第十篇 理化因素所致疾病

授课对象   临床医学专业

授课内容   第十篇  理化因素所致疾病  第一、二章  中毒

授课时数   3学时

一、目的要求

（一)详细讲解：毒物入侵人体及其在体内的代谢途径、作用机制及临床表现和诊断。

（二)重点讲解：急性中毒的处理原则及治疗方法。

（三)一般介绍：各类毒物中毒的临床表现及其诊治，并简介近年来对毒物发病机理研究的新进展及新出现的解毒方法。

二、教学重点

急性中毒的发病机理、临床表现、急救措施和治疗原则。

三、教学难点

毒物种类多，不同毒物作用机制也不同，临床差异大。

四、教学方法

（一)利用多媒体教学软件进行讲授。

（二)利用挂图或幻灯片显示毒物代谢图和洗胃机的使用。

（三)结合临床典型病例进行讨论。

五、教具

CAI软件及挂图、CAI设备各1套、激光笔1支。

六、教学内容和步骤及时间分配（120分钟)

引言概述  10分钟

毒物及中毒的概念、分  10分钟

急性中毒的病因、药代动力学和发病机理  20分钟

临床表现  25分钟

诊断与鉴别诊断  10分钟

治疗原则及措施  25分钟

急性有机磷中毒  15分钟

小结 5分钟

七、板书提纲

理化因素所致疾病

一、概述

（一)理化因素所致疾病定义：存在于人类生活环境或生产环境中有害的物理、化学因素对人体损害所致疾病。

（二)来自环境的对健康有危害的因素分类：

物理因素：高温、低温、高压、低气压、噪声、振动、辐射等。

化学因素：工业毒物（重金属、有机溶剂、刺激性气体、农药等)；家庭接触（清洁剂、杀虫剂、灭鼠剂、麻醉药、酒精)。

生物因素：细菌、病毒、毒素

心理因素：

（三)治疗原则：脱离有害环境和有害因素，维持病人生命，采取针对病因和发病机理的疗法，对症治疗。

二、中毒(Poisoning)

（一)中毒及毒物的定义

有害化学物经皮肤、粘膜、呼吸道、消化道进入体内，达到一定量后可与体液、组织发生生物化学或物理作用，引起机体功能性或器质性损害的现象。

毒物：凡是引起中毒的物质。

（二)分类

急性中毒：短时、大量接触、发病重、变化快。

慢性中毒：长时、反复、小量接触、起病慢、症状无特征性。

毒物分类：工业性毒物；药物；农药；有毒的动植物。

（三)病因和发病机制

1、原因  职业性中毒；生活性中毒

2、毒物的吸收、代谢和排泄

3、中毒的机制

（1)局部刺激、腐蚀作用：强酸、强碱。

（2)缺氧：一氧化碳、硫化氢、氰化物。

（3)麻醉作用：抑制大脑各层功能。

（4)抑制酶的活力：有机磷、重金属、氰化物。

（5)干扰细胞或细胞器的生理功能：四氯化碳、酚类。

（6)受体的竞争：阿托品阻断毒蕈碱受体。

4、影响毒性作用的因素：毒物的理化性质，毒物的剂量和接触时间，个体的易感性。

（四)临床表现

1、皮肤粘膜症状：表面灼伤、紫绀、黄疸。

2、眼症状：瞳孔扩大：阿托品、莨菪碱。

瞳孔缩小：有机磷农药、吗啡。

3、神经系统症状：昏迷、谵妄、肌纤维颤动、惊厥、瘫痪。

4、呼吸系统症状：呼吸气味，呼吸加快，呼吸减慢，肺水肿。

5、循环系统症状：

（1)心律失常

（2)心脏骤停：毒物直接作用、缺氧、低钾。

（3)休克：www.med126.com/zhuyuan/呕吐、渗出、血管扩张、心肌损害。

6、泌尿系统症状：肾衰：肾小管坏死、堵塞、肾缺血。

7、血液系统症状：溶血、出血、白细胞减少。

（五)诊断

诊断根据：毒物接触史，临床表现，实验室检查。

（六)治疗

1、原则：①立即终止接触毒物；②清除进入人体内已被吸收或还未被吸收的毒物；③特效解毒药；④对症治疗。

2、治疗措施

（1)终止接触、彻底清除。

（2)清除胃肠道尚未被吸收的毒物：催吐→洗胃→导泻

（3)促进已吸收毒物的排出：利尿、吸氧、透析（腹透、血透)，血浆置换、换血。

（4)使用特效解毒药

金属类中毒：螯合剂（EDTA、BAL、DMS)。

高铁血红蛋白血症：亚甲兰 1-2mg/Kg。

氰化物中毒：亚硝酸盐-硫代硫酸钠法。

有机磷中毒：阿托品、解磷定。

有机氟中毒：解氟磷（乙酰胺)。

中枢抑制药中毒：纳洛酮、氟马西尼。

（5)对症治疗：维持生命、保持呼吸道通畅，抗炎、止惊、止痛、脱水。

三、急性有机磷农药中毒（Acute organophosphorous insecticidespoisoning)

（一)概述：短期内大量有机磷农药入人体，抑制胆碱酯酶活，组织中的乙酰胆碱积聚，出现毒蕈碱样、烟碱样、和中枢神经系统症状为主要表现的全身性疾病。

（二)有机磷农药的分类：

1、剧毒类（LD₅₀<10mg/Kg)：甲拌磷（3911)内吸磷（1059)、对硫磷（1605、一扫光)、丙氟磷、毒鼠磷、苏化203（治螟磷)

2、高毒类（LD₅₀10-100mg/Kg)：甲基对硫磷、甲胺磷（克满磷)、氧乐果、敌敌畏、保棉丰、谷硫磷。

3、中毒类（LD₅₀100-1000mg/Kg )：乐果、乙硫磷、敌百虫。

4、低毒类（LD₅₀1000-5000mg/Kg )：马拉硫磷（4909)、氯硫磷、辛硫磷。

（三)有机磷农药中毒的特点：

1、大蒜味

2、碱分解，2%碳酸氢钠洗（敌百虫除外)。

3、肝内氧化，毒性增加。乐果→氧化乐果，对硫磷→对氧磷。

4、排泄快，24小时经肾排，体内无积蓄。

（四)有机磷农药的中毒机制：

乙酰胆碱酯酶 + 有机磷 → 磷酰化胆碱酯酶

不能水解乙酰胆碱，使其大量积聚，引起胆碱能神经先兴奋后抑制，

临床出现相应中毒症状。

（五)临床表现：

1、毒蕈碱样症状：副交感神经末梢兴奋，平滑肌收缩，腺体分泌增加。恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流泪、流涕、流涎、大小便失禁、心率慢、瞳孔小、咳嗽、气急、肺水肿。

2、烟碱样症状：横纹肌神经肌肉接头处。

肌束颤动，肌肉强直性痉挛，继而肌力减退，瘫痪，呼吸肌麻痹。

3、中枢神经系统症状：头痛、头晕、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷。

（六)中毒程度的划分：

1、轻度中毒：毒蕈碱样症状。

2、中度中毒：出现烟碱样症状，肌束震颤，瞳孔缩小更明显。

3、重度中毒：上述症状加重并有肺水肿，呼吸麻痹，出现中枢系统症状如昏迷，脑水肿。

（七)特殊的临床表现：

1、症状反跳：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后好转，但在数日～1周后突然再昏迷，甚至死亡。

2、迟发性脑病：个别患者在重度中毒症状消失后2-3周可出现四肢肌肉萎缩，下肢瘫痪等神经系统症状 。

3、中间型综合症：少数病例中急性中毒症状缓解后和迟发性脑病发生之前，约中毒后1～4天突然死亡。

（八)实验室检查：

全血胆碱酯酶活力测定：轻度70%-50%; 中度50%-30%; 重度〈30%。

尿中有机磷分解产物的测定。

（九)治疗：

1、迅速清除毒物：洗液2%碳酸氢钠，但敌百虫禁用。1：5000高锰酸钾，但对硫磷禁用。

2、大量补液利尿

3、特效解毒药的应用

胆碱酯酶复活剂（氯磷定、解磷定、双复磷、双解磷)。

抗胆碱药（阿托品、东莨菪碱)。

4、对症治疗

维持正常的生命体征，保持呼吸道通畅，抗休克，抗感染，止惊，止痛，脱水等等。