Case 1 肺炎

病例摘要

男性,23岁,工人,因高热、咳嗽5天急诊入院。

患者5天前洗澡受寒后出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛。门诊给口服先锋霉素Ⅵ止咳、退热剂3天后不见好转，体温仍波动于38.5℃至40℃，病后纳差，睡眠不好，大、小便正常，体重无变化。

既往体健，无药物过敏史。个人史家族史无特殊。

查体：T 39℃， P 100次/分, R20次/分, BP 120/80mmHg。

急性热病容，神志清楚，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（－)，气管居中。左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻湿性啰音，叩诊心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未及，病理反射未引出。

实验室检查：Hb 140g/L, WBC 12×10⁹/L， N 82%, L 18%, PLT 180×10⁹/L;尿常规（－)；粪便常规（－)。

分析步骤：

1.  诊断及诊断依据

本例初步印象是：左叶肺炎（肺炎球菌性)。

其诊断依据是：

（1) 病史中急性起病，着凉后寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。

（2) 左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻及湿性啰音。

（3) 血WBC增高，中性粒细胞比例增高。

2.鉴别诊断

（1)其它类型肺炎  ①干酪样肺炎：呈低热，痰中易找到结核杆菌；②葡萄球菌肺炎：痰呈脓性量多，培养葡萄球菌阳性；③革兰阴性杆菌肺炎：常为院www.med126.com/kuaiji/内获得性感染，痰细菌培养可证实诊断。

（2国家医学考试网)急性肺脓肿  早期不易鉴别诊断，但随病程进展会咳出大量浓臭痰。

（3)肺癌  多见于中年以上人群，病程长，感染中毒症状不重。

3.进一步检查 

根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：

（1)X线胸片，可见左肺炎症阴影。

（2)痰直接涂片或培养细菌学检查  可证实致病菌。

4.治疗原则

（1)抗菌药物治疗  首选青霉素，对青霉素过敏或耐药者可用氟喹诺酮类。

（2)对症支持治疗。