实习三  胸部及肺部检查

一、教学目的

（一)掌握胸肺部检查的基本方法。

（二)熟悉胸、肺检查的正常状况。

（三)认识胸肺常见异常体征的临床意义。

二、教学要求

（一)复习间接叩诊法，做到熟练掌握。

（二)熟悉胸部体表标志、划线及分区。

（三)会使用听诊器听诊肺部各种呼吸音。

（四)备好听诊器、标记笔及笔记本。

三、教学方法

（一)先看体格检查录相---胸部检查。

（二)先复习间接叩诊法。

(三)在技能训练中心示教室观看教师的胸肺检查示范手法。

（四)学员两人一组练习，教师纠正错误手法。

（五)按病历书写要求作胸肺部检查记录。

四、基本教学内容

（一)复习间接叩诊法。

（二)确认正常胸部标志、划线及分区

1、骨骼标志:寻找胸骨上切迹、胸骨角、腹上角、www.med126.com/yishi/剑突、肋骨和肋间隙(计数)、肩胛骨(找肩胛下角)、脊柱棘突(第七颈椎棘突)、肋脊角等。

2、垂直线标志:划出前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线。

3、自然陷窝和解剖区域:找出腋窝、锁骨上下窝、肩胛上下区、肩胛间区。

（三)胸部检查

取端坐位或平卧位，充分暴露前胸部。

1、胸廓及胸壁

观察胸部外形、对称性、肋间隙宽度有无异常、胸壁静脉有无曲张。用手掌前部，分别触压胸廓左、右上、中、下三部位有无皮下气肿，并

询问被检者有无胸壁压痛。双手按压胸廓两侧，检查胸廓的弹性。用拇指按压胸骨柄及胸骨体的中、下部，询问被检者有无压痛。

2、乳房

视诊两侧乳房对称性和乳房皮肤有无异常，男性者有无乳房增大。

女性则常规触诊乳房，先查健侧，后查患侧。检查者的手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，来回滑动触诊，一般以能触及肋骨而不引起疼痛为度。乳房触诊从外上象限开始，左乳房按顺时针方向，右乳房则以逆时针方向，由浅入深触诊4个象限，注意乳房有无红肿热痛和包块。最后触诊乳头，触诊乳晕和乳头，则用拇指和示指同时轻压乳头两侧对应部位，注意有无硬结和分泌物。

（四)肺及胸膜检查

体位：一般取平卧位，也可取坐位。

1、视诊：观察被检者的呼吸类型，呼吸运动的深度，对称否，有无呼吸动作异常情况，呼吸频率及节律。

2、触诊

⑴胸廓扩张度(胸廓呼吸动度)

前胸廓扩张度:两手掌及伸展的四指置于胸廓下面前侧部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指尖在前正中线两侧对称部位。然后嘱被检者作深呼吸，比较两手拇指移动度是否一致。

后胸廓扩张度:两手平置于被检者背部，相当第10肋骨水平，拇指与后正中线平行，并向中线方向轻推两侧皮肤。嘱被检者作深呼吸，比较两手移动度是否一致。

⑵语音震颤：将双手掌的尺侧缘(小鱼际)或全掌轻放于被检查者两侧胸壁的对称位置，嘱其以同等强度发“yi(衣)”长音，并双手作一次交换比较，以排除两手感觉的误差，检查自上至下，先前胸与侧胸，然后背部。注意，不要在无肺组织的区域作语音震颤，如心脏裸区等部位。比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。

⑶胸膜摩擦感：双手掌置于被检者胸廓下侧部，嘱其深吸气，触诊有无胸膜摩擦感。练习屏气试验。

3、叩诊

⑴肺部叩诊基本方法: 以胸骨角为标志，确定肋间隙。板指与肋骨平行， 由第一肋间至第四肋间，按由外向内、自上而下、两侧对比的原则叩诊,再对比叩诊两侧。注意叩诊音的改变及板指的震动感。

⑵叩诊音：鉴别清音、浊音、实音、鼓音(胃泡区)、过清音(正常人无此音)，并注意各种叩诊音时板指震动感的区别。

⑶肺界叩诊：肺上、下界的叩诊应采取由清音移至浊音的原则。

肺上界叩诊：检查者站在病人背后，自斜方肌前缘中点开始，此处清音，逐渐向外叩，声音由清变浊处作一标记，再由中点向内叩诊，至浊音处作另一标记。测量此两点的距离即为肺尖宽度，称为Kronig峡（康尼峡)或Kronig区，正常人平均5cm。

肺下界叩诊：右侧要求叩三条线，即锁骨中线、腋中线和肩胛线。左侧由于心浊音界的影响，可只叩二条线，腋中线和肩胛线。每条线从上往下叩，由清音变为浊音时即为肺下界。

⑷肺下界移动范围：在肩胛线上先叩出平静呼吸状态时的肺下界，板指不移动位置，让病人深吸气并屏住呼吸的同时，迅速www.med126.com/zhuyuan/沿该线继续向下叩，由清音变成浊音时，在此处作标记。再嘱病人作深呼气并屏住呼吸，再由下向上叩诊，当由浊音变为清音时又作一标记，上下两个标记间的距离即是肺下界的移动范围。在其它垂直线上叩肺下界移动范围的方法相同。

4、听诊

⑴听诊顺序：从肺尖开始，自上而下，以锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线和肩胛线为重点，由前胸到侧胸再到背部，左右对比地听诊肺的各个部分。深呼吸和咳嗽数声后立即听诊的效果会使呼吸音更清楚些。

⑵听诊内容：

①正常呼吸音：

肺泡呼吸音：在大部分肺野内均能听到，尤以乳房下部、肩胛下区和腋窝下部明显。

支气管呼吸音：在胸骨上窝、背部第6颈椎至第2胸椎附近可听到。

支气管肺泡呼吸音：以胸骨两侧第1、2肋间及肩胛间区第3、4胸椎水平和肺尖较明显。

气管呼吸音：在颈部气管处可听到。

②异常呼吸音:只在病态下出现，要注意其定义和临床意义。

③啰音：注意肺部有无干、湿啰音。

④语音共振：检查语音共振，听诊器体件放置位置至少应分别在锁骨中线、腋中线、肩胛线的上、中、下部位。嘱被检者以一般地声音强度重复发“yi(衣)”长音，两侧对比，有无增强或减弱。其中，耳语音的检查，嘱用耳语音发yi、yi、yi音，听诊方法同上。

⑤胸膜摩擦音：嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊。