第一节、社区的概念

关于社区（community)的概念，不同的学者与社会组织有着不同的内涵。早在19世纪80年代，德国学者汤尼斯（F · Tonnies)曾给社区定义为：社区是以家庭为基础的历史共同，是血缘共同体和地缘共同体的结合。20世纪30年代，我国著名社会学家费孝通给社区下的定义是：社区是若干社会群体（家庭、氏族)或社会组织（机关、团体)聚集在某一地域里形成一个生活上相互关联的大集体。联合国世界卫生组织（WHO)在前苏联阿拉木图召开的初级卫生保健国际会议上指出：社区是以某种经济的、文化的、种族的或某种社会的凝集力，使人们生活在一起的一种社会组织。

社区不等同于“行政区域”、两者有联系，也有区别。有联系的是，有的行政区与社区在地域上可能是重合的，如我国城市街道和农村的乡镇，因为它既是行政区;又由于它的主要社会生活是同类型的，所以，常把它们称为社区。但行政区是为了实施社会管理、依据政治、经济、历史文化等因素，人为地划定的，边界比较清楚。而社区则是人们在长期共同的社会生产和生活中自然形成的，其边界比较模糊。有时同一社区可划分为不同的行政区，而同一行政区也可包含不同的社区。社区的大小往往因时、因地、因需要的不同而有不同界定，社区可以大也可以小，“大”可到一个省（市)，甚至是一个国家或若干个国家；“小”可到一个居委会或村委会，甚至是一个自然村或一个单位。WHO认为一个有代表性的社区，人口数大约在10~30万人之间，面积在0.5~5万平方公里之间。而在我国一般将社区分为城市社区与农村社区，城市社区又可以分为两部分，一部分是功能社区，主要由企业、事业单位或机关、学校等构成；另一部分是生活社区，即由居民家庭构成，也包括机关或企业、事业单位的家属区和居民生活区，生活社区一般是指街道、居委会；农村社区一般是指乡镇、村。

社区是由一定数量的人群组成，这群人具有共同的地理环境，共同的文化，共同的信仰，共同的利益，共同的问题和共同的需求等，社区是社会的缩影，相当于一个“小社会”，社区人群间的强大认同感、归属感和凝聚力形成了社区人群的社区意识。社区意识是社区得以存在和发展的内在要素，它是人们在社区这个特定的地域性社会生活共同体中长期从事物质与精神活动的结晶，它渗入到社区生活的各个方面，不仅体现在人们的物质生活中，更深入地反映在人们的精神生活中。一个社区的风土人情、风俗习惯、管理方式，社区成员的心理特质、行为模式、价值观念等都体现着社区意识。以社区意识为基础，社区组织起来，形成开展各类活动的内在动力，采取集体行动，以求共同发展，从而满足所在社区的共同需要。

尽管不同社区的人口规模、地域大小不同，社区的构成一般都包括下列五个基本要素：①人群；②地域；③生活服务设施；④特有的文化背景、生活方式和认同意识；⑤一定的生活制度和管理机构。

第二节  以社区为基础的基层照顾

一、COPC的定义

以社区为基础的基层照顾（community-oriented primary care，COPC)是一种把以个人为单位、治疗为目的的基层医疗与以社区为单位、重视预防保健的社区医疗相结合的基层照顾工作模式。COPC要求在基层医疗中，重视社区、环境、行为等因素与健康问题的关系，把服务的范围由狭小的临床治疗，扩大到站在流行病学和社区的观点上来提供照顾。

COPC的概念最早由Sidney提出。20世纪50年代，Sidney在南非政府资金的支持下，通过对多种医疗相关从业人员进行有计划的训练，组织医疗团队，提供包含医疗、保健、预防医学等多层面的医疗服务，证实COPC的医疗模式可以有效促进社区居民的健康状态。他认为，社区的健康问题与社区的生物性、文化性、社会性特征密切相关，健康服务不应局限在病人和疾病上，而应注意与社区环境和行为的关系。70年代以后COPC的发展主要是在美国，多所著名大学医学院在政府基金的支持下，在亚历桑那州的印地安人保留区，肯塔基州、密西西比州、州的贫穷社区进行COPC的大型研究计划，都证实有显著成效。之后，作为基层医疗的成功经验被推广使用。

