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内科学授课教案-第二篇 呼吸系统疾病:第十二章 原发性支气管肺癌
来源:南方医科大学精品课程网 更新:2013/9/13 字体:

第十二章  原发性支气管肺癌

授课对象:临床医学本科

授课内容:第二篇 呼吸系统疾病  第十二章  原发性支气管肺癌

授课学时:2学时 

一、目的和要求:1、详细讲解肺癌的临床表现、常见的病理分型及辅助检查。

2、重点讲解肺癌诊断依据以及治疗原则。

3、一般介绍肺癌的病因、预防措施及预后。

二、教学重点:肺癌诊断依据以及治疗原则。

三、教学难点:肺癌诊断的主要手段。

四、教学方法:1、幻灯   2、板书 

五、教具:电脑、投影仪、激光笔。

六、教学内容和步骤及时间分配 (80分钟)

概述    10分钟

临床特点   25分钟

诊断 25分钟

治疗10分钟

预后和预防  5分钟

小结  5 分钟

七、板书提纲

 

原发性支气管肺癌

一、  概述

肺癌定义:

1、  原发性肺癌:原发于肺部的恶性肿瘤,90%从支气管上皮化生而来,又叫支气管肺癌。

2、  转移性肺癌:原发于其它部位继发转移到肺部的恶性肿瘤。

二、  流行病学特点及病因:

1、  近十年,发病率、病死率持续上升,工业发达国家已占恶性肿瘤之首,

男性﹕女性=3~5﹕1,40岁以上发病,多在60~79岁。

2、  与遗传、免疫、慢性感染、吸烟、职业、工业污染、电离辐射等有关。     

三、病理分型

    1、以病变发生的部位

中央型:病变发生在段支气管以上的。占3/4 左右,鳞癌和小细胞未分化癌多见。

周围型:病变发生在段支气管以下的。占1/4 左右,以腺癌多见。

  2、以组织学类型

鳞状上皮细胞癌(鳞癌):最常见,占肺癌40~50%,多为中央型,生长缓慢,淋巴转移为主,血行转移较晚,对放化疗较敏感。

小细胞未分化癌(小细胞癌):占肺癌20%,多为中央型,生长快,恶性程度高,对放化疗最敏感,但预后最差。

腺癌:发生率次于鳞癌,女性多见,与吸烟关系不大。多属周围型,血行转移早,手术机会多。肺泡癌属腺癌类型,对放化疗不敏感,预后更差。

大细胞未分化癌(大细胞癌):发生肺门附近,或肺边缘支气管,转移比小细胞未分化肺癌晚,手术机会比小细胞未分化癌多,对放化疗敏感性介于上两者之间。

四、转移方式

1、  直接扩散:

支气管壁、邻近肺叶、胸膜、胸壁、纵隔(心包、心脏、大血管、食管、神经)、膈肌。

2、  淋巴转移

各型均可出现,以腺癌多见,常出现癌性淋巴管炎,转移淋巴结成串融合。向支气管旁、隆突下、肺门、纵隔、对侧肺门、锁骨上等淋巴结转移。

3、  血行转移:

小细胞肺癌多见,癌细胞侵入小静脉而发生远处转移,最常见转移部位:骨、肝、脑、肾上腺等。

五、临床表现

1、原发肿瘤引起的症状

咳嗽:早期症状,为干咳或咳白色粘痰,支气管狭窄时,持续性咳嗽,甚至呈高调金属音咳嗽。可有局限性哮鸣音,吸气时明显,咳嗽时不消失。

咯血:多为痰中带血,腐蚀血管时致大咯血。

喘鸣:肿瘤引起部分支气管狭窄,2%有局限性喘鸣音。

胸闷、气急:大支气管被癌块堵塞,或被肿大淋巴结压迫;大量胸水、心包积液、自发气胸均可引起。www.med126.com/pharm/

体重下降:感染、疼痛致食欲下降;肿瘤消耗、精神压力。

发热:癌性发热多≤38.5℃,抗生素无效。

2、肿瘤局部扩展引起的症状

胸痛:靠进胸膜,可有钝痛或隐痛,直接侵犯则有锐痛,呼吸、咳嗽时加重;肋骨、脊柱侵犯,有局限胸痛或压痛。

呼吸困难:压迫大气道,吸气性呼吸困难。

吞咽困难:食道受侵。

声音嘶哑:压迫喉返神经引起。

上腔静脉阻塞综合征:

何纳氏综合征

肺上沟瘤: 上叶尖部胸廓入口处肺癌 

  侵犯压迫臂丛神经、颈交感神经节、锁骨下动静脉,常伴第1~3肋骨受累。

  出现何纳氏综合征、上腔静脉综合征、胸肩部疼痛。

3、由肿瘤远处转移引起的症状

肺癌转移至脑、中枢神经系统:头痛呕吐、共济失调等神经系统症状。

转移至骨骼,有局部骨痛和压痛,甚至出现病理性骨折

转移至肝时,可有厌食、肝区疼痛、肝大和腹水等,严重者可出现肝功能衰竭。

转移至淋巴结,浅部可出现相应部位淋巴结肿大,深部可出现压迫症状。

 4、癌肿作用于其它系统引起的肺外表现

可先于其它症状出现

肥大性肺性骨关节病:也见于胸膜间皮瘤肺转移瘤,杵状指(趾)和肥大性骨关节病,多见于鳞癌,前者发生快,后者以长骨压痛,关节肿痛为主。

分泌促性腺激素:男性乳房发育

分泌促肾上腺皮质激素样物:柯兴综合征

分泌抗利尿激素:肿瘤细胞分泌抗利尿激素,引起稀释性低钠血症,食欲不佳、恶心、呕吐、乏力、定向障碍等水中毒症状。

神经肌肉综合征:可出现小脑皮质变性、周围神经病变、重症肌无力等。病因不明。与肿瘤部位和有无转移无关。多见于小细胞未分化癌。

高钙血症:骨骼破坏;异生性甲状旁腺样激素引起,多见于鳞癌。

类癌综合征:5-羟色胺分泌过多引起,表现哮鸣样支气管痉挛、阵发心动过速、水样腹泄、皮肤潮红等,多见燕麦细胞癌和腺癌。

六、诊断

早诊断是提高肺癌生存率的关键

防癌普查:定期胸部X线检查、肿瘤标志物检测

(一)症状体征

40岁以上,男性,尤其有吸烟史或致癌职业接触史,出现呼吸系统症状。

上述临床表现所出现的症状体征。

(二)胸部影像学检查

X线检查:配合支气管和病灶的断层摄影是诊断肺癌的最基本方法。

常见征象:

中央型:早期X线可无征象,进一步可出现支气管壁不规则增厚、狭窄、中断及管腔内肿物等直接征象,肿块侵犯肺实质可出现肺门球型或类圆型阴影、边界毛糙,可呈分叶状或毛刺,常有肺不张或阻塞性肺炎表现;肺门、纵隔淋巴结转移可出现纵隔影增宽。

周围型:早期肺野周围局限性小片状阴影边缘不清,密度较淡,易误诊为炎症或结核;进一步发展,呈球型或类圆型肿块、密度高、边界清楚,常呈分叶状或毛刺、胸膜凹陷征。

肺泡癌:多呈浸润性病变,轮廓模糊,呈小片状,晚期可呈粟粒状或小结节状分布满肺野,需与粟粒性肺结核鉴别。

胸部CT和磁共振(MRI)

肺部检查CT较MRI分辨率更高,更能发现小病灶,纵隔及肺门淋巴结,螺旋CT还可进行三维重建,明确病灶与周期血管、气管的关系。

MRI对血管及神经系统分辨率优于CT

正电子发射断层扫描(PET)

肿瘤组织摄取葡萄糖高于正常组织,以18F脱氧葡萄糖作为示踪剂,进行PET显像,可发现高代谢的肿瘤,常用于检测原发灶及肿瘤转移情况,目前也有用于查体。目前我院使用PET-CT在显示肿瘤的同时,可同时准确CT定位。但也有假阳性或假阴性。

(三)痰细胞学检查

简单、有效的早期确诊的方法,阳性率达70~90%,多次送检可提高阳性率。注意鼻咽癌和食道癌有时也可阳性。

(四)纤维支气管镜检查

可直视病变、刷检、活检、灌洗等

(五)纵隔镜检查

直视气管前、隆凸下及两侧肺门支气管淋巴结情况,同时可取活检。

(六)穿刺活检

经胸壁穿刺活组织检查,主要用于周围型肺癌

锁骨上、颈淋巴结穿刺或切除

(七)胸水细胞学检查 

抽胸水离心沉淀作涂片找癌细胞

(八)肿瘤标志物检查

TPA(组织多肽抗原)

TPS(组织特异性多肽抗原)

SCCA(鳞癌抗原)

Cyfra21-1(血清骨胶素)—CK19

NSE(神经特异性烯醇化酶)

CEA(癌胚抗原)

CA242、CA199、CA153、CA125

(九)剖胸探查

用于常规和器械检查未确立组织或细胞学诊断的病例。

七、鉴别诊断

周围型肺癌:结核球、肺脓肿、错构瘤、纤维瘤、软组织肉瘤、肺炎、结核性胸膜炎等鉴别

中央型肺癌:恶性淋巴瘤支气管腺瘤

肺泡癌:粟粒性肺结核

八、TNM分期

(国际抗癌联盟,UICC)

周边器官的关系;具体分T1、T2、T3、T4及Tis、Tx

N:淋巴结转移情况(部位;具体分N0、N1、N2、N3)

M:远处转移情况(有或无;M0、M1)

根据T、N、M的不同组合,将肿瘤分为ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB、Ⅳ 期。

九、治疗

传统手段:手术、放疗、化疗

中医中药

生物免疫治疗:细胞因子、过继性免疫

分子靶向治疗:表皮生长因子受体(EGFR)抑制剂:IRESSA、TARCEVA(OSI774)

十、随诊
随诊目的:
   1.早期发现潜在的可治愈的病变,例如小的局部残留细胞复发,早期“第二原发”肺癌。
   2.鉴别真正的转移和由于姑息治疗及巩固治疗引起的不同病变。
   3.复习和报告临床结果

预防

戒烟是目前最可行的方法。 

小结

80%的肺癌病人在确诊时已为晚期,失去了首手术根治的机会,因此,早期诊断早期治疗是提高肺癌生存率的关键。要加强肺癌的普查宣传,各单位要建立每年的查体制度,对肺癌及其它肿瘤进行普查。改变不良生活习惯,控制空气污染、加强有害职业的劳动保护,以控制肺癌的发病率。

复习思考题www.med126.com

1、 简述肺癌的组织学分类?与肺癌密切相关的致癌因素有哪些?

2、 如何做到肺癌的早期诊断?

3、 肺癌的常用的治疗方式?

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