或 PCR 及核酸探针技术检测病毒抗原。本病为自限性疾病，病程约 3～8 天，少数病程较长。
②产毒性细菌引起的肠炎：潜伏期 1～2 天，起病较急。轻症仅大便次数稍增，性状轻微改变；重症腹泻频繁，量多，呈水样或蛋花样，混有粘液，镜检无白细胞，伴呕吐，常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。本病为自限性疾病，病程 3～7 天，亦可较长。
③侵袭性细菌引起的肠炎：常见的侵袭性细菌有侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等。潜伏期长短不一。起病急，腹泻频繁，大便呈粘冻状，带脓血。常伴恶心、呕吐、高热、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状，如高热、意识改变，甚至出现休克。大便镜检有大量白细胞和数量不等红细胞。便细菌培养可找到相应的致病菌。
④出血性大肠杆菌肠炎：大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味；大便镜检有大量红细胞，常无白细胞，伴腹痛。个别病例可伴发溶血性尿毒综合征和血小板减少性紫癜。
⑤抗生素诱发的肠炎：长期应用广谱抗生素可使肠道菌群失调，肠道内耐药的金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、某些梭状芽胞杆菌和白色念珠菌大量繁殖而引起肠炎。多见于营养不良、免疫功能低下，或长期应用肾上腺皮质激素患儿，婴幼儿病情多较重。金黄色葡萄球菌肠炎的典型大便为暗绿色，量多带粘液，少数为血便。大便镜检有大量脓细胞和成簇的G+球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。真菌性肠炎多为白色念珠菌所致，大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块（菌落)。大便镜检有真菌孢子和菌丝。
【诊断和鉴别诊断】
根据发病季节、病史（包括喂养史和流行病学资料)、临床表现和大便性状易于作出临床诊断。必须判定有无脱水（程度和性质)、电解质紊乱和酸碱失衡；注意寻找病因，肠道内感染的病原学诊断比较困难，从临床诊断和治疗需要考虑，可先根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组：
（1)大便无或偶见少量白细胞者为侵袭性细菌以外的病因（如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当)引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别：
①生理性腹泻：多见于 6 个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多www.med126.com/kuaiji/外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。近年来发现此类腹泻可为乳糖不耐受的一种特殊类型，添加辅食后，大便即转为正常。
②导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病：如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、失氯性腹泻、原发性胆酸吸收不良、过敏性腹泻等，可根据各病特点进行鉴别。
（2)大便有较多白细胞者，常由各种侵袭性细菌感染所致，仅凭临床表现难以区分，必要时应进行大便细菌培养，细菌血清型和毒性检测，尚需与下列疾病鉴别：
①细菌性痢疾：常有流行病学接触史，便次多，量少，脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊。
②坏死性肠炎：中毒症状较严重，腹痛，腹胀，频繁呕吐，高热,大便模糊状呈暗红色，渐出现典型的赤豆汤样血便，常伴休克，腹部 X 线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。
【治疗】
