第一节   管理学基本知识

一、管理的定义及职能

（一)管理的定义

管理（management)从字面上看，有“管辖”、“处理”、“管人”、“理事”等意，即对一定范围内的人员及事物进行安排与处理。但是这种字面的解释是不可能严格地表达出管理本身所具有的完整含义的。较为确切、完整的定义应该是：管理是指一定组织中的管理者，通过实施计划、组织、领导、控制和创新等职能来协调他人的活动，使别人同自己一起实现既定目标的活动过程。

管理包含以下的基本内涵：

（1)管理的载体是组织：管理必须是两人以上的集体活动，管理不能脱离组织而存在，组织中必定存在管理。

（2)管理的本质是分配、协调活动或过程：协调，包括基础（结构)要素之间、个人目标与组织目标之间、各部门及各项工作之间、各管理职能之间的协调以及管理职能自身的协调，并取决于每个人是否清楚了解自己应该如何工作。

（3)管理的对象是包括人力资源在内的一切可以调用的资源，通常包括人力、物力、财力、顾客、信息等资源：其中，人力资源是最重要的。任何资源的分配、协调最终都是以人为中心的，故管理要以人为本，以人为中心。资源管理处于不断变动与整合的动态过程中，要合理、有效地保证人流、物流、资金流和信息流的通畅进行，由此构成管理的主要内容。

（4)管理的职能是信息获取、决策、计划、组织（含人员配备)、领导、控制和创新。

（5)管理的目的是为了“更有效”地实现组织的既定目标，即追求最佳效率和效果。而该目标仅凭单个人的力量是无法实现的。

（二)管理的职能

新的管理理论和管理实践认为：计划、组织、领导控制和创新这五种职能是一切管理活动中最基本的职能。

1．计划

这是管理的首要职能，它是对未来事件作出预测，以制定出行动方案。计划工作是为事物未来的发展规定方向和进程，重点要解决好两个基本问题：一是目标的确定问题。如果目标选择不对，计划再周密具体也枉费心机，这是计划的关键；二是进程的时序，即先做什么，后做什么，可以同时做什么，均不能错位，这是计划的准则。

在管理科学中，研究的是计划的动态过程，也就是说，要研究计划是如何产生的这一过程，从而探索制定计划的一系列科学程序和方法，为管理提供科学的计划决策。管理的计划职能就是要选择组织的整体目标和各部门的目标，决定实现这种目标的行动方案，从而为管理活动提供基本依据。因此，计划职能是管理的首要职能，是从现在通向未来的桥梁。

科学地制订计划固然重要，但若将其束之高阁就失去意义了。因此必须坚持该项工作的严肃性，定期检查实施情况，年底进行盘点验收，核对计划目标和任务是否按时按标准完成了。实施计划时一般采取目标管理的方法，应将计划目标逐级逐项分解，最后将任务和职责落实到具体部门、具体人。

2．组织

组织是指完成计划所需的组织结构、规章制度、人财物的配备等。它有两个基本要求：一是按目标要求设置机构、明确岗位、配备人员、规定权限、赋予职责，并建立一个统一的组织系统；二是按实现目标的计划和进程，合理地组织人力、物力和财力，并保证它们在数量和质量上相互匹配，以取得最佳的经济和社会效益。组织的维系还需要靠组织文化来凝聚组织力量。

3．领导

计划与组织工作做好了，也不一定能保证组织目标的实现，因为组织目标的实现要依靠组织全体成员的努力。配备在组织机构各种岗位上的人员，由于在个人目标、需求、偏好、性格、素质、价值观、工作职责和掌握信息量等方面存在很大差异，在相互合作中必然会产生各种矛盾和冲突。因此，就需要有权威的领导者进行协调、引导，指导人们的行为，通过沟通增强人们的相互理解，统一人们的思想和行动，采取激励办法使每个成员自觉地为实现组织目标共同努力。

4．控制

控制是防止组织活动偏离计划目标，促使其按照计划规定的要求展开工作的过程。控制职能是按照既定的目标、计划和标准，对组织活动各方面的实际情况进行检查和考察，发现差距，分析原因，采取措施，予以纠正，使工作能按原计划进行。或根据客观情况的变化，对计划作适当的调整，使其更符合于实际。控制必须具备三个基本条件：一是有明确的执行标准，如工作指标、数量、定额、质量标准、规章制度、政策等；二是及时获得发生偏差的信息，如工作检查、评价、报表、简报、原始记录、口头汇报等；三是纠正偏差的有效措施。缺少任何一个条件，管理活动便会失去控制。

5．创新

由于科学技术迅猛发展，社会经济活动空前活跃，市场信息瞬息万变，社会关系也日益复杂，每位管理者每天都会遇到新情况、新问题。如果因循守旧、墨守成规，就无法应付新形势的挑战，也就无法完成肩负的任务。

应强调指出，管理是在动态环境中实施的动态活动过程，仅有维持是不够的，还必须不断调整管理系统活动的内容和目标，以适应环境变化的要求，这就是经常被人们忽视的管理的创新职能。创新职能与上述各项管理职能不同，它本身并没有特殊的表现形式，总是在与其他管理职能的结合中表现自身的存在与价值。从某种意义讲，完全一样的管理是没有的，总要因地因时制宜地展开；不结合自己的实际情况，完全照抄照搬别人的经验或自己以往的成功经验常是行不通的，移植别人的管理方法也需要有所创新。

二、社区卫生服务管理的含义

从管理角度来讲，社区卫生服务管理是综合运用管理学理论、方法和技术，对开展社区卫生服务的人、财、物、时间、信息等资源进行科学的管理。其目的是通过计划、组织、领导和控制等职能的活动，合理使用卫生资源，提供适宜的技术服务，努力实现优质服务，并且要在有限的卫生资源条件下创造出最大的效益，最大限度地提高社区居民的健康水平。

三、社区卫生服务管理的对象

社区卫生服务管理的对象主要包括社区卫生服务的人力、财力、物力、时间和信息等卫生资源。

（一)人力 

人是管理的第一要素。因为系统的一切活动都要靠人来完成。其数量与质量的保证，是管理工作的根本保障。社区卫生服务的人力是指从事社区卫生服务活动的工作者，包括卫生管理人员和医、护、技、药等卫生技术人员。人力管理，又称之为人力资源管理，主要包括人力的开发、配置、招募、使用、培养、考核与评价等。

（二)财力 

财力指社区卫生服务组织在一定时期内实际掌握和支配的物质资料的价值表现。管理要求对资金的利用率达到最优。社区卫生服务机构虽然不以盈利为目的，但也参与社会经济活动，也有固定资金和流动资金的运动，因此也要对“财”进行管理。其目的是提高资金的利用效果和效率。社区卫生财力管理，包括研究社区卫生服务活动的经济规律；制定有利于社区卫生服务发展的经济政策；建立有效的筹资、集资渠道；合理分配和使用卫生经费；形成较为完善的社区卫生服务经费补偿机制；进行社区卫生服务成本核算，强化经营管理，取得良好效果。

（三)物力 

指房屋、医疗卫生设施、设备、材料、仪器、药品、能源和自然资料等，是社区卫生服务发展的物质基础。物资管理就是对社区卫生服务过程中所需各种物资材料，进行计划采购、保管、供应、分配和使用全过程的科学管理。是开展社区卫生服务工作的重要的物资保证和环境条件。社区卫生服务机构的设施装备应与其服务功能相匹配，以满足其提供公共卫生和基本医疗等综合性服务的需要。

（四)信息 

信息（information)是一种重要资源，是指按一定的规则组织在一起的数据的集合，这些数据是经过加工处理，并按一定的规律组织在一起的。信息贯穿着整个社区卫生服务的管理过程，是社区卫生服务现代化管理的基础。由于信息的不断反馈，使整个运动周而复始，连续不断地前进。社区卫生服务信息管理包括信息需求分析、收集、加工、存储、检索、传递、利用、反馈等。应注意开发信息资源，建立管理信息系统等。通过制定完善的信息管理制度，采用现代化信息技术，保证信息周转过程的高效运转，使社区卫生服务信息系统成为紧密联系、高度协调、相互配合的有机整体活动。使信息成为管理的耳目，预测与决策的基础，高效管理的工具。信息管理要强调定量化、高效率和科学性。

四、社区卫生服务的基本管理方法

社区卫生服务管理方法，就是为使被管理系统的功效不断得到提高所采取的手段、措施和途径等。经常采用的管理方法有：

（一)行政的方法

利用一套严格的组织机构，通过行政命令直接对管理对象发生影响，这种行政命令对执行者具有强制力。管理的主动与被动方是上下级关系，下级服从上级是行政领导方法的基本原则。

（二)法律的方法

法律是由国家制定统一的、相对稳定的行为规范，人人必须遵守。在社会主义制度下，法律反映的是全体人民的意志，因此，“在法律面前人人平等”是利用法律进行管理的基本原则。社区卫生服务所涉及的相关政策、法律、法规，就是管理的重要依据。

（三)经济的方法

即利用经济杠杆进行管理。被管理者的行为与他的经济利益密切相关。通常利用经济立法和劳动报酬制度把这种关系固定下来。付出劳动的质和量与获得的报酬是否相一致，是否合理，直接决定着这种管理方法的效率。它的实质就是把经济利益转化为对管理单位、对个人的激励，充分发挥物质利益的动力作用。

（四)宣传教育的方法

是通过语言、文学、形象等启发被管理者的觉悟，使其自觉地根据总的管理目标来调节自己的行为。这种方法的效率直接决定于宣传教育内容的真理性、领导者的权威和艺术、被管理者的思想状况。它的目的在于提高医护人员的政治思想觉悟，即确立科学的世界观和正确的人生观，树立高尚的职业道德品质；调动人们工作的积极性。

（五)咨询顾问的方法

这是管理者根据工作的需要向咨询顾问机构或咨询顾问人员提出问题，请求解答。沟通信息的程度视解答方案对管理者是否有利而定。社区卫生服务问题往往涉及到社区的政治、经济、文化、环境等多种因素，任何高明的决策者的知识和才能总是有限的，需要社区卫生服务管理者善于组织、集中多学科专家，形成“智囊团”，在面对纷繁复杂问题的决策时，能提供多种决策备选方案，从而促进了决策的科学化。

在管理实践中，上述五种基本管理方法需要互相补充、有机配合、综合运用，只有充分发挥协同作用，才能取得满意的效果。

第二节   社区卫生服务的组织管理

一、基本概念

（一)社区卫生服务组织的含义 

社区卫生服务组织是为了有效地完成社区卫生服务任务，实现提高社区居民健康水平的目标，按照卫生事业发展的要求、规模、设置程序和一定的责任、权力及其职能分工而形成的系统集合。社区卫生服务组织是由社区卫生技术人员和卫生管理人员所组成，是一个系统化的结构。社区卫生服务组织具有以下含义：

（1)社区卫生服务组织本身是一个实体：既是有形的组织体系，又是无形的作为组织内部关系网络或力量协作系统的组织结构，而无形的组织结构和有形的组织体系之间是一种手段和目的的关系。

（2)社区卫生服务组织有确定的目标：任何组织都是为了实现特定的目标而存在的，都有一个明确的目的，社区卫生服务组织的总目标就是发展社区卫生服务事业，保障社区居民健康水平。为了实现这一总目标，建立社区卫生服务组织是所采用的一种手段和工具。

（3)社区卫生服务组织有不同层次的分工与合作：社区卫生服务组织管理体系，必然有一个由许多要素、部门、成员，按照一定的联络形式排列组合而成的框架体系，它决定了正式的组织关系，包括管理层级数和控制跨度；决定了如何由个体组成部门，再由部门形成组织。近而形成了不同层次的分工与合作。

（4)社区卫生服务组织是一个整体系统：社区卫生服务组织是一个系统，是整体，在组织内部，其纵向各层次之间的联系和横向各分工部门的联系形成一个封闭的回路，在组织外部，不同卫生组织之间构成外在联系，表现为组织系统的开放性。

（二)社区卫生服务组织管理的基本含义

社区卫生服务组织管理是指社区卫生服务组织按照管理的原理、遵循管理医学.全在线www.med126.com的原则设计社区卫生服务组织的管理体制和运行机制，合理运用组织职能和管理功能，在社区卫生服务组织体系框架内开展的各项管理活动。

社区卫生服务组织管理是社区卫生服务管理体系中的一个系统，并具有以下含义：

（1)是一个开放系统，受着社区内外多方面因素的影响和制约，如社区的经济条件、居民的需求层次、医学科学技术的发展水平和医疗保障制度等。因此，社区卫生服务组织管理不可能有一个固定模式。如在不同地区、不同需求层次和不同条件与环境下形成理想的社区卫生服务组织管理模式，就需要不断地加以探索、调整和变革，也就是不断地与外部环境发生联系，从而不断地改革和发展。

（2)是一个社会技术系统，既包括结构和技术方面，也包括社会和管理方面。社区卫生服务的适宜技术是构成社会技术系统的重要组成部分。

（3)是一个综合系统，是实现科学管理的工具。社区卫生服务组织的主要作用是通过权力和责任的协调与分配，调动各层次的积极性，统一社区全体成员的思想意志，实现社区卫生服务组织的共同目标。

二、社区卫生服务组织管理的特征

社区卫生服务组织管理具有下列明显的特征：

1．必须具有目标  任何组织都是为实现某些特定目标而存在的，无论这种目标是明确的还是隐含的，目标是组织存在的前提和基础。社区卫生服务组织管理的目标是为社区居民提供基本医疗卫生保健，满足他们基本的医疗卫生服务需求，提高他们的健康水平。但组织并不是从事任何一项工作所必需的，如果一项工作或某个目标利用个人的力量就可以完成，就没有必要通过建立一个组织来实现。只有当个人的力量难以完成此项工作或实现此项目标时，建立相应的组织才是可取的。由于任何组织都是为了某一目的而存在的，没有共同的目标就形不成组织，也就无所谓组织管理了。所以，社区卫生服务管理者要经常向社区卫生服务组织成员灌输共同理想、共同愿景和共同目标这一信念，从而维系社区卫生服务组织的生存与发展。

2．必须进行分工与合作  没有分工与合作的群体也就不是组织，分工与合作是组织管理重要功能。社区卫生服务工作的最大特点就是分工合作，就是团队精神。分工与合作关系是组织目标所决定的。社区卫生和全科医疗需要提供预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等六位一体的服务，这种一体化的服务，不是一个人就能完成的，需要进行机构医学全.在线www.med126.com、部门、专业和人员的分工与合作。只有把分工与合作结合起来，才能提高效率，为社区居民提供综合、连续、系统、全面的卫生服务。

3．组织要有不同层次的权力与责任制度  分工以后，为了使社区卫生服务人员能履行其相应的职责，就要赋予他们完成该项工作所必需的权力；同时，为了保证各部门之间、各专业之间、各项工作之间的协调，就要对各项工作的责任和权力进行协调。只有这样，才能保证各项工作的顺利进行，最终保证组织目标的实现。

三、社区卫生服务组织的功能

（一)社区卫生服务组织是实现社区卫生工作总目标的平台和载体 

社区卫生服务事业的管理，保障社区居民健康水平目标的实现，必须以社区卫生服务组织作为基本的平台和载体。该组织详细规定了实现总目标的分目标、分阶段目标、以至个人目标，以此为依据形成了各个相应的职能部门、职权体系、指挥和监督体系；保证了个人目标、部门目标、组织整体目标的逐级实现。

（二)社区卫生服务组织代表着社区卫生服务工作的实体 

在社区卫生服务管理活动中所出现的与其他行业的联系、系统内不同组织之间的联系等一切对外联络，社区卫生服务组织都是以自身组织为实体，在对外联系中，组织负责人都是以自身组织代表的身份出现，是自身组织的代言人。

（三)社区卫生服务组织是社区经济发展中不可缺少的要素

保证社区居民健康，提高居民健康水平是社区卫生服务组织的总目标。社会的发展，生产力是决定性因素，劳动者健康水平的高低直接影响到生产力要素的发挥。

（四)社区卫生服务组织提供了社区居民健康必须的各种服务

社区卫生服务组织汇集了社区卫生服务人力资源、财力资源、物力资源，提供了预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等各种服务。随着社区居民生活水平的不断提高，居民的卫生服务需求将不断增加，服务项目和服务内容也将不断扩展，社区卫生服务组织也将不断做出调整。

四、社区卫生服务组织管理的目的

社区卫生服务组织管理的目的是构建城市卫生服务体系，建立功能合理的医疗服务体系，形成较为完善的社区服务体系，有效地开展社区卫生服务，完成社区卫生服务的任务和目标。

1．构建城市卫生服务体系  我国的卫生体系包括卫生服务体系、医疗保障体系和卫生执法监督体系。其中卫生服务包括医疗服务体系、预防保健服务体系和社区卫生服务体系。由此可见，社区卫生服务组织是构成城市卫生服务体系的重要前提和基础。积极发展社区卫生服务是改革城市卫生服务体系的重要内容，是构建城市卫生服务体系的重要组织保证。

2．建立功能合理的医疗服务体系  社区卫生服务组织作为国家卫生服务体系的基础，处于疾病预防控制上游的优势地位，主要从事预防、保健、健康教育、计划生育和常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗和康复等一线的基层服务；综合医院和专科医院主要从事疾病诊治，其中大型医院主要从事急危重症、疑难病症的诊疗，并结合临床开展教育、科研工作。社区卫生服务组织的建立健全，对于形成结构合理、层次分明、定位准确、功能完善的新型医疗服务体系起到了积极的作用。

3．形成较为完善的社区服务体系  社区是社会活动的基础，社会服务是社区居民生活、学习、生产劳动的根本保证。社区经济、社区文化、社区教育和社区卫生是促进社区发展的四大支柱，是社区精神文明建设的重要标志。社区卫生服务组织的建立有助于形成较为完善的社区服务体系。

4．有效地开展社区卫生服务   社区卫生服务组织主要依托基层卫生机构，形成社区卫生服务中心、社区卫生服务站为主体，其它医疗卫生机构为补充，以上级卫生机构为指导，与上级医疗机构实行双向转诊，条块结合，以块为主，使各项基本卫生服务逐步得到融合的基层卫生服务网络。社区卫生服务组织是开展社区卫生服务活动的组织保证，社区卫生服务覆盖广泛、方便群众，能使广大群众获得基本卫生服务，也有利于满足群众日益增长的多样化卫生服务需求。社区卫生服务构成了国家卫生服务体系链条中的防治结合的关键部位，强调预防为主、防治结合，有利于将预防保健落实到社区、家庭和个人，提高人群健康水平。

5．实现社区卫生服务的目标  社区卫生服务组织主要由全科医师、护士等有关专业卫生技术和管理人员组成，要设计出合理的组织结构，配备相应人员，分工授权并进行协调，以便发挥社区卫生服务组织的功能，有效地开展社区卫生服务，实现组织目标，

五、社区卫生服务的组织机构建设管理

2006年6月卫生部和国家中医药管理局制订了《城市社区卫生服务机构管理办法（试行)》，该《办法》明确：社区卫生服务机构是指在城市范围内设置的、经区（市、县)级政府卫生行政部门登记注册并取得《医疗机构执业许可证》的社区卫生服务中心和社区卫生服务站。社区卫生服务机构以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务，具有社会公益性质，属于非营利性医疗机构。卫生部负责全国社区卫生服务机构的监督管理。区（市、县)级以上地方政府卫生行政部门负责本行政区域内社区卫生服务机构的监督管理。

2006年8月中央编办、卫生部、财政部、民政部颁发的《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》中指出：社区卫生服务机构的设置和编制的核定，要符合事业单位改革和医疗卫生体制改革的方向以及区域卫生规划的要求；要立足于调整现有卫生资源，辅之以改扩建和新建，避免重复建设；要统筹考虑地区之间的经济发展差异，保障城市居民享受到最基本的社区卫生服务。政府举办的社区卫生服务机构为公益性事业单位，按其公益性质核定的社区卫生服务机构编制为财政补助事业编制。机构设置，要有利于方便群众就医；人员编制的核定，要符合精干、高效的要求，保证社区卫生服务机构最基本的工作需要。 

（一)社区卫生服务机构的设置范围

政府原则上按照街道办事处范围或3~10万居民规划设置社区卫生服务中心，根据需要可设置若干社区卫生服务站。新建社区，可由所在街道办事处范围的社区卫生服务中心就近增设社区卫生服务站。 

（二)社区卫生服务中心的举办形式

社区卫生服务中心主要通过对现有一级、部分二级医院和国有企事业单位所属医疗机构等进行转型或改造设立，也可由综合性医院举办。街道办事处范围内的一级医院和街道卫生院，可按照标准，直接改造为社区卫生服务中心。人员较多、规模较大的二级医院，可按标准，选择符合条件的人员，在医院内组建社区卫生服务中心，实行人事、业务、财务的单独管理。社会力量举办的卫生医疗机构，符合资质条件和区域卫生规划的，也可以认定为社区卫生服务中心，提供社区卫生服务。街道办事处范围内没有上述医疗单位的，在做好规划的基础上，政府应当建设社区卫生服务中心，或引进卫生资源举办社区卫生服务中心。

社区卫生服务中心为独立法人机构，实行独立核算，社区卫生服务中心对其下设的社区卫生服务站实行一体化管理。其他社区卫生服务站接受社区卫生服务中心的业务管理。　　

（三)社区卫生服务站的举办形式

社区卫生服务站举办主体可多元化。社区卫生服务站可由社区卫生服务中心举办，或由综合性医院、专科医院举办，也可按照平等、竞争、择优的原则，根据国家有关标准，通过招标选择社会力量举办。

社区卫生服务机构的建设要坚持社区参与的原则。社区卫生服务机构的设立、运行应引入竞争机制。社区卫生服务机构的建设要合理配置和利用现有资源，使有限的卫生资源发挥最大的社会效益和经济效益；要提高社区居民对卫生服务的可及性，满足居民日益增长的基本卫生服务需求；要充分体现全科医疗的连续性、协调性、综合性、整体性服务的特征；要利于基层卫生事业的发展，适应卫生改革的要求。

第三节   社区卫生服务的资源管理

一、人力资源管理

（一)全科医生的人力资源配置

全科医生是发展社区卫生服务的骨干力量。在发达国家，家庭医生/全科医生占医生总人数的1/3～1/2。在我国，即使按照低限标准每5000居民有1名全科医生计算，现阶段城市地区至少需要10万名全科医生，而目前实际已取得全科医学主治医师资格者不到0.5万人。若推行社区首诊制，必须保证居民的服务安全，不能耽误了病人，因此，缺乏足够数量的高素质的全科医生已成为制约社区卫生服务发展的瓶颈，必须强化全科医生的培养工作。

（二)社区卫生服务团队组建

按照2006年6月卫生部和国家中医药管理局制定的城市社区卫生服务中心、站基本标准文件要求，社区卫生服务站至少有1名中级以上任职资格的执业医师；至少有1名能够提供中医药服务的执业医师；每名执业医师至少配备1名注册护士。社区卫生服务站是一种基本的独立的工作团队。以取得主治医师职称的全科医生为骨干组建社区卫生服务团队时，在人员配备上应该考虑：（1)医务人员的知识互补；（2)医护比例适当；（3)年龄性别互补。不同年龄和不同性别的医护人员组成的团队，便于不同时间对不同性别和不同服务特征的人群开展社区卫生服务。

（三)教育培训

社区卫生服务工作涉及到多方面的知识和技能。加强基层医务人员的知识更新，特别是临床实践能力的培养，对提高卫生服务的质量有十分重要的意义。全科医学培训的类别有：医学院校本科阶段的课程教育、专科（住院)医师规范化培训、岗位培训、骨干医师培训、管理人员培训、继续医学教育培训等。培训工作要分别适合于本科教育、毕业后教育、成人教育和继续医学教育（继续专业发展)等。不同的教育培训有着不同的要求，举办形式也是根据实际情况采用多种形式进行的，脱产、半脱产、业余、网络学习等都可以应用于社区卫生服务的人才培训之中。

为了适应社区卫生服务发展的需要，尽快通过各种培训方式培养出合格的基层卫生人员，一定要落实人事部、卫生部、教育部、财政部、国家中医药管理局《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》的有关要求，必须保证相应的培训经费和培训时间。

   （四)规章制度制定及考核

制定相应的人事管理规章制度和考核评价标准，是人力资源管理的重要工作。因此，在社区卫生服务中，建立各种岗位职责、制定相关的规章制度和考核评价标准及激励机制，可以提高社区卫生服务工作者的责任感和服务绩效。还应建立足够强度的鼓励机制，吸引高素质全科医生到社区长期工作。

二、信息管理

获取充足、准确的信息是实现管理职能、做好各项工作的基本前提，医学类信息则是预防、诊断、治疗工作的依据，因此信息管理是社区卫生服务管理的重要内容之一。社区卫生服务的信息资源是十分丰富的，对它的有效管理和利用具有很重要的意义。社区卫生服务的成果和居民身体状况都要靠所收集来的信息加以评价。

病人信息，如健康档案和病历记录是非常重要的基本信息，连续性服务必须建立在完整的医疗信息管理的基础之上。然而有些社区卫生服务机构并不重视这些信息的收集和保管，如此下去是做不好预防和慢性疾病管理工作的。医政管理、医疗保险以及卫生服务机构的日常管理均需要加强有关信息的收集、分析、储存、管理。可喜的是，现在许多社区卫生服务中心已建立了用计算机管理的信息系统，有的实现了多站点网络连接，达到了现代信息管理水平。信息的时效性很强，科学合理的信息管理要求提高加强信息的共享程度，需要及时上报、下传；但部分信息需要保密，则应设置访问、使用权限。

我们已处于信息化社会，在知识爆炸的时代每个工作者必须不断学习，一方面是与时俱进不断更新知识、技能，另一方面要学会知识管理。我们通过不同的渠道可以获得大量的数据，将数据分类、整理加工、分析、综合就可变为有用的信息，许多信息经提炼、加工、系统化后形成了知识。一个学习型的组织要善于学习、创造和管理知识，依靠这样的宝贵财富才会取得较大的工作成果。

信息流应该是双向的。基层医生不但要输出信息还应获取信息。鉴于基层医生的业务素质基础普遍较弱，更应帮助他们及时获得大量新知识、新信息来提高服务能力。社区卫生服务机构应为医护人员提供互联网信息检索条件。网络资源可以提供培训机会，可以帮助更新知识，若配有文献检索数据库更可以辅助医生进行诊断和选择治疗方案以及进行科学研究工作等。如，全科医生多是从主诉、症状、体征入手进行诊断工作的，在依次分别输入重要的症状、体征名后，医学全文数据库（如清华大学的《中国医院知识仓库》，CHKD)可以进行多次全文检索：从前一种症状检索到的信息中再输入后一种症状继续进行检索，经数种症状逐步输入叠加检索后一次比一次剩余的文献少，使检索结果逐步趋近可供诊断或鉴别诊断的病种，尤其对于少见但可能会威胁病人生命的疾病来说意义很大，由此可以明显提高基层医生的诊疗水平。

三、药品管理

（一)进药原则

国家已公布了我国基本药物目录，应按照当地政府主管部门的有关要求结合自身的服务能力考虑常备的药物品种与数量，中西成药品种一般约为150~200种。药品配备要强调针对性，应建立在对本社区病种调查的基础上；应充分考虑有效、易得和价廉的特点，以适应社区大多数民众的需求；药品种类的选择应该点、面结合，尽量避免重复或雷同；以社会效益放在第一位，保证药品质量的安全可靠。

（二)管理制度

社区卫生服务中药品管理要严格执行国家有关药品管理的法律法规。注意进药的渠道、药品的品种、质量、价格、消耗登记、失效期登记、特殊药品登记等，并且为使药品管理有序化，应当日结月清，每月盘库，填写药品盘库清单。

四、财务财产管理

财务财产管理是社区卫生服务经济管理的重要内容。要严格执行财务管理规章制度，特别是在社区卫生服务中，经常是一人独立操作，更应严格执行核对，在无第三者在场的情况下，应当让患者本人在发票单上签字。社区卫生服务站不应当留有现金过夜。收费要严格执行当地物价部门规定的收费标准。

社区卫生服务的财产分有固定物品和消耗物品，对固定物品要有专人管理、负责登记、注册；损坏报损要有详细登记；消耗物品要有详细使用记录。要加强成本核算，为使社区卫生服务符合成本/效益原则，应当最大限度地降低消耗物品的损耗。

五、环境布局及设备配置

（一)原则

房屋布局合理，充分体现保护患者隐私、无障碍设计要求，并符合国家卫生学标准；环境能使人产生舒适感和温馨感；设备功能完好、安全、有效，满足基本卫生服务的要求。

（二)空间布局

一进门即面临接诊台，该处应具备接待病人、挂号、电话咨询等功能，并紧邻候诊室。如有条件，对候诊空间及其座椅应有足够的安排，使病人等候时可以获得安全与放松的心情，并利用候诊时间获得相关的健康教育和交流。对于诊室应给予优先考虑，尽量保证医生和病人能够一对一地交谈，缩短医患座位的距离，并将角度调整至90度以便于医患交流；室内诊查床和其它检查设备的摆放要有利于医生的操作。治疗室的消毒区、治疗区和污染区要严格分开；对医疗废弃物的处理应符合消毒隔离标准，不得与居民生活垃圾混放。

（三)形象塑造

门前机构名称标牌应醒目、新颖，利用文字和象征性的图像，充分展示社区卫生服务以人为中心的观念和吸引居民参与维护健康的意识；室内环境应尽量家庭化与美化，如适当布置鲜花、壁饰和窗饰；并结合服务人群特点添置必要的书报文艺刊物、儿童卡通图片、玩具等，有利于拉近医患距离。

（四)信息提供

在门前及室内树立宣传展版和广告牌，充分宣传自己的服务宗旨、服务内容、时间和工作人员情况，使居民刚一登门便能了解服务机构的基本情况，对服务者迅速产生熟悉和安全感；在候诊室应悬挂服务规范及病人有关权利义务的说明、重要的健康教育资料以及就医指导信息等；同时安排健康教育音像材料的播放。这些既有利于病人随时随地获取信息，又可使某些情绪异常者获得调节与放松；进而动员服务对象最大限度地共同参与社区的健康维护。

（五)房屋及设备配置

社区卫生服务中心的建筑面积不少于1000平方米，城市社区卫生服务站的建筑面积不少于150平方米。

现以社区卫生服务站为例来说明设备配置要求。卫生部《城市社区卫生服务站基本标准》规定配置的设备有：

（1)基本设备：诊断床、听诊器、血压计、体温计、心电图机、观片灯、体重身高计、血糖仪、出诊箱、治疗推车、急救箱、供氧设备、电冰箱、脉枕、针灸器具、火罐、必要的消毒灭菌设施、药品柜、档案柜、电脑及打印设备、电话等通讯设备、健康教育影像设备。

（2)有与开展的工作相应的其他设备。

第四节   社区卫生服务质量管理

一、基本概念

（一)质量和社区卫生服务质量

质量（quality)就是品质，反映产品或服务满足规定和隐含需要的能力的特性总和。卫生服务质量主要是指卫生事业及相关事业满足人们明确或隐含健康需要能力的特征和特性的总和。服务质量通常包括两个构成要素：一是服务的技术性质量（即服务的结果是什么，强调服务过程的产出，即顾客从服务中所得到的东西，属于服务内容，是服务质量的核心要素)；二是服务的功能性质量（即如何提供服务，强调服务过程中顾客的感知状态，属于服务方式，与服务过程和服务提供方的职能相关)。

社区卫生服务质量是指社区卫生服务机构向社区居民提供的医疗服务效果的优劣。这种优劣反映在社区卫生服务是否全面、准确、及时，治病方法或方案是否合理、有效、适宜，对病人和家庭的护理是否周密、细致、贴切，尤其是预防保健服务的有无和是否符合规范，这些都是社区卫生服务质量的重要标志。

目前，国际上对社区卫生服务质量的内涵较为一致的看法包括：

1．疾病的预防和控制，尤其是将社区内主要的传染性疾病和慢性非传染性疾病列入社区卫生服务的内容，并将其控制效果作为评价服务质量的最重要标准之一；

2．服务对象在家庭、工作场所及社会功能的改善和维持方面，均达到了期望的状态；

3．服务对象的症状、不适与焦虑得到了明显的缓解；

4．有效地预防了社区居民中的早死，并且控制了导致早死的主要因素；

5．用于防治疾病的成本得到了有效的控制；

6．服务对象的人际关系得到改善；

7．服务对象提供的服务既合格又舒适；

8．服务对象的隐私得以保证。

（二)质量管理的概念

质量管理（quality management)是在质量方面指挥和控制组织的协调的活动，质量管理的职责由最高管理者承担，也要求组织的全体人员承担义务并参与。

社区卫生服务的质量管理是指社区卫生服务机构按照社区居民的服务需求制定服务质量方针、目标和职责，在质量体系中采取质量策划、质量控制、质量保证和质量改进等措施，对所有影响质量的因素和环节进行计划、组织、引导、实施、协调、控制，改进，以保证和提高服务质量达到规范要求和居民满意的全部管理活动。

许多的理论研究和实践均表明，要有效地保证和提高社区卫生服务质量，必须有效地管理以下几方面的要素：①高层领导的重视和承诺；②足够的人、财、物、信息资源投入；③建立有明确的目标和远景；④管理者重视卫生服务的成本效益问题；⑤使用现代管理理论、技术与方法；⑥建立医生病人间的公开对话机制；⑦重视服务对象的满意度；⑧医患双方及社区的充分参与。

（三)全面质量管理方法 

全面质量管理（Total Quality Management，TQM)是以组织为中心，以全员参与为基础，以产品能满足顾客需求为目的之全方位、全过程的系统质量管理方法。全面质量管理对质量形成的全过程均实行质量控制，把过程的全部事物与活动都纳入系统管理；是以质量为中心、全员参与为基础的管理方法，为此要求加强全员培训工作；体现出质量管理的全面性、科学性、预防性和服务性。全面质量管理的思想强调质量第一、用户第一，一切以预防为主，用数据说话，按PDCA循环办事。

PDCA循环又称作戴明质量环（Deming’s  circle)，是指计划(Plan)，执行(Do)，检查(Check)和处理(Action)循环上升的管理程序、过程。它体现了质量管理的基本思路，也反映出管理理论的精髓。PDCA循环的主要特点是：①管理循环是综合性的循环，四个阶段紧密衔接，连成一体；②大环套小环，小环保大环，推动大循环；③不断循环上升 ，每循环一周上一个新台阶。

在社区卫生服务质量管理中经常运用的质量管理方法还有国际标准化组织ISO9001:2000质量认证。我国2005年1月1日起已实施GB/T19580-2004《卓越绩效评价准则》国家质量认证与质量奖评选标准。

（四)社区卫生服务质量管理的基本原则

归纳在目前普遍应用的质量管理模式与质量管理方法中所需要坚持的基本原则有：

1．以病人为中心的原则；

　  2．质量控制以预防为主的原则；

3．系统性与综合性管理原则；　 

4．规范化、标准化与数据化原则；

5．科学性与实用性相统一的原则;

6．连续性与动态管理原则；

7．以自我质量管理为基础实施全面质量管理的原则。

二、社区卫生服务质量管理的内容

社区卫生服务质量管理包括对实现服务质量全过程的管理，对参与质量活动的全体人员的管理，以及对业务、技术、服务、行政等全部卫生服务工作与活动的管理。社区卫生服务的质量管理主要在日常的服务工作中进行，其主要工作内容有：

1．制定医疗服务质量方针  社区卫生服务机构应首先依据其经营目标和在卫生服务系统中的定位制定质量方针（quality policy)。质量方针是由组织的最高管理者正式发布的该组织总的宗旨和方向。质量方针与组织的总方针相一致，并为制定质量目标提供框架。质量管理原则是制定质量方针的基础。质量目标要符合病人的期望和要求。

2．质量策划  质量策划（quality planning)是质量管理的一部分，致力于制定质量目标并规定必要的运行过程和相关资源以实现质量目标。质量策划是一项活动，其工作内容是：①对质量特性进行识别、分类和比较，以确定适宜的质量特性；②制定质量目标和质量要求；③选择适宜的质量体系和质量管理方法；④确定并向服务机构内外公布对服务质量的承诺；⑤基于现有的工作基础，编制质量计划。

3．明确质量管理职责、权限和相互关系  将质量计划目标分解落实到各工作环节和岗位中，责任到人。开展宣传教育活动，使所有涉及服务质量的管理人员、执行人员和质检人员都要明确各自的质量管理职责、权限和相互关系，都理解质量管理计划目标和有关要求，并清楚自己应如何去做。有关要求和工作内容应在书面的本单位的质量管理体系的组织结构图、管理要素与各部门职能关系表和岗位职责中体现出来。

4．对社区卫生服务的质量资源进行管理  按照质量要求配置并合理使用资源。保证房屋建筑面积、就医环境和工作环境、基本的仪器设备和卫生人力资源的投入和有效利用。

5．评价、监控服务质量  服务过程是质量实时控制的主要环节。坚持经常性的质量评价、检查，跟踪质量计划目标实施情况，及时发现问题及时解决，监控服务全程质量，保证兑现质量承诺。

6．持续质量改进  不懈地进行医疗服务质量的改进与提高是质量管理的重要工作。对于特定的质量问题，可以成立质量改进小组进行专项研究，提出改进方案。

7．建章立制并完善相应的质量管理文件  根据国家和上级卫生行政主管部门的有关要求，结合卫生服务机构的实际情况，建立并不断完善行之有效的医疗质量与安全管理制度是卫生服务机构运行管理必须实施的基本管理工作。我国的医院质量管理中已形成了一系列有效的医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、三查十对制度（三查：摆药时查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期)、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，制度建设中要完善相应的质量管理文件，及报告与审批制度。要强调有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，及时加以纠正。