COPC是在传统的医疗实践中产生的，是基层医疗实践与流行病学、社区医学的有机结合，它体现了多学科间的相互交叉与融合，打破原来基层医疗仅为个人主动求医的病人提供诊疗服务的传统医疗模式，拓宽了基层医疗的范围，基层医生在执行COPC时，首先要搜集社区的健康信息，通过社区诊断发现社区的主要健康问题，分析社区内影响该问题的各种因素，设计可行的解决方案，动员基层医疗单位和社区的力量实施并评价。COPC对现代的基层医生提出了新的要求，要求一线的基层医生必须以生物—心理—社会医学模式为指导，必须掌握临床医学、流行病学、社区医学、卫生统计学、社会医学、卫生经济学和社会科学等多种相关学科的方法与技术，立足于社区，针对社区的健康问题，以预防为导向，同时关心就医者和未就医者，强调对社区全体居民的长效健康照顾责任制。

二、COPC的与基本要素

COPC的模式一般包括三个基本要素：基层医疗单位、特定的人群和确定及解决社区主要健康问题的过程。

全科医学是以全科医生为骨干，以门诊为基础，以病人为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以预防为导向的综合性健康照顾。全科医学整合生物医学、行为科学和社会科学的最新研究成果而产生的一门具有独特的价值观和方法论的综合性临床医学学科，体现多学科的交叉与融合。全科医生是社区居民的首诊医生，其处在基层医疗单位，是社区居民进入卫生服务系统的门户，为其所辖社区范围内的全体社区居民提供预防、医疗、保健、康复等综合、连续、协调性卫生服务，合理利用有限的卫生资源，有效地控制各种疾病在社区中的流行，维护和提高社区全体居民的健康。全科医生提供的服务模式完全满足COPC模式的基本要素，可见，倡导“以社区为基础的健康照顾”全科医学服务模式具有十分重要的意义。同时，贯彻COPC全科医学服务模式，有利于全科医生同时关心社区范围内的求医者、未求医的病人和健康的人，更有效的维护社区全体居民的健康；有利于全科医生在掌握社区背景的基础上观察健康问题，完整系统的理解个人及其家庭的健康和疾患，找到真正的病人是谁和病人健康问题本质，保证个性化全科医学服务的提供；有利于全科医学更好地贯彻以预防为先导的健康照顾，有效控制社区范围内各种疾病的发生、发展与流行；有利于全科医生合理利用卫生资源，最大限度地满足社区居民追求健康生活的要求，有效地维护和提高群体的健康水平，真正体现全科医学的价值观。

COPC的良好开展除要满足其基本要素外，还满足其它相应条件，如社区基层医疗必须发展出能独立自主、具有经济效益的组织架构；参与的医师要具有使命感以及勇于接受挑战的决心；包含医师及相关医护人员的多种专业团队合作精神；开发COPC适用且容易学习应用的工具，以方便如社区调查、公共卫生研究等工作的进行。

三、实施COPC的基本步骤

COPC的实施就是从个人疾病的诊疗活动扩大到社区医学服务的过程。COPC的实施要要遵循以需要为导向的原则，进行社区诊断，确定健康问题的重点，寻求解决问题的方法，并根据自己所拥有的资源制定适合于自己社区特点的健康项目，在执行项目过程中加强监测和评价。全科医生实施COPC的基本步骤为6个相互联系的阶段：确定基层服务单位及社区服务对象、社区诊断、确定需优先解决健康问题、制定社区健康的工作计划、社区健康工作计划的组织实施、评价。

(一)确定基层服务单位及社区服务对象

按照COPC的基本要素，在实施COPC过程中，首先要确定一个基层医疗保健单位，该医疗单位最好是全科医疗单位，在我国全科医学体系中，可以确定为社区卫生服务机构，基层服务机构是提供卫生服务的基本组织，是COPC的实施的前提与基础，也是COPC的主要承担方及依托方。其次要确定这个基层医疗保健单位服务的范围及覆盖的人群，社区服务的范围可以是某个街道、居委会、乡、镇、村委会等范围内的人群，既为某一特定的社区人群；COPC的社区服务对象应该是社区范围内的整个人群，特别是不常来看病的人群，而不是仅仅为常来就诊的患者。基层服务单位及社区服务对象的确定是全科医生提供COPC的必要条件。

(二)社区诊断

社区诊断是指用流行病学、社会医学和卫生统计学的方法评价社区内的健康状况，确定该社区的人群健康问题和主要危险因素、卫生服务状况和可以利用的卫生资源，确定优先解决的健康问题。例如，A社区有人口71218人，男性占51.9%，女性占48.1%，经调查发现：该社区居民前5位死因分别是脑血管疾病、心血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、意外伤亡。社区居民前5位疾病分别是高血压、糖尿病、慢性支气管炎、脑卒中、冠心病。社区35岁以上人群高血压患病率为20.5%，管理率35%；糖尿病患病率为12%，管理率为23%。经分析，影响社区居民整体健康水平的主要因素是居民对高血压、糖尿病知识的知晓率低，体育锻炼率不高，吸烟率高等。社区诊断实际上就是对社区范围内的居民进行健康需要与需求评估的过程，确保COPC工作以居民的客观需求为导向。（由于社区诊断的内容较多，其具体操作详见第三节)。

(三)确定需优先解决健康问题

通过社区诊断，可以发现一个社区在一定时期内面临着众多健康问题需要解决，卫生服务的供方由于卫生资源的限制，大多数的社区都不具备同时解决所有人群所有健康问题的人力、物力及财力，所以，必须根据一定的原则来明确某些优先解决的健康问题，针对需要优先解决的健康问题，集中有限的资源来全面综合地解决其中的一个或者几个健康问题，只有这样，才能最大限度的发挥有限资源的作用。确定需优先解决的健康问题时应遵循下列原则：

1、普遍性：某健康问题在社区中是否普遍存在，通常以某种问题发生频率来表示，即从发病率或患病率的高低来评价，如上述A社区，居民的高血压和糖尿病患病率分列前二位，已成为该社区普遍存在的健康问题。

2、重要性：根据健康问题造成危害的严重程度和意义来判断其重要性，决定是否需要在近期内解决；也可把政府强烈关注并出台了相关政策的健康问题列为优先解决的问题。如上述A社区，高血压与糖尿病对社区居民健康状况影响很大，居民对高血压和糖尿病知识的知晓率、管理率均较低，此状况带来的后果较为严重。

3、可行性：判断是否为优先解决的健康问题，还要考虑其可行性，一方面要求问题可以干预，即能够通过某些特定的措施或活动加以解决或改善，可以将影响优先解决的健康问题的主要因素列表，进一步考虑在这些主要因素中哪些可以通过干预得以改变或易改变；另一方面要求现有的人力、物力及财力等资源充足，且干预方法与目前的民族、文化、宏观政策等没有明显冲突。如上述A社区的高血压与糖尿病的问题，有成熟的干预方法，资源要求不是很高。

4、效益性：在相对固定的资源条件下，解决某健康问题可取得明显的社会效益与经济效益，如上述A社区的高血压与糖尿病的问题，干预成本不高，且易取得较好的效益，如平均期望寿命延长、病人生命质量提高、并发症减少、医药费用下降等。可见，A社区人群高血压与糖尿病干预应作为优先问题。

(四)制定社区健康的工作计划

社区健康工作计划是指依据现代卫生管理的理论与方法，以达到保护、促进和维护目标人群的健康为目的，针对社区内影响居民健康的主要卫生问题，规划与配置社区内的社会资源和卫生服务资源，明确工作的步骤、措施等过程。制定工作计划是为了使预定的工作目标得以实现，为了使工作更具有效率与成效，有助于提高项目的科学化管理水平，制定工作计划应包括确定目标与指标、确定干预的目标人群、确定实现目标的策略、确定项目实施的场所、确定影响因素、设计时间进度与资源配置。

1、确定目标与指标  目标是指所要进行的健康干预活动要达到的最终结果和效果。确定目标是工作计划的关键环节，它有助于认识到你想取得什么样的结果。制定目标时应注意：要有详细明确的结果，让人十分清楚你的工作方向及目标，易于理解接受；要确实可行和可达到，同时要有一定的难度，即实现这一目标的挑战性；要标明达到目标的年月或多长时间内可以达到，短期目标一般要求在一到两年内实现，如知识、态度和行为的改变，中期目标一般要求在五年内实现，如高血压规范管理率、孕产妇死亡率等，长期目标一般要求在10到20年内实现，如反映社区居民的总体健康状况的平均期望寿命、婴儿死亡率、总死亡率、疾病别死亡率等；要注意目标的可测量性，测量一个目标是否达到，一般选择合适可靠的指标来表达，指标是用数值定量地表达所预期目标达到的程度，指标的设立是为目标而服务的，常用的指标如健康教育覆盖率、健康知识知晓率、不良健康行为控制率、健康行为形成率、慢性病管理率、慢性病管理率、诊断正确率、儿童系统管理率、老年人管理率、社区人群平均年医疗费用下降率、年人均医疗费用、次均门诊费用、社区卫生服务机构年业务收入、首诊测血压率、计划免疫覆盖率、传染病发病率等等。

2、确定干预的目标人群  在确定了优先解决的健康问题后，应根据本次干预计划，确定应该干预的目标人群。如要在社区范围内进行高血压病人的管理，则工作的目标人群为社区范围内所有的高血压病患者。对目标人群的选择不仅仅是理论上的，有时还要考虑到各种可能的因素影响他们参与到社区健康工作的因素，如要找到容易接触的目标人群的机会和方式，争取得到目标人群的认同与支持，目标人群的心理接受能力等。目标人群是选择社区全体成员还是高危人群应视具体的项目干预活动而定。

3、确定实现目标的策略  策略是实现既定目标而采取的一系列措施的原则。为了使COPC工作的效果更加切实有效，社区健康照顾工作计划应采用健康教育和健康促进、社会政策和环境政策等三种策略。实施健康教育和健康促进策略的主要方法有信息传播（如大众传播媒介、小组专题讨论、宣传材料的发放、视听资料的播放、健康教育讲座等)、行为互动（如经验交流、行为展示、专题培训等)、以及技能培训（如开展技能培训班、举办专题知识竞赛、举办社区有奖竞赛、观摩学习等)等；社会政策策略包括相应的法规和政策规定；环境政策策略包括营造改变物质和社会环境，如对老年人的健康干预活动，可在社区兴建老年人的活动场所，购置相应的老年人用的活动器材和图书，丰富老年人的生活，提高生活质量。实践证明，综合性的社区策略是行之有效的，因为这三种策略之间是相互依赖和相互促进的，所以要加强这三者间的作用。如果要通过健康教育和健康促进手段来促使社区居民改善生活行为方式，但社会或环境政策不支持其行为的改变，社区健康照顾计划不会收到预期的效果。如要教育社区居民不要随地乱扔废弃物，但社区范围内没有设置垃圾箱，或没有制定相应的奖励或惩罚措施，工作效果就达不到理想状态。

4、项目实施的场所  只有在适当的场所，COPC才会发挥最大的效果。这些场所既是沟通目标人群的渠道，又是实施教育、政策、环境策略的场所，COPC实施的场所不一定仅限于社区卫生服务机构或全科诊所，还应包括社区内其他可以利用的场所，如学校、卫生保健机构、工作场所、居民生活区、公共场所等。要根据不同的项目活动、针对不同目标人群来选择适宜的实施场所。

5、确定影响因素  多数的社区健康问题都直接或间接与人的行为有关，进行社区居民的行为干预是COPC不可缺少的环节，为了干预某一健康问题，必须确定促使影响健康问题的危险因子的增加或减少的因素，即影响行为的因素，要根据倾向因素、促成因素和强化因素3类影响因素，应用列表的形式分析它们正向和负向的影响。然后确定哪些因素是最容易通过干预能改变和显效的，以及应采取哪些干预措施和活动，为开展社区健康项目的活动提供明确的方向。

6、设计时间进度与资源备置  有效的活动计划应指明每个具体活动的时间安排，应制定一张各项活动的时间表，将各活动时间表结合在一起组成总时间表，注意活动时间的协调，不要使之相互抵触。同时注明完成各项活动的主要承担者。如要开展一次社区卫生服务基线调查活动。

资源备置计划包括对人力、物力和经费的安排，其中最重要的是经费预算计划。一个项目活动是否可以按照原计划进行并达到预期的目标，在一定程度上取决于项目的费用计划是否合理可行，多数情况下，经费的数额是事先确定的，并为一固定数额，这时更需要强调经费的合理使用，如果经费不足，负责人要考虑整个项目过程，减少不必要的开支或适当减少某些次要的活动，或想办法筹集资金，保证整个项目的顺利进行。

(五)社区健康工作计划的组织实施

1、社区动员  社区动员（community mobilization)是指通过发动社区人民群众的广泛参与，让他们依靠自己的力量实现特定社区健康发展目标的群众性运动。群众的参与和支持，是任何一项事业成功的基础。因此，要解决社区的健康问题，首先要宣传动员那些在社区和家庭起关键作用的人，让他们了解社区预防服务项目的意义，然后通过自身的积极参与，来促进社区健康的发展。社区动员始于COPC的第一阶段，并贯穿在COPC整个过程中。是持续不断进行的行为。社区动员是一个在社会各阶层、各部门之间建立对话机制，建立伙伴式的合作共事关系的过程。其中动员必要的社会资源，有效的信息传递，争取跨部门的合作，建立多学科的联盟，是社区动员成败的关键。它包括确定需要参与的部门和社区成员、与社区建立关系、建立参与机制、明确各自的职责及任务、对需要解决的问题达成共识。

2、社区健康照顾的实施者  根据时间与地点、社区的要求、服务的性质、卫生人力构成等不同，社区健康照顾的实施者也不相同，一般情况下，社区健康照顾的实施者包括社区医师（包括全科医师、康复医师、心理医师、口腔医师、营养医师、中医师等)、社区护士、社会工作者、健康教育工作者等，不同的社区健康照顾的实施者在实施COPC的项目中所承担的工作和任务各有侧重，他们以基层卫生机构为“大本营”，在整个COPC实施过程中分工合理、协调配合，团结一致，为COPC的共同目标齐心协力，逐渐形成了实施COPC的有效团队。

全科医师是实施COPC团队的核心与骨干，一般来说，他们均是COPC项目负责人，负责社区健康问题的发现、健康计划的制定、执行和评估。他们具有较强的临床诊断能力、流行病学及社区健康诊断能力，是健康与疾病的咨询者，也是健康教育的专家和卫生服务的协调者。

 社区护士是COPC项目的主要实施者之一，是全科医生完成COPC工作的主要助手，病人护理、疾病的健康教育、助产、生活方式指导、慢性病的管理、家庭访视与家庭护理、部分健康咨询、健康调查、定期简便的健康检查、预防接种、孕产妇与儿童保健等工作，她们无所不能，家庭、诊所、健康中心、学校、社区中心等场所，她们无处不在。她们是COPC项目具体实施的主力军。

社会工作者和医师、护士一样可以在个体、家庭和社区三个不同的层次上发挥作用，是COPC团队的重要组成部分。他们的主要工作包括收集有关社区诊断的资料、实施健康教育、必要时做饮食指导和营养咨询、宣传社区与健康服务的功能、协调各相关部门的关系、健康检测、计划的评估等。在以社区为基础的基层健康照顾中，社会工作者承担了大量组织协调工作，离不开社会工作者的参与及贡献。

 3、监督与控制  COPC方案的实施过程重点是加强监控，提高干预的质量。在干预开始前建立监督的技术和评价方法，COPC实施后要及时追踪计划的实施情况，根据预先制定的COPC计划/方案，对COPC活动进展进行测量，如COPC计划的活动是否开展? 进展的方向是否正确? 是否针对目标人群？服务/活动完成的质量如何?目标人群是否满意？在实施COPC过程中遇到的困难及应对措施如何？等等。监督与控制贯穿于COPC整个活动的每一个阶段，其目的是发现问题，为决策者和参与者提供有价值的反馈信息，以改进和调整项目的实施，以保证COPC项目健康有序的开展。

(六)评价

1、评价的概念和目的   评价（evaluation)是指判断某些事情价值的过程。COPC最后一步是项目评价，评价是针对计划而言的，以计划的目标为标准，对整个项目的各项活动的发展和实施、适合程度、效率、效果、费用等进行分析比较，判断项目中设定的目标是否达到以及达到的程度，为决策者和参与者提供有价值的反馈信息，以改进和调整项目的实施。COPC项目的评价是整个项目的一个重要组成部分，它贯穿于项目的每一个阶段之中。其目的是通过监测和评价各阶段活动的进展情况，干预活动的效果，进行信息反馈，这对及时了解项目实施的进展，调整不符合实际的计划，以保证COPC项目健康有序的开展。评价工作不是简单的评比，需要卫生管理学、卫生经济学、社会学等多门学科的理论与方法的密切结合。评价工作既需要严格的科学设计，又要根据实际情况灵活运用，做到原则性与灵活性相结合。评价本身不是目的，而是通过评价进一步改进和调整项目的活动，用成功的信息鼓励参与者，使更多的人投入到干预活动中来。

第三节  社区诊断

一、社区诊断的概念

全科医疗的一个突出特点是在社区场所向居民提供“长期负责式的照顾”。这要求全科医生在实践中通过社区诊断，全面了解社区居民健康问题的本质，从而合理利用有限的卫生资源，有效地控制各种疾病在社区中的流行，有效地维护和提高社区全体居民的健康。

（一)社区诊断的定义

社区诊断(Community Diagnosis) 是由社区卫生工作者运用社会学、人类学和流行病学的研究方法，全面收集社区有关健康问题的资料和社区卫生资源及卫生服务的提供与利用情况，找出社区存在的主要健康问题及其影响因素，为制定社区干预计划提供依据的过程。社区诊断是制订社区卫生服务计划、组织社区保健的前提。全科医生进入一个社区开展全科医疗服务时，首先必须了解这个社区，获得组织社区卫生保健和为了个人及其家庭提供服务所需要的社区基础资料。只有通过社区诊断才能确定社区中的主要健康问题和资源的可用程度，确定社区健康问题的优先顺序和策略。

（二)社区诊断与临床诊断的异同

社区诊断是借用临床诊断这个名词，与临床诊断的思路基本相似，但是在观念、方法和内容上有明显的不同，其根本的区别在于临床诊断是在个体疾病发生之后，临床医生对病人的检查和实验室检查后得出的综合判断，其主要研究对象是病人个体，临床诊疗无法解决社会发展带来的群体健康问题。而社区诊断则是社区卫生工作者利用科学的方法收集社区内人群健康状况、社区内可利用的卫生资源、以及卫生资源的利用情况等资料来对社区健康状态进行描述，并确定社区内主要优先的卫生问题的过程。社区诊断是医学发展的一个标志，它以社区人群及其生产、生活环境为对象，以社区人群健康促进为目的，其在内容和方法上已完全超越生物医学的范畴，体现了社会—心理—生物医学模式的战略思想。

表5-2  社区诊断与个体临床诊断的比较

二、社区诊断的目的

就像医生治疗病人一样，全科医疗服务团队首先要有一个正确、完整的社区诊断，才可能合理地制定有效的COPC的实施计划，合理配置与科学利用社区的有限卫生资源，开展良好地社区卫生服务。一般来说，社区诊断的目的主要包括：

1、发现社区的主要健康问题，确定社区居民的需要和需求，从而掌握卫生服务的方向。

2、寻找造成主要健康问题的可能原因和影响因素，是提供有效的具有针对性的干预项目的基础。

3、了解和发掘社区资源，评价社区解决问题的能力，作为以后提供特定社区卫生服务项目的可行性分析依据。

4、根据社区主要健康问题，社区的卫生需要和需求状况，影响社区主要卫生问题的可能原因和影响因素，以及解决问题的能力，确定社区综合防治的优先健康问题与重点干预人群及因素。

5、为制订符合社区需要的卫生计划提供必要的参考资料。

6、为社区综合防治效果的评价提供基线数据。

7、动员和争取社区各方面的力量参与社区卫生服务项目等。

三、社区诊断的步骤

第一步，确定社区诊断的内容或信息。在明确了社区诊断的目的之后，社区卫生服务者依据影响健康的相关因素来进行多角度、系统的分析，找出影响该社区居民健康的关键问题，并选择不同的诊断内容。即对于不同的地区和层次的居民来说，社区诊断的内容是有差异的。

第二步，信息的收集。明确了社区诊断的内容后，像临床诊断一样，社区卫生服务者需要收集从个人、家庭到社区各个层面多角度的信息，作为制订社区卫生政策和措施的依据。

第三步，分析所获的信息。主要是对信息进行卫生统计分析、流行病学分析、归纳综合分析。

第四步，社区诊断报告。社区诊断报告必须包括社区优先卫生问题、社区重点干预对象、社区重点干预因素、社区综合防治策略与措施。

四、社区诊断的基本内容

社区诊断的主要目的是发现社区的主要健康问题及其影响因素，并分析出社区内可利用的资源，为制定社区卫生服务计划的提供依据。进行社区诊断所需资料主要包括：

（一)社区的概况

  社区所在地的地形、地貌、地理位置、气候，社区的安全饮用水普及率、环境污染(大气、水、土壤环境)、家庭居住环境与工作学习环境、职业环境状况等；社区整体的经济发展水平、产业构成、公共设施及交通状况，社区居民的年人均收入、年户均收入、国内生产总值以及医疗费用负担形式等内容。社区的概况资料可以从统计部门或政府相关部门获得。社区的概况通过各种途径在总体上影响居民健康。

（二)社区的人口学资料

   社区的人口学资料包括人口绝对数、人口构成和动态人口变化情况。人口绝对数包括社区居民的户数、总人口数、常驻人口总数、流动人口数等；人口构成主要包括年龄、性别、职业、文化程度、民族、婚姻状况、就业、抚养等方面；动态人口主要包括社区居民出生率、死亡率、生育率、迁入率、迁出率、人口增长率、人口自然增长率等。社区人口学资料可通过人口统计部门、统计局、公安部门、单位人事部门等渠道获得。全科医生一般可从社区的社会人口学角度对社区的健康状况有个初步的、整体性的了解。

（三)社区居民健康状况

社区居民健康状况主要从以下几个方面来反映，发病情况如发病率、患病率、年龄别性别发病率或患病率、疾病别发病率或患病率、疾病谱、影响疾病的因素等；死亡情况如总死亡率、年龄别性别死亡率、新生儿死亡率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、疾病别死亡率、死因构成和死因顺位等。疾病负担情况如平均期望寿命、不同病因的寿命损失年、残疾生存人年、残疾调整生存人年、生命质量、人均卫生服务费用等。社区居民卫生服务需要、需求与利用情况如两周患病率、慢性病患病率、平均休工或休学天数、就诊率、住院率、平均住院天数、预防接种率、妇女儿童系统管理率等。影响居民健康状况的因素如社区居民关于社区主要健康问题的知识、态度、行为现状，吸烟、酗酒、超重、不参加体育锻炼、不合理膳食结构、高血压、高血脂、生活与工作的紧张度、不良的防御机制、缺乏定期健康检查、性格特征等。

（四)社区的资源与潜力

   它是指社区解决问题、满足需求或需要的能力，包括：

1、社会经济资源  社会经济资源的多寡和分布直接影响着卫生保健服务的提供、利用和服务质量。社会经济资源如社会的结构、经济发展水平、公共设施、交通状况、医疗保健制度等。

2、机构资源  机构资源的利用和开发有利于社区卫生服务的供给，也有利于社区成员的积极参与，为全科医生提供连续性、协调性服务提供了基础。机构资源包括卫生机构和非卫生机构两方面。卫生机构指卫生行政机构、各级医疗机构（医院、卫生院、诊所)和防保机构（疾病预防控制中心)、妇幼保健所、健康教育所)，另外还有疗养院、红十字站、私立诊所等。非卫生机构主要指社会福利机构、慈善机构、文化机构、教育机构，以及社会团体，如工会、各种协会和宗教团体等。分析这些机构实施干预项目的意愿及其实施后的利益和损失，有无实践经验和组织能力、经费和可能的来源、时间、工作人时数、相关技能、组织的承诺、为项目活动提供的空间及其他附属设施，干预项目与本社区卫生规划的关系，政府卫生行政部门对干预项目的重视程度和资源投入状况，有利于在卫生服务计划中设置合理的激励和控制点。

3、人力资源  人力资源是指提供社区卫生服务的基本保证，卫生人力的数量、质量、工作效率对维持社区人群健康水平起决定性作用。人力资源包括医生（专科医生、全科医生、公共卫生医生、康复医生)、护士、技师、药剂师、健康教育师、营养师等卫生服务专业人员；也包括热心于社会卫生服务的其他人士，如志愿者、街道与居委会成员、教师、宗教团体成员等。

4、社区行动潜力  社区行动潜力是决定实施社区健康行动计划成功与否的力量所在，也是增强居民自我保健意识与健康促进的根本。社区健康行动潜力主要包括社区信念、社区意识、社区权力结构及作用、社区组织的活动、社区民众对卫生事业的关心程度、社区行动方式、社区人口素质与经济能力等。

（五)管理和政策诊断

管理诊断的核心内容是评估现有的组织和资源情况。政策诊断即评估现有政策对执行项目活动的支持或障碍。管理和政策诊断总体上是为了对未来社区干预的组织和管理能力、资源、时间安排、政策的受益面及实际覆盖面等方面有比较清楚的把握，有利于完善组织与政策。管理和政策主要包括：社会经济发展政策，现有社区发展政策，社区卫生政策等。

五、社区诊断资料的来源与收集方法

收集社区诊断资料，是为了明确社区中主要的危害人群的健康问题，并为以后制定社区服务计划提供科学依据。为确保社区诊断结果的正确性，资料收集必须是原始的、真实的、可靠的，且收集的资料必须具有代表性、地域性、灵敏性。全科医疗服务提供者可以从不同渠道收集不同的资料，社区诊断资料的来源一般通过以下渠道来获得：

（一)现成的资料

包括统计报表、经常性工作记录和既往做过的调查研究，可以从卫生行政部门、卫生服务机构、民政部门、公安部门、科研院校等机构收集。利用现有统计资料的优点是方便、易得，但在针对性、完整性、准确性等方面不能完全满足社区诊断的需要，只适用于社区的初步诊断。统计报表如法定传染病报表、职业病报表、医院工作报表、疾病监测资料、生命统计资料等；经常性工作记录如卫生机构的门诊诊疗日志、病历、医学检查记录、个人及健康档案、健康查体资料等，公安部门的人口、出生、死亡资料和交通事故等伤害登记资料；卫生行政部门疾病现患率资料、卫生统计信息、卫生年鉴、有关政策、组织、机构的有关文件等均可作为社区诊断资料。既往做过的调查研究如科研院校的疾病现患及危险因素的调查和研究结果、统计部门的人口普查资料、既往的社区筛检结果等。

（二)非现成的资料

非现成的资料也称一时性资料，是指在现有资料无法满足社区诊断需要时，全科医疗提供者需要进行一次社区筛检、专题调查来充实信息。社区筛查是指用简便、易行的工具和方法，早期发现临床前期的疾病或危险因子，以达到早期治疗、或去除、改变危险因子的目的。筛查的结果可帮助了解社区的一些健康现象，但花费较大，而且非所有的疾病或危险因子都可适用于筛查，筛检出的疾病也不一定能得到较好的追踪和治疗，而筛检出的假阳性和假阴性其危害更大。专题调查优点是可以对特定的问题及其影响因素进行深入细致的研究，缺点是要耗费大量的人力、物力和财力，容易因设计失误而导致偏倚。专题调查的方法视定量资料和定性资料的不同采用的方法也不相同：

1、定量资料的获得方法  定量资料一般通过调查问卷获得，根据收集资料时具体方法的不同，可分为问卷访谈法和自填法两类。问卷访谈法是由调查者根据事先设计的调查问卷对调查对象逐一进行询问来收集资料，访谈法又可以分为面对面访谈和电话访谈。访谈法的优点是调查员可以解释问卷中易误解或不理解的内容，使调查结果的针对性更强，问卷的回收率也很高，缺点是非常耗费时间和人力、物力。自填问卷法是调查者将问卷当面发给或邮寄给调查对象，调查对象按要求填写完后交给或寄回给调查者；其优点是比较节省时间和费用，缺点是被调查者遇到问题时无法得到准确的回答，调查的质量得不到较好的保定，问卷的回收率低。根据研究者想了解总体或样本信息，调查方法还可以分为普查和抽样调查，普查也称全面调查，是将组成总体的所有观察单位全部加以中国卫生人才网调查。其优点是可以得到总体参数，没有抽样误差，缺点为工作量大，耗资多。抽样调查是从全部调查对象中抽取一部分观察单位进行调查，并根据样本的结果对总体做出估计和推断的一种调查方法。其优点是节省时间、人力和财力，缺点是存在抽样误差，具体抽样的设计、计算较繁。

2、定性资料的获得方法  定性资料的收集方法主要包括观察法、深入访谈法和专题小组讨论。①观察法：是观察者根据研究课题，有目的地用眼睛、耳朵等感觉器官，直接或间接地对研究对象进行观察来收集有关资料的方法。依据观察者是否参与观察对象的活动可以分为参与性观察和非参与性观察。其优点能够获得比较真实、生动、及时的资料，收集到一些无法言表的材料，但其受时间、观察对象及其自身的限制，不适应于大面积调查。观察者只能观察外表现象和某些物质结构，不能直接观察到事物的本质和人们的思想意识。观察研究常常难获得“有说服力”的统计量，以致观察研究的结果不能外推。②访谈法：是根据访谈提纲，通过与研究对象的交谈了解其对某些问题的想法、感觉和行为。访谈对象主要包括社区行政领导中的关键人物、主管领导、医务人员、专家与学者，即主要是掌握本社区卫生事业的开展重要资源的人。其优点为操作非常简单和方便可行、信息量大、灵活性高、使用范围广、控制性强；主要缺点是成本较高、时间长、结果难以进行定量研究、隐蔽性差、受访谈对象周围环境影响大。③专题小组讨论：是通过召集一小组（通常为6-12人)同类人员，对某一研究专题进行无结构的讨论，得出深入结论的一种定性研究方法。专题小组讨论对象可以是本社区卫生人员、本社区的居民代表、本社区的行政管理工作人员等。该方法经济、易行，能在相对短的时间内直接听取目标人群的意见，反馈及时，从而获取对一些有关问题的深入了解。但是易受被访者心理因素及环境影响，比较费时。参加者不具有代表性，且保密性差，在发言时容易受其他人的影响，所说的话不一定代表每个参加者自己的意见。

六、社区诊断资料的整理分析

对收集到的社区诊断资料，在开始分析之前应先完成收集资料的质量评价工作。也就是说，先评价收集到数据的可靠性，并通过数据的整理，逻辑检错，垃圾数据处理等手段，把原始的、分散的无序资料条理化、系统化，变为可供分析的数据库。

1、定量资料  发病和死亡资料通常按年龄、性别、种族、年代及其他有关死亡的变量分组后进行分析，并与相类似社区、省市和全国的资料进行比较。分析整理行为危险因素资料时，要特别注意在本社区中存在的较其他省市或全国普遍高的不良生活行为，或导致较高死亡、伤残和疾病原因的有关行为。

2、定性资料  对定性资料按内容进行分类，在每一类中再根据问题被提出的频率来简单确定问题的严重程度，并分出层次。

七、社区诊断报告

社区诊断报告一般包括如下内容：社区的基本情况；调查的目的、内容、资料来源、方法及调查人群；调查的结果和分析；诊断出现有的主要健康问题及其危险因素；社区可利用的资源；解决这些主要健康问题的策略和方法。因为社区诊断报告是进一步制订和实施社区卫生服务计划的基础，全科医疗是具有人格性、协调性、社区参与性的服务。所以，在撰写社区诊断报告时要注意：采取形象生动地方式，尽可能地让更多地人了解情况；健康问题影响的人群及其分布情况，严重程度，干预措施，以及需要相关部门提供的帮助和支持等问题要具体清楚。另外，针对不同的对象，报告内容要有所区别。例如，写给卫生服务人员和卫生管理人员，报告要求专业性较强，调查与分析方法要写详细；写给居民、居委会和其他的政府部门的报告要求简化药品数据调查分析情况的介绍，而强调诊断结果的内容。