授课题目

压疮的预防及护理

授课形式

讲授、讨论

授课时间

2006．10．10

授课学时

3

教学目的

与 要 求

一、  解释褥疮的概念

二、  阐述褥疮发生的原因、物理因素及易发部位

三、  识别褥疮的分期，说明各期的临床表现、各期特点

四、  阐述褥疮的护理

正确进行皮肤按摩能结合所提供的病例，制定一份褥疮的防治计划

基本内容

一、  褥疮的概念

二、  褥疮发生的原因

三、  造成褥疮的力学机制

四、褥疮的好发部位褥疮的预防及护理

重 点

难 点

压疮的预防、与护理。

压疮分期的鉴别

主要教学

媒 体

PPT、录象

主 要 外

语 词 汇

Pressure ulcer；Pressure  sores

有关本内容的新进展

《褥疮》的预防- 翻身垫

《褥疮》的治疗- 中、西药局部治疗

〈褥疮〉的研究- 压力、人群

主要参考资料或相关网站

基础护理学学习指导—李小寒编

南方医科大学精品课程网站

 四川大学网站

南方医科大学《褥疮》学习网站

系、教研室

审查意见

课后体会

  本堂课采用PPT展示了各种图片，帮助学生鉴别褥疮的分期，另外播放录象可强化知识点的记忆，但录象太陈旧，有些部分影响效果。褥疮重在预防，对于预防的措施采用讨论式教学，有助于学生对知识的掌握。效果好

教学内容

时间分配和

媒体选择

褥疮的预防与护理

放映Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期具有代表性的褥疮幻灯片

引导学生思考并提问：

刚才播放的内容是什么？（引出概念)

它是如何发生的？能否预防？

在护理工作中如何预防？

怎样鉴别褥疮的分期？

各期的处理原则及方法有哪些？

引出学习内容，刚刚提出的问题，将是今天我们所要学习的内容。作为护士必须掌握有关褥疮的知识，必须有预防褥疮发生的意识，必须掌握预防褥疮的知识技能，必须能够正确评估和处理褥疮。

经过本章节内容的学习后，要求达到以下的学习目标：

1. 解释褥疮的概念

2. 能准确阐述褥疮发生的原因、物理因素及易发部位

3. 识别褥疮的分期，说明各期的临床表现，各期特点

4. 阐述褥疮的护理

5. 正确进行皮肤按摩

6. 能结合所提供的病例制定一份褥疮的防治计划

一、  褥疮的定义

褥疮（bed sore, decubitus ulcer),也被称为压疮（pressure ulcer)。是局部组织长期受压，血液循环障碍，持续医学招聘网缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死。

二、  褥疮发生的原因

（一)   局部组织受压过久

1. 常见于瘫痪、昏迷、年老体弱、消瘦、危重病人、战时运送伤员等。长期卧床，不能自主更换体位的病人（活动减少)

2. 使用石膏绷布、夹板时，衬垫不当（活动受限)

（二)   皮肤常受潮湿、摩擦因素刺激

1. 潮湿的刺激

由各种病因引起的：

①  大便失禁

②  大量出汗

③  分泌物外溢（血及渗出物)

2. 摩擦力的损害

①  床单、衣服皱折不平

②  床上有碎屑

③  使用便器方法不当

④www.med126.com/sanji/  翻身方法不正确

⑤  半卧位姿势不正确

以上原因易造成皮肤浅层破损，破坏皮肤的完整性。

（三)   全身营养不良或水肿

（四)   其他因素

有的学者提出，温度的改变也可导致褥疮的发生。其机制是，温度升高1^。C，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度的升高通过影响局部代谢而起到有害作用，从而增加褥疮的易发性或延缓褥疮创面的愈合。

情绪异常改变时，病人有应激情绪、精神压抑、消沉、懒散、缺乏自我护理意念者，也易发生褥疮。

三、  造成褥疮的力学机制

造成褥疮发生的物理力主要有压力、摩擦力、剪切力。

1. 垂直性压力

2. 摩擦力

3. 剪切力

一般来说，褥疮的发生都是由以上2~3种力的共同作用而引起。

四、  褥疮的好发部位

褥疮的好发部位与以下两个因素有关：

1. 卧位

好发于受压部位。

2. 局部组织、骨骼的解剖结构

好发于缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。

根据以上两个因素得出一个结论：不同的卧位，褥疮的好发部位不同。

下面通过看图，说出平卧位、侧卧位、俯卧位是哪些部位好发褥疮？（重点强调平卧位、侧卧位)

仰卧位时，好发于枕外隆凸部、肩胛部、肘部、骶尾部、足跟

侧卧位时，好发于耳廓、肩峰部、肋骨、股骨粗隆、髋部、膝部（内髁和外髁)、踝部（内踝和外踝)