1．治疗原则 西医治疗以预防和纠正脱水、调整饮食、合理用药及预防并发症为原则。急性腹泻注意维持水、电解质平衡及抗感染；迁延性和慢性腹泻应注意肠道菌群失调及饮食疗法问题。中医治疗以运脾化湿为基本治则，针对不同病因辨证施治，同时配合小儿推拿、针灸等外治法。
2．西医治疗
（1)饮食疗法：腹泻时应注意进行饮食调整，减轻胃肠道负担，但是由于肠粘膜的修复及蛋白丢失导致机体对蛋白质需求增加，故应控制饮食应适当，以保证机体生理的需要量，补充疾病消耗，利于疾病的恢复。母乳喂养的患儿可继续母乳喂养；混合喂养或人工喂养的患儿，用稀释牛奶或奶制品喂养，逐渐恢复正常饮食；儿童则采用半流质易消化饮食，然后恢复正常饮食。有严重呕吐者可暂时禁食4～6小时，但不禁水，待病情好转，再由少到多，由稀到稠逐渐恢复正常饮食；病毒性肠炎多有继发性双糖酶缺乏，可采用去乳糖饮食，如用去乳糖配方奶粉或去乳糖豆奶粉。有些患儿在应用无双糖饮食后腹泻仍不改善，需要考虑蛋白过敏引起的过敏性腹泻，改用其他种饮食。腹泻停止后，继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共两周。
（2)液体疗法：主要是纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的主要关键。治疗小儿腹泻常用的液体疗法有口服补液和静脉补液法。
①口服补液：口服补液盐（oral rehydration salt ORS)是世界卫生组织推荐的用于预防和纠正腹泻轻、中度脱水而无明显周围循环障碍的一种混合溶液。轻度脱水 50～80ml/kg,中度脱水 80～100ml/kg，少量频服，8～12小时将累积损失量补足。脱水纠正后维持补液，将ORS液加等量水稀释使用。新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿不宜采用口服补液。使用过程中如发现眼睑浮肿可改白开水口服。
②静脉补液：适用于中度以上脱水，病情重、呕吐腹泻剧烈或腹胀患儿。静脉补液首先要根据脱水的程度和性质三定，即定量（输液总量)、定性（定溶液种类)、定速（输液速度)；然后根据患儿具体病情适当调整方案。
第一天补液：
1)定量：包括补充累积损失,生理需要及继续损失的液体总量。根据脱水的程度确定，轻度脱水时约90～120ml／kg，中度脱水时约120～150ml／kg，重度脱水时约150～180ml／kg。对少数营养不良，肺、心、肾功能不全的患儿应根据具体病情再作详细计算。
2)定性：溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水的性质而定。等渗性脱水用 1/2 张含钠液，低渗性脱水用2/3张含钠液，高渗性脱水用1/3张含钠液。如临床判断脱水性质有困难，可先按等渗脱水处理。
3)定速：输液的速度主要取决于脱水的程度和继续损失的量和速度。原则上是先快后慢，有重度脱水或有休克表现需尽快补充血容量，可用等渗含钠液20ml/kg，在30～60分钟内快速输入。累积损失量（扣除扩容液量)应在8～12小时补完，约每小时8～10ml/kg；在脱水基本纠正后，补充继续损失量和生理需要量时速度宜减慢，于12～16小时内补完，约每小时5ml/kg；若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液。
4)纠正酸中毒：治疗重点应是纠正引起代谢性酸中毒的原发病及尽早恢复肾循环。轻度酸中毒能随脱水的改善而得到纠正，不需另给碱性药物。对重度酸中毒可根据临床症状结合血气测定结果用1.4%碳酸氢钠进行纠正。（详见第二章第七节)
5)钾的补充：低钾的纠正一般可按 10% 氯化钾 1～3ml／kg计算，浓度一般不超过 0.3%(新生儿常用 0.15%～0.2%) 。每日静脉滴入的总量不应少于8小时，切忌将钾盐静脉直接推注。因细胞内钾浓度恢复正常要有一个过程，一般静脉补钾要持续4～6天。患儿能口服或缺钾不严重时，可用口服方法，剂量同静脉注射。患儿若能恢复原来饮食的半量时，即可考虑停止钾的补充。一般情况下，补钾的原则是见尿补钾，因为无尿时补钾则钾潴留在体内，有引起高钾可能。
6)其他电解质的补充：在补液过程中，如出现手足搐搦(尤多见于营养不良、佝偻病患儿)，可由静脉缓慢推入 10% 葡萄糖酸钙 5～10ml(用等量葡萄糖溶液稀释) 。如用钙剂后搐搦不见缓解反而加重，考虑低镁的可能，或经血镁测定证实时，可给25% 硫酸镁，每次 0.1mg/kg，每日 2～3 次，深部肌肉注射，症状消失后停用。
第二天及以后的补液量根据继续损失和生理需要量补充。病情明显缓解者，可改为口服补液。若腹泻仍频繁或呕吐者，应继续采用静脉补液。生理需要量则按每日60～80ml/kg计算，用 1/3 张含钠液补充，能口服则减量；继续损失的补充原则为丢失多少补多少，一般给 1/2～1/3 张含钠液；同时仍需注意继续补钾和纠正酸中毒。
(3)药物治疗
①控制感染：病毒性及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜保护剂。但对重症患儿、新生儿、小婴儿和免疫功能低下的患儿应选用抗生素。根据大便培养和药敏试验结果进行调整。粘液、脓血便患者多为侵袭性细菌感染，针对病原选用第三代头孢菌类,氨基糖苷类或喹诺酮类抗生素。婴幼儿选用氨基甙类和其它有明显副作用的药物时应慎重。
②微生态疗法：长期腹泻者大多与肠道功能及肠道菌群失调有关，故切忌滥用抗菌素，可用微生态疗法。微生态制剂有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌的定植和侵袭，有利于控制腹泻。常用的有双岐杆菌、嗜乳酸杆菌、粪链球杆菌、需氧芽孢杆菌等菌制剂。如肠道菌群严重紊乱，应选用2种以上的菌制剂进行治疗。
③肠粘膜保护剂：与肠道粘液蛋白相互作用可增强其屏障功能，同时能吸附病原体和毒素，阻止病原微生物的攻击，维持肠细胞的吸收和分泌功能，如蒙脱石粉。
（4)迁延性和慢性腹泻病的治疗：主要是积极寻找病程迁延的原因，针对病因治疗；同时作好液体疗法、营养治疗和药物疗法。①液体疗法：预防和治疗脱水，纠正电解质紊乱，调节酸碱平衡。②营养治疗：此类患儿多有营养障碍，因此继续饮食是十分必要的。应继续母乳喂养；人工喂养者应调整饮食，6个月以下小儿，用牛奶加等量米汤或水稀释，或用酸奶，也可用奶-谷类混合物，每日喂6次，以保证足够的热量；6个月以上的可用已习惯的日常饮食，应由少到多，由稀到稠；少数严重病例不能耐受口服营养物质，可采用静脉营养。③药物疗法：抗生素应慎用，仅用于分离出有特异病原的患儿，并要依据药物敏感试验结果选用。注意补充微量元素与维生素，同时给予微生态疗法和肠粘膜保护剂。
3．中医治疗
（1)辨证论治
本病以八纲辨证为主，常证重在辨寒、热，虚、实；变证重在辨阴、阳。常证按起病缓急、病程长短分为暴泻、久泻，暴泻多属实，久泻多属虚或虚中夹实；变证起于泻下不止，可出现气阴两伤证，甚则导致阴竭阳脱证，属危重症。
中医治疗腹泻主要以运脾化湿为基本法则。实证以祛邪为主，根据不同的证型分别治以清肠化湿、祛风散寒、消食导滞。虚证以扶正为主，分别治以健脾益气，温补脾肾。泄泻变证，总属正气大伤，分别治以益气养阴、酸甘敛阴，护阴回阳、救逆固脱。在辨证论治的同时还可结合辨病治疗，如轮状病毒肠炎，据其发病季节和症状，可从风寒、湿热、寒湿等证型辨证治疗，而大肠杆菌肠炎，因其发生于夏季，有大便腥臭，发热等临床症状，则多从暑湿、湿热辨证，而非感染性腹泻则多从调理脾肾着手。本病除内服药外，还常使用推拿、外治、针灸等法治疗。
常证
①湿热泻
证候 大便水样，或如蛋花汤样，泻下急迫，量多次频，气味秽臭，或见少许粘液，腹痛时作，食欲不振，或伴呕恶，神疲乏力，或发热烦闹，口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。
治法 清肠解热，化湿止泻。
方药 葛根黄芩黄连汤加减。热重泻频加鸡苏散、辣蓼、马鞭草清热解毒；发热口渴加生石膏、芦根清热生津；湿重水泻加车前子、苍术燥湿利湿；泛恶苔腻加藿香、佩兰芳化湿浊；呕吐加竹茹、半夏降逆止呕；腹痛加白芍、木香理气止痛；纳差加焦山楂、焦神曲运脾消食；泻下有粘液、舌质红加重黄芩、黄连剂量。
②风寒泻
证候 大便清稀，夹有泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛，或伴恶寒发热，鼻流清涕，咳嗽，舌质淡，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。
治法 疏风散寒，化湿和中。
方药 藿香正气散加减。风寒束表、恶寒发热较重者加防风、羌活散风寒；大便质稀色淡，泡沫多，加防风炭祛风止泻；腹痛甚，里寒重，加干姜、砂仁、木香以温中散寒理气；腹胀苔腻，加大腹皮、厚朴顺气消胀；夹有食滞者，去甘草、大枣，加焦山楂、鸡内金消食导滞；小便短少加泽泻、车前子渗湿利尿；恶寒鼻塞声重加荆芥、防风加强解表散寒之力。
