第三章 糖尿病（Diabetes Mellitus)

一、实习要求

1.掌握糖尿病的临床表现特点，诊断标准和分型。
　　2.掌握糖尿病的治疗原则。
　　3.熟悉糖尿病患者的血糖、糖化血红蛋白、血浆胰岛素、血浆C肽水平的变化特点和临床意义。
　　4.了解糖尿病酮症酸中毒的治疗原则。
二、实习学时： 4学时

三、实习准备
　　2型糖尿病和1型糖尿病患者各一名及病历，酮症酸中毒患者病历一份，血糖、糖化血红蛋白化验单各一张，胰岛素注射笔和血糖仪各一套。
四、病史询问要点
　　起病急缓，有无三多一少表现（食欲、体重、饮水量、尿量和体重的变化)，有无乏力，有无慢www.med126.com/jianyan/性并发症的表现（手足麻木、刺痛、视力下降、泌汗异常、恶心、呕吐、腹泻或尿失禁，高血压、贫血和浮肿等)，是否妊娠，有无可能引起继发性糖尿病的诱因（手术切除胰腺、Cushing综合征、肢端肥大症等内分泌疾病史，肝脏疾病史，有无化学药物或放射性物质接触)，有无糖尿病家族史，既往诊断与治疗经过。是否检测过血糖或做过OGTT？等
五、体查要点
　　血压情况，营养状况，体重指数，腰臀围，有无贫血貌，神志状况，四肢有无变形、溃烂，皮肤有无化脓性感染或真菌感染，胫前皮肤有无色素沉着斑，视力有无下降，有无心律紊乱，有无下肢浮肿，有无腰痛，肝脾有无肿大等。
六、步骤、讨论
　　1.同学询问病史，体格检查，老师提供实验室结果(尿糖、血糖、OGTT结果、糖化血红蛋白、糖尿病自身抗体、血浆胰岛素和C肽，肌电图和神经传导速度，眼底检查结果，以及包括常规、生化、心电图、超声心动图和B超等)。
　　2.同学报告病历摘要，提出临床特点。
　　3.诊断、鉴别诊断
　  (1)是否为糖尿病？
　　根据1999年WHO的糖尿病诊断标准，判断是否符合糖尿病诊断所要求的“三句话”。以多饮、多尿为主要表现者要与尿崩症鉴别；以多食、易饥和消瘦为主要症状，要和甲状腺机能亢进症鉴别；若以尿糖阳性为线索者，要注意区分生理性糖尿和假性糖尿，以手足麻木、刺痛、视力模糊为主要症状，要和周围神经炎、白内障等疾病鉴别。
医学全.在线　　(2)是1型糖尿病还是2型糖尿病？
　　根据患者的发病年龄、起病快慢、临床表现、酮症倾向、血浆胰岛素和C肽水平、胰岛素释放试验和C肽释放试验结果、GAD、ICA检测结果，并结合家族史和对口服抗糖尿病药物的反应等等方面进行比较，即可以区分1型糖尿病和2型糖尿病。

(3)有无糖尿病慢性并发症? 如果存在并发症，是大血管并发症还是微血管并发症？如果是微血管并发症，是糖尿病肾病、糖尿病神经病变还是糖尿病视网膜病变？
　　(4)是否存在糖尿病急性代谢紊乱？是糖尿病酮症酸中毒还是飞酮症型高渗型昏迷。
　　4.治疗
　　(1)饮食控制（注意每天摄入热量的计算和各营养成分的分配)。
　　(2)运动治疗：定时、定量、餐后运动。
　　(3)药物治疗：

包括：①口服抗糖尿病药物治疗：口服抗糖尿病分为5类，主要用于轻中型2型糖尿病的治疗。其中磺脲类和餐时血糖调节剂属于降糖药，双胍类、糖苷酶抑制剂和胰岛素增敏剂属于抗高血糖药物。

②胰岛素治疗：胰岛素治疗的适应症包括1型糖尿病；妊娠和分娩；创伤、感染、手术；急性代谢紊乱；严重糖尿病慢性并发症；口服药物无效或失效的2型糖尿病患者等。胰岛素目前以注射制剂为主，剂型包括短效、中效、长效和胰岛素类似物
　  (4) 自我监测：定期检测血糖、糖化血红蛋白、24小时尿微量白蛋白和眼底，并根据检测结果及时酮症治疗方案。
　　(5)宣传教育：运用多种形式向糖尿病患者讲述糖尿病相关知识。
　　(6)并发症的治疗：糖尿病肾病的治疗原则；糖尿病视网膜病变的治疗原则；糖尿病神经病变的治疗原则　　
　　5.糖尿病酮症酸中毒的治疗原则：积极补液；小剂量胰岛素治疗；纠正电解质紊乱；抗感染；祛除原发病

6．小结
七、复习题
　　1.糖尿病的诊断标准和分型是什么？
　　2.糖尿病的治疗原则是什么？
　　3.1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别要点是什么？