俯卧位时，好发于额部、下颌部、肩峰部、肋缘突出部、髂前上棘、膝前部、足趾、女性的乳房、男性的生殖器

由于多种危险因素的存在，褥疮为常见并发症之一，具有发病率高，病程发展快，难以治愈等特点。一旦发生褥疮，轻者给病人带来机体痛苦、心理压力、加重经济负担；重者可因感染导致脓毒败血症危机病人的生命。

既然褥疮对病人危害如此之大，那么

①  褥疮能否预防？

②  哪些人群易发生褥疮？

③  如何预防褥疮？

④  一旦发生褥疮如何确定分期？

⑤  各期如何处理？

请同学们带着问题看书、找答案，然后进行讨论，加深学生的记忆与理解。

褥疮是可以预防的，细致周到的护理可以避免和减少褥疮的发生。护士在预防和治疗褥疮方面扮演着重要角色。

一、  褥疮的预防

（一) 护理评估

第一步：找出易发生褥疮的高危人群，应从患者的活动能力、营养状况、循环状况以及排泄状况考虑：

易发生褥疮的高危人群：

1.  老人，自发性的身体活动较少

2.  肥胖者，体重造成骨突处较大的压力

3.  身体衰弱者，其骨突处的皮下组织很薄

4.  服用镇静剂的人，自发性的身体活动减少

5.  烦躁不安被约束而无法自行翻身的病人

6.  麻痹病人（例如：下肢麻痹、四肢麻痹和半身麻痹等)

7.  神经疾患（例如：多发性硬化症、巴金森氏病)或因脑血管意外、外伤而昏迷的病人。这类病人还包括重度心理障碍患者，如紧张症。

8.  水肿病人，特别是尾锥或臀部水肿

9.  营养不良，缺乏蛋白质和维生素患者

10.  发热病人，其体温上升增加了组织代谢的需求

11.  疼痛的病人，为避免疼痛而不感活动

12.   大小便失禁的病人

13.   使用支架或石膏的病人

护理人员也可通过评分的方式，对病人发生压疮的危险性进行评估，评分＜16分时，易发生压疮，分数越低，发生压疮的危险性越高（表8－1)。

表8－1压疮危险因素评估表

第二步：对高危人群者，要进一步进行皮肤情况的评估，重点关注褥疮的易发部位，检查皮肤有无破损、发红、水泡等。

（二) 护理诊断

1. 有皮肤完整性受损的危险：与……有关（长期卧床)

针对两种不同的护理诊断，制定护理计划。

（三) 护理计划

是为了治疗褥疮和防止褥疮的发生，计划因人而异，根据病人的不同情况制定护理目标：

1. 预防目标：

   诊断

2. 护理措施：

目标：保持病人皮肤完整无损

护士要做到七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班。

（1)避免局部组织长期受压

①  定时更换体位（翻身)，鼓励和协助长期卧床病人经常更换体位，使骨突部位交替承受身体重量，改善局部血液循环。

②   保护骨隆突处和支持身体空隙处

在身体的空隙处垫软枕、海面垫或一些特殊设计的垫褥（如交替充气式床垫、水褥、明胶床垫和羊皮垫等)，另外，床上支架用于撑起盖被，减轻被褥对足部的压迫。

“架格法”——用棉褥或软枕铺在床垫上留出空隙的方法，使易受压处悬于空隙中，有利于减轻对骨隆突处的压力。

③   使用石膏、夹板、牵引的患者

①  衬垫应平整、松软适度；要观察局部皮肤变化和肢端皮肤颜色

（2)避免潮湿、摩擦的刺激

②  保持皮肤清洁干净、出汗者及时擦干，更换衣裤和床单；渗出液多，及时更换敷料；大小便失禁及时用温水擦洗局部，更换床单、尿垫。

③  保持床单、被褥清洁、干燥、平整。定期扫床，更换床单、枕套，及时更换污湿的单被。

④  不使用脱瓷的便器，并注意正确的方法，避免皮肤直接接触便器。

⑤  翻身避免拖、拉、推。

⑥ 半卧位姿势防下滑，注意半卧位姿势的稳定，减少剪切力。

（3)改善机体营养状况

应供给病人营养丰富、易消化饮食（高蛋白90—120克、高维生素)的饮食，并补充矿物质，尤其是锌的供给。

（4)增进局部血液循环

①  定期为患者进行温水擦浴，促进血液循环。

②  按摩：包括全背部按摩和受压局部按摩

全背部按摩：（略)具体操作练习课讲解

受压局部按摩手法：

按摩使皮肤毛细血管扩张，血流加快，促进汗腺皮脂腺分泌，从而改善局部营养，提高皮肤及肌肉组织的韧性和弹性；红花有通经活血、消炎、止痛等功效；酒精有挥发性和消毒作用，并可使皮肤的蛋白质变硬，增加皮肤的抵抗力。

（5)增加患者的活动

（6)增加患者及其家属有关健康的知识

是否所有的褥疮都能预防呢？请同学们带着问题课下查资料。

 六、压疮的护理

一旦发现病人出现褥疮，应如何护理呢？

1. 护理诊断：皮肤完整性受损

护理目标：压疮病变得到控制，创面愈合

患者家属积极配合治疗和护理

2.  

3. 护理措施：

（1)   评估创面，判断分期

（2)   依此处的褥疮分期采取护理措施

褥疮根据局部病理改变不同，主要分为四期：

1.   瘀血红润期（也称Ⅰ褥疮)

该期因局部皮肤受压，损伤仅限于表皮，出现暂时性的血液循环障碍，临床表现：

受压部皮肤呈暗红色，并有红、肿、热、痛。解除该部压力30分钟后，皮肤颜色仍不能恢复正常可判断为Ⅰ度褥疮，此期的病理改变是可逆的。

2、炎性浸润期

临床表现：

皮肤转紫红色，红肿向外浸润、扩大、变硬，疼痛加剧，常有水泡形成，表皮松解、脱落，创面潮湿、红润、清洁。

3、浅度溃疡期

临床表现 ：

水泡扩大、破溃，创面有黄色渗出液、有脓液覆盖、浅层组织感染，溃疡形成。

4、坏死溃疡期

临床表现：

感染达肌肉、骨膜，创面大，溃烂，脓液多，坏死组织呈黑色，有臭味，甚至败血症

压疮的护理：  局部治疗

1、淤血红润期：

此期护理的关键是：去除危险因素，避免褥疮进展，主要措施：

（1) 增加翻身次数，避免局部过度受压

（2) 避免摩擦力和剪切力因素的刺激

（3) 保持干燥，局部可用红外线灯或烤灯照射，促进局部血液循环。也可酌情采用湿热敷。

2、炎性浸润期：

护理原则：防水泡破裂及感染

（1)未破的水泡，用滑石粉包扎，降低摩擦，防破裂

（2)大水泡，在无菌操作下用注射器抽掖、包扎

（4) 水泡破裂尚未感染，涂红汞或用鲜鸡蛋抹贴创面，无菌纱布包扎；创面周围皮肤用75%酒精消毒2次，1-2次/日

（5) 渗出多，可配合理疗，使局部干燥

3、浅度溃疡期：

原则：保持干燥、促进创面愈合

 4、坏死溃疡期：

控制感染，促进创面愈合

创面浅：用生理盐水、1：5000呋喃西林溶液清洗创面后，用抗菌素或鱼肝油纱布包扎1次/日

（1)创面，修剪坏死组织

（2)促进肉芽生长，生肌膏；水肿用高渗盐水或50%硫酸镁溶液湿敷

（3)局部理疗，红外线、紫外线等

（4)长期不愈的创面，用白糖换药

（6) 大面积褥疮采取植皮术

全身治疗：

  1、积极治疗原发病

  2、增加全身营养  增加蛋白质、维生素等

  3、全身抗感染治疗

  4、心理护理

   介绍褥疮预防、治疗新进展。

小结：

压疮的定义

压疮发生的原因

压疮的好发部位

压疮的预防

压疮的分期、治疗和护理

形成性练习

1．引起压疮最主要的原因是

   A. 压力

   B. 摩擦力

   C. 剪切力

   D. 潮湿

   E. 温度

2．林先生因脑中风右侧肢体瘫痪，为预防他发生压疮，最好的护理方法是

A. 每2小时为他翻身一次，定时按摩

B. 每天请家属看他皮肤是否有破损

C. 给他用气圈

D. 让其保持左侧卧位

E. 鼓励他做肢体功能锻炼

3 炎性浸润期褥疮出现大水疱，正确的处理是

  A. 涂厚层滑石粉包扎

  B. 剪去表皮无菌纱布包扎

  C. 抽出水泡内液体消毒包扎

  D. 揭去表面，贴新鲜蛋膜

  E. 用1：5000呋喃西林清洁创面

4．李老先生卧床多日，臀部红、肿硬化起小水泡及上皮剥落，有时有渗液，患者诉疼痛，你判断是压疮的

A. 瘀血红润期

B. 炎症浸润期

C. 浅度溃疡期

D. 局部皮肤感染

E. 坏死溃疡期

李某，男，65岁，工人，初中文化，因患脑梗塞右侧肢体偏瘫入院。入院时病人神志清醒，体质瘦弱，大小便失禁，请根据所给的资料针对病情做出护理诊断和制定对应的护理措施

5分

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提问

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结合临床，哪些病人易造成局部组织长期受压呢？

提出问题、看书、讨论

对褥疮的预防进行讨论

录象

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录象18分