第十二章 原发性支气管肺癌
授课对象：临床医学本科
授课内容：第二篇 呼吸系统疾病 第十二章 原发性支气管肺癌
授课学时：2学时
一、目的和要求：1、详细讲解肺癌的临床表现、常见的病理分型及辅助检查。
2、重点讲解肺癌诊断依据以及治疗原则。
3、一般介绍肺癌的病因、预防措施及预后。
二、教学重点：肺癌诊断依据以及治疗原则。
三、教学难点：肺癌诊断的主要手段。
四、教学方法：1、幻灯 2、板书
五、教具：电脑、投影仪、激光笔。
六、教学内容和步骤及时间分配 （80分钟)
概述 10分钟
临床特点 25分钟
诊断 25分钟
治疗10分钟
预后和预防 5分钟
小结 5 分钟
七、板书提纲
原发性支气管肺癌
一、 概述
肺癌定义：
1、 原发性肺癌：原发于肺部的恶性肿瘤，90％从支气管上皮化生而来，又叫支气管肺癌。
2、 转移性肺癌：原发于其它部位继发转移到肺部的恶性肿瘤。
二、 流行病学特点及病因：
1、 近十年，发病率、病死率持续上升，工业发达国家已占恶性肿瘤之首，
男性﹕女性＝3~5﹕1，40岁以上发病，多在60～79岁。
2、 与遗传、免疫、慢性感染、吸烟、职业、工业污染、电离辐射等有关。
三、病理分型
1、以病变发生的部位
中央型：病变发生在段支气管以上的。占3/4 左右，鳞癌和小细胞未分化癌多见。
周围型：病变发生在段支气管以下的。占1/4 左右，以腺癌多见。
2、以组织学类型
鳞状上皮细胞癌（鳞癌)：最常见,占肺癌40～50％，多为中央型，生长缓慢，淋巴转移为主，血行转移较晚，对放化疗较敏感。
小细胞未分化癌（小细胞癌)：占肺癌20%，多为中央型，生长快，恶性程度高，对放化疗最敏感，但预后最差。
腺癌：发生率次于鳞癌，女性多见，与吸烟关系不大。多属周围型，血行转移早，手术机会多。肺泡癌属腺癌类型，对放化疗不敏感，预后更差。
大细胞未分化癌（大细胞癌)：发生肺门附近，或肺边缘支气管，转移比小细胞未分化肺癌晚，手术机会比小细胞未分化癌多，对放化疗敏感性介于上两者之间。
四、转移方式
1、 直接扩散：
支气管壁、邻近肺叶、胸膜、胸壁、纵隔（心包、心脏、大血管、食管、神经)、膈肌。
2、 淋巴转移：
各型均可出现，以腺癌多见，常出现癌性淋巴管炎，转移淋巴结成串融合。向支气管旁、隆突下、肺门、纵隔、对侧肺门、锁骨上等淋巴结转移。
3、 血行转移：
小细胞肺癌多见，癌细胞侵入小静脉而发生远处转移，最常见转移部位：骨、肝、脑、肾上腺等。
五、临床表现
1、原发肿瘤引起的症状
咳嗽：早期症状，为干咳或咳白色粘痰，支气管狭窄时，持续性咳嗽，甚至呈高调金属音咳嗽。可有局限性哮鸣音，吸气时明显，咳嗽时不消失。
咯血：多为痰中带血，腐蚀血管时致大咯血。
喘鸣：肿瘤引起部分支气管狭窄，２％有局限性喘鸣音。
胸闷、气急：大支气管被癌块堵塞，或被肿大淋巴结压迫；大量胸水、心包积液、自发气胸均可引起。www.med126.com/pharm/
体重下降：感染、疼痛致食欲下降；肿瘤消耗、精神压力。
发热：癌性发热多≤38.5℃，抗生素无效。
2、肿瘤局部扩展引起的症状
胸痛：靠进胸膜，可有钝痛或隐痛，直接侵犯则有锐痛，呼吸、咳嗽时加重；肋骨、脊柱侵犯，有局限胸痛或压痛。
呼吸困难：压迫大气道，吸气性呼吸困难。
吞咽困难：食道受侵。
声音嘶哑：压迫喉返神经引起。
上腔静脉阻塞综合征：
何纳氏综合征
肺上沟瘤： 上叶尖部胸廓入口处肺癌
侵犯压迫臂丛神经、颈交感神经节、锁骨下动静脉，常伴第1~3肋骨受累。
出现何纳氏综合征、上腔静脉综合征、胸肩部疼痛。
3、由肿瘤远处转移引起的症状
肺癌转移至脑、中枢神经系统：头痛、呕吐、共济失调等神经系统症状。
转移至骨骼，有局部骨痛和压痛，甚至出现病理性骨折。
转移至肝时，可有厌食、肝区疼痛、肝大和腹水等，严重者可出现肝功能衰竭。
转移至淋巴结，浅部可出现相应部位淋巴结肿大，深部可出现压迫症状。
4、癌肿作用于其它系统引起的肺外表现
可先于其它症状出现
肥大性肺性骨关节病：也见于胸膜间皮瘤和肺转移瘤，杵状指（趾)和肥大性骨关节病，多见于鳞癌，前者发生快，后者以长骨压痛，关节肿痛为主。
分泌促性腺激素：男性乳房发育
分泌促肾上腺皮质激素样物：柯兴综合征
分泌抗利尿激素：肿瘤细胞分泌抗利尿激素，引起稀释性低钠血症，食欲不佳、恶心、呕吐、乏力、定向障碍等水中毒症状。