③伤食泻
证候 大便稀溏，夹有乳凝块或食物残渣，气味酸臭，或如败卵，脘腹胀满，便前腹痛，泻后痛减，腹痛拒按，嗳气酸馊，或有呕吐，不思乳食，夜卧不安，舌苔厚腻，或微黄，脉滑实，指纹滞。
治法 运脾和胃，消食化滞。
方药 保和丸加减。腹痛加木香、槟榔理气止痛；腹胀加厚朴、莱菔子消积除胀；呕吐加藿香、生姜和胃止呕；积滞化热加黄连清热燥湿。
④脾虚泻
证候 大便稀溏，色淡不臭，多于食后作泻，时轻时重，面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脉缓弱，指纹淡。
治法 健脾益气，助运止泻。
方药 参苓白术散加减。胃纳呆滞，舌苔腻，加藿香、苍术、陈皮、焦山楂以芳香化湿，消食助运；腹胀不舒加木香、乌药理气消胀；腹痛加白芍、木香理气止痛；腹冷舌淡，大便夹不消化物，加炮姜温中散寒，暖脾助运；久泻不止，内无积滞者，加煨益智仁、肉豆蔻、石榴皮固涩止泻。
⑤脾肾阳虚泻
证候 久泻不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，或见脱肛，形寒肢冷，面白而虚浮，精神萎靡，睡时露晴，舌淡苔白，脉细弱，指纹色淡。
治法 温补脾肾，固涩止泻。
方药 附子理中汤合四神丸加减。附子理中汤重在温补脾肾，四神丸重在固涩止泻。脱肛加炙黄芪、升麻升举中阳；久泻滑脱不禁加诃子、石榴皮、赤石脂收敛固涩止泻。
变证
①气阴两伤
证候 泻下过度，质稀如水，精神萎靡或心烦不安，目眶及囟门凹陷，皮肤干燥或枯瘪，啼哭无泪，口渴引饮，小便短少，甚至无尿，唇红而干，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。
治法 健脾益气，酸甘敛阴。
方药 人参乌梅汤加减。泻下不止加山楂炭、诃子、赤石脂涩肠止泻；口渴引饮加石斛、玉竹、天花粉、芦根养阴生津止渴；大便热臭加黄连、辣蓼清解湿热。
②阴竭阳脱
证候 泻下不止，次频量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或苍白，哭声微弱，啼哭无泪，尿少或无，四肢厥冷，舌淡无津，脉沉细欲绝。
治法 挽阴回阳，救逆固脱。
方药 生脉散合参附龙牡救逆汤加减。大便洞泻不止加干姜、白术温中扶脾。本证病情危重，应及时抢救治疗。
（2)中药成药
①葛根芩连微丸：用于湿热泻。口服。每次1～2g，每日3～4次。
②藿香正气水：用于风寒泻。口服，1岁以下每次1ml，1～6岁2～3ml，7～14岁5～10ml，每日2～3次。
③纯阳正气丸：用于中寒泄泻，腹冷呕吐。口服。每次2～3g，每日3～4次。
④附子理中丸：用于脾肾阳虚泻。口服。每次2～3g，每日3～4次。
（3)针灸疗法
①体针：取足三里、中脘、天枢、脾俞。配穴取内庭、气海、曲池。发热加曲池；呕吐加内关、上脘；腹胀加下脘；伤食加刺四缝；水样便多加刺三阴交。实证用泻法，虚证用补法，每日１～２次。
②灸法：取足三里、中脘、神阙。隔姜灸或艾条温和灸。每日１～２次。用于脾虚泻、脾肾阳虚泻。
（4)推拿疗法
①清补脾土，清大肠，清小肠，退六腑，揉小天心。用于湿热泻；
②揉外劳宫，推三关，摩腹，揉脐，揉龟尾。用于风寒泻；
③推板门，清大肠，补脾土，摩腹，逆运内八卦，点揉天突。用于伤食泻；
④推三关，补脾土，补大肠，摩腹，推上七节骨，捏脊，重按肺俞、脾俞、胃俞、大肠俞。用于脾虚泻。
【预防与调护】
1． 预防
（1)注意饮食卫生。食品应新鲜、清洁，不吃变质食品，不要暴饮暴食。饭前、便后要洗手，餐具要卫生。
（2)注意科学喂养。提倡母乳喂养，不宜在夏季及小儿有病时断奶，遵守添加辅食的原则。
（3)加强户外活动，注意气候变化，防止感受外邪，避免腹部受凉。
2. 调护
（1)适当控制饮食，减轻胃肠负担。对吐泻严重及伤食泻患儿暂时禁食，以后随着病情好转，逐渐增加饮食量。忌食油腻、生冷及不易消化的食物。
（2)保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。每次大便后，要用温水清洗臀部，并扑上爽身粉，预防上行性尿道感染和尿布皮炎。
（3)密切观察病情变化。包括呕吐及大便的次数、大便量和性质以及尿量等。
