第十八章 血友病

授课对象   临床医学专业

授课内容   第六篇 血液系统疾病  第十八章血友病

授课时数   1学时

一、目的要求

(一)  详细讲解血友病的遗传规律、临床表现、实验室检查及治疗

(二)  重点讲解血友病的诊断和鉴别诊断。

(三)  一般介绍血友病病因。

二、教学重点

血友病的诊断、鉴别诊断及替代治疗

三、教学难点

血友病的实验室检查

四、教学方法

(一)利用临床病例图像进行讲授

(二)利用动画及多媒体课件显示血友病实验室检查原理

(三)利用图表讲授疾病诊断的临床思维过程

五、教具

多媒体课件、激光笔一支

六、教学内容和步骤及时间分配(40分钟)

血友病的病因及遗传规律： 5

血友病的临床表现： 10

血友病的实验室检查：  10

血友病的诊断和鉴别诊断： 5

血友病的治疗和预防：  10

七、板书提纲

第十八章 血友病

血友病（hemophilia)是一组因遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病。包括血友病A、血友病B及遗传性FXI缺乏症。
以血友病A最为常见，约占先天性出血性疾病的85%。以阳性家族史、幼年发病、自发或轻度外伤后出血不止、血肿形成及关节出血为特征。

一、病因与遗传规律
（一)病因
   1、血友病A：又称遗传性抗血友病球蛋白缺乏或 FVIII：C缺乏症。因遗传或突变而发生缺陷时，人体不能合成足够量FVIII：C，导致内源性凝血途径障碍及出血倾向的发生。
2、血友病B：又称遗传性 FIX缺乏症。因遗传或突变而发生缺陷时，不能合成足够量的因子IX，造成内源性凝血途径障碍及出血倾向。
   3、 遗传性FXI缺乏症：遗传性FXI缺乏症又称Rosenthal综合征，也属于遗传性凝血活酶生成障碍所致的出血性疾病。
（二)遗传规律：
血友病A、B均属X连锁隐性遗传性疾病。遗传性FXI缺乏症为常染色体隐性遗传性疾病，双亲均可遗传，子女均能发病。

二、临床表现
（一)出血
出血轻重与血友病类型及相关因子缺乏程度有关。血友病A出血较重，血友病B则较轻。按血浆FVIII：C的活性可将血友病A分为轻、中、重三型：
1、 重型FVIII：C活性低于正常人之1%；
2、 中型FVIII：C活性相当于正常人之1%～5%；
3、轻型FVIII：C活性相当于正常人5%～25%。
  血友病出血多为自发性或轻度外伤后出血不止，且具备下列特征：
&执业护士网nbsp;1、生之具有，伴随终身；
 2、常表现为软组织或深部肌肉内血肿；
 3、负重关节如膝、踝关节等反复出血甚为突出，最终可致关节肿胀、僵硬、畸形，可伴骨质疏松、关节骨化及相应肌肉萎缩血友病关节。重症患者可发生呕血、咯血、甚至颅内出血。但皮肤紫癜极罕见。
（二)压迫
1、血肿压迫周围神经可致局部疼痛、麻木及肌肉萎缩；
2、压迫血管可致相应供血部位缺血性坏死或淤血、水肿；
3、口腔底部、咽后壁、喉部及颈部出血可致呼吸困难甚至窒息。
三、实验检查
（一)筛选试验：
   CT正常或延长；
   APTT延长、凝血酶原消耗（PCT)不良及简易凝血活酶生成试验（STGT)异常有助于血友病A的诊断及分型，（见表1)。

表1 血友病A各型筛选试验结果

（二)确诊试验 通过凝血活酶生成试验（TGT)及纠正试验可确定三种血友病的诊断和鉴别诊断，见表2。

表2 三种血友病的TGT试验结果

（三)特殊检查： 
   ① FVIII：C、FIX、FXI抗原及活性测定。
   ② vWF抗原（vWFAg)测定。
 ③基因诊断
四、诊断及鉴别诊断
（一)血友病A
  1. 临床表现 
  ① 男性患者，有或无家族史，有家族史者符合X连锁隐性遗传规律；
  ② 关节、肌肉、深部组织出血，可呈自发性，或发生于轻度损伤、小型手术后，易引起关节畸形及血友病囊肿。
  2. 实验检查 
  ① CT正常或延长；
  ② APTT多数延长，PCT、STGT多数异常；
  ③ TGT异常并能被钡吸附正常血浆纠正；
  ④ FVIII：C水平明显低下；
  ⑤ vWFAg正常，FVIII：C/vWFAg比值降低。
（二)血友病B
  1. 临床表现同血友病A。
  2. 实验室检查 
   ① APTT延长，PCT缩短；
   ② TGT延长，能被正常血清纠正；
   ③ FIX抗原及活性明显减低。
（三)遗传因子XI缺乏  本病国内少见

（四)携带者及胎儿产前诊断  FVIII：C、FIX定量检测、PCR技术及基因芯片等

 （五)鉴别诊断  主要应与血管性血友病鉴别

五、治疗与预防
（一)一般治疗
（二)替代治疗：即补充凝血因子，是防治血友病出血的最重要措施。主要制剂有：新鲜全血、新鲜血浆或新鲜冷冻血浆（所含成分同全血，凝血因子较全血高一倍)、 冷沉淀物（主要含FVIII、XIII、vWF及纤维蛋白原等，但FVIII浓度较血浆提高5～10倍)；凝血酶原复合物（含凝血FX、IX、VII、II)、FVIII浓缩剂，或克隆纯化FVIII。
（三)药物治疗
  1. DDAVP 
  2. 达那唑
  3. 糖皮质激素
  4. 抗纤溶药物 
5、家庭治疗 血友病患者及家属接受有关疾病的病理、生理、诊断及治疗知识的教育。
（四)外科治疗：关节出血者应在替代治疗同时，进行固定及理疗等处理。 对反复关节出血而致关节强直及畸形患者，可在补充足量FVIII：C或FIX的前提下，行关节成形或置换术。

（五)基因治疗：正在研究决定FVIII：C、FIX及FXI合成的正常基因，通过载体以直接或间接方式转导入患者体内，以纠正血友病的基因缺陷，生成足够的FVIII：C、FIX或FXI。
（六)预防：避免剧烈的或易致损伤的活动、运动及工作可减少出血的危险；  建立遗传咨询，严格婚前检查、加强产前诊断是减少血友病发生的重要方法。