神经肌肉综合征：可出现小脑皮质变性、周围神经病变、重症肌无力等。病因不明。与肿瘤部位和有无转移无关。多见于小细胞未分化癌。
高钙血症：骨骼破坏；异生性甲状旁腺样激素引起，多见于鳞癌。
类癌综合征：５－羟色胺分泌过多引起，表现哮鸣样支气管痉挛、阵发心动过速、水样腹泄、皮肤潮红等，多见燕麦细胞癌和腺癌。
六、诊断
早诊断是提高肺癌生存率的关键
防癌普查：定期胸部X线检查、肿瘤标志物检测
（一)症状体征
40岁以上，男性，尤其有吸烟史或致癌职业接触史，出现呼吸系统症状。
上述临床表现所出现的症状体征。
（二)胸部影像学检查
Ｘ线检查：配合支气管和病灶的断层摄影是诊断肺癌的最基本方法。
常见征象：
中央型：早期X线可无征象，进一步可出现支气管壁不规则增厚、狭窄、中断及管腔内肿物等直接征象，肿块侵犯肺实质可出现肺门球型或类圆型阴影、边界毛糙，可呈分叶状或毛刺，常有肺不张或阻塞性肺炎表现;肺门、纵隔淋巴结转移可出现纵隔影增宽。
周围型：早期肺野周围局限性小片状阴影边缘不清，密度较淡，易误诊为炎症或结核；进一步发展，呈球型或类圆型肿块、密度高、边界清楚，常呈分叶状或毛刺、胸膜凹陷征。
肺泡癌：多呈浸润性病变，轮廓模糊，呈小片状，晚期可呈粟粒状或小结节状分布满肺野，需与粟粒性肺结核鉴别。
胸部CT和磁共振（MRI)
肺部检查CT较MRI分辨率更高，更能发现小病灶，纵隔及肺门淋巴结，螺旋CT还可进行三维重建，明确病灶与周期血管、气管的关系。
MRI对血管及神经系统分辨率优于CT
正电子发射断层扫描（PET)
肿瘤组织摄取葡萄糖高于正常组织，以18F脱氧葡萄糖作为示踪剂，进行PET显像，可发现高代谢的肿瘤，常用于检测原发灶及肿瘤转移情况，目前也有用于查体。目前我院使用PET-CT在显示肿瘤的同时，可同时准确CT定位。但也有假阳性或假阴性。
（三)痰细胞学检查
简单、有效的早期确诊的方法，阳性率达70~90％，多次送检可提高阳性率。注意鼻咽癌和食道癌有时也可阳性。
（四)纤维支气管镜检查
可直视病变、刷检、活检、灌洗等
（五)纵隔镜检查
直视气管前、隆凸下及两侧肺门支气管淋巴结情况，同时可取活检。
（六)穿刺活检
经胸壁穿刺活组织检查，主要用于周围型肺癌
锁骨上、颈淋巴结穿刺或切除
（七)胸水细胞学检查
抽胸水离心沉淀作涂片找癌细胞
（八)肿瘤标志物检查
TPA（组织多肽抗原)
TPS（组织特异性多肽抗原)
SCCA（鳞癌抗原)
Cyfra21-1(血清骨胶素)—CK19
NSE（神经特异性烯醇化酶)
CEA（癌胚抗原)
CA242、CA199、CA153、CA125
（九)剖胸探查
用于常规和器械检查未确立组织或细胞学诊断的病例。
七、鉴别诊断
周围型肺癌：结核球、肺脓肿、错构瘤、纤维瘤、软组织肉瘤、肺炎、结核性胸膜炎等鉴别
肺泡癌：粟粒性肺结核
八、TNM分期
（国际抗癌联盟，ＵＩＣＣ)
周边器官的关系；具体分T1、T2、T3、T4及Tis、Tx
N：淋巴结转移情况（部位；具体分N0、N1、N2、N3)
M：远处转移情况（有或无；M0、M1)
根据T、N、M的不同组合，将肿瘤分为ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB、Ⅳ 期。
九、治疗
传统手段：手术、放疗、化疗
中医中药
生物免疫治疗：细胞因子、过继性免疫
分子靶向治疗：表皮生长因子受体（EGFR)抑制剂：IRESSA、TARCEVA（OSI774)
十、随诊
随诊目的：
1.早期发现潜在的可治愈的病变，例如小的局部残留细胞复发，早期“第二原发”肺癌。
2.鉴别真正的转移和由于姑息治疗及巩固治疗引起的不同病变。
3.复习和报告临床结果
预防
戒烟是目前最可行的方法。
小结
80%的肺癌病人在确诊时已为晚期，失去了首手术根治的机会，因此，早期诊断早期治疗是提高肺癌生存率的关键。要加强肺癌的普查宣传，各单位要建立每年的查体制度，对肺癌及其它肿瘤进行普查。改变不良生活习惯，控制空气污染、加强有害职业的劳动保护，以控制肺癌的发病率。
复习思考题www.med126.com
1、 简述肺癌的组织学分类？与肺癌密切相关的致癌因素有哪些？
2、 如何做到肺癌的早期诊断？
3、 肺癌的常用的治疗方式？