质量管理文件包括服务与管理标准、规章和服务规范等，用以指导和规范卫生服务，成为服务机构质量管理体系正常运行的依据。目前，在开展社区卫生服务工作中要强调规范化管理，应依据国家和行业制定的有关工作规定要求、条例、管理办法、标准、规范、指南等文件，并可参考有关医学协会/协会制定的临床诊疗规范、技术规范等，制定自己单位的相应管理文件。要注意开发制定有关社区卫生服务实际需要的临床工作程序与流程，操作规程、管理规定等，如家庭病床服务管理规范，社区护理管理办法等。

8．准入与监管  具备行医资格是保证医疗质量的前提，社区卫生服务机构的诊疗科目、人员和技术必须执行相关的准入要求。卫生行政部门担负相关的监管职能，要杜绝非专业技术人员从事专业技术工作，卫生专业技术人员超专业范围执业等情况；医院须建立临床科室开展新技术项目前必须获得医院审批的制度；医院应要求临床科室在开展新技术、新项目前制定保证病人安全的紧急预案。

9．要考虑适宜的质量成本  在一定程度上，投入的成本高，服务的效果会好一些。但由于过高的质量成本对于许多居民来说无法承受，而服务机构也要考虑自身的生存和发展而不可能一味地过度降低服务价格。因此，要考虑适宜的质量成本，在做到满足患者需要的前提下，不盲目追求高技术和过高的质量要求。

10．努力消除临床诊疗服务差异，避免过度的服务利用  不同国家、地区的不同的医疗服务机构，在诊断、治疗、干预措施中均存在着大量的不合理的难以解释的差异，其中大部分是不必要的服务。不必要的服务和过度的服务利用不但浪费卫生资源，而且更会招致医源性疾病，甚至会威胁病人的健康和生命。为此，努力消除临床诊疗服务差异，避免过度的服务利用已成为质量控制的重点工作。

11．开展质量管理工作的教育培训  全面质量管理要求全员参与质量管理。进行质量管理就要求对工作在各个环节的工作人员开展经常性的有关质量管理的培训和教育，有些重要的专业性比较强的岗位还必须获得培训合格证后持证上岗。提高卫生工作人员的业务素质是改进服务质量，提高服务机构运行效益的根本保证，故需将自己的单位建设成学习型组织，深入开展继续医学教育和继续专业发展活动。

三、社区卫生服务质量管理体系

质量管理体系（quality management system)是在质量方面指挥和控制组织的管理体系，是建立质量方针和目标并实现这些目标的体系。社区卫生服务质量管理体系是指社区卫生服务机构为了实现自身既定的服务安全和质量目标，在组织上、制度上和物质技术条件上对其组织机构、工作程序、服务流程、安全重点和管理资源进行优化配置，以保障所提供的卫生服务安全并质量达到预期要求的系统。该系统主要包括组织体系（组织机构及其管理职责)、方法与标准体系、资源管理与保障体系等。

（一)社区卫生服务质量管理体系

社区服务机构的三级质量管理体系的组成是：社区卫生服务中心的质量管理组织、全科医疗等科室或社区卫生服务站的质量管理小组、个人的自主管理（自我质量审计)。质量管理组织负责制定各级质量管理岗位的工作制度和岗位职责并行使质量检查、评审、控制等质量管理职能。此外，每年还应对医院质量管理工作制度和各级人员岗位职责及时进行修订和补充。对于社区卫生服务的质量管理组织的建设还需注意以下几点：

1．必须重视质量管理组织的建设  各级卫生服务结构均应重视质量管理，要加强并不断完善质量管理组织体系的建设；较大的社区卫生服务机构的质量管理部门，主要负责院级（中心)的质量管理，其质控范围应到每一科室。

2．以科室或服务站点的质量管理为重点  应由各科或服务站自行成立的质控小组负责，其组长为各科或服务站的行政主任，组员由副主任、总护士长和质控人员组成，其质控范围要涉及到每一个工作岗位、每一位员工。

3．积极鼓励QC小组活动  QC（quality circle)小组活动是为加强质量的现场管理工作，在质量管理教育培训活动中，由群众直接参与而发展起来的一种群众性组织活动，体现了以自我管理为基础的质量管理理念。

4．借助居民质量监督组织  提倡成立居民质量监督组织来帮助社区卫生服务机构改进服务质量，他们可以从使用者的角度反应各质量管理的成果和不足。

（二)三级质量管理的框架体系

1966年，多纳贝丁（Donabedian)在研究医疗服务质量时，将医疗服务的运作分为三个层面：结构质量（structure)-过程质量（process)-结果质量（outcome)。引入我国后称为“三级质量结构”，三个部分分别称作基础质量、环节质量、终末质量。由此构成了质量评估和社区卫生服务质量管理的基本框架。

1．基础质量

基础质量是由符合质量要求，满足卫生服务工作需要的各保证要素构成，即能够保证社区卫生服务基本质量和有效运行所需要投入的物质基础和必备条件，基础质量的前馈控制是以人为单元，以素质教育、管理制度、岗位职责的落实为重点。这保证要素主要包括：

（1)人力资源：人是卫生服务质量要素中的首要因素。要关注各类医务人员的资历、数量、结构比例、服务能力与技术水平等。

（2)医疗技术：直接影响服务机构的服务范围和专业水准，社区卫生服务虽不追求高精尖的医疗技术，但医务人员的知识理论要及时更新，与时俱进，要有过硬的适宜服务技术本领，要能保证居民的健康安全，赢得他们的信任。

（3)资金：资金保证水平高低直接影响服务的物质基础的建设，社区公共卫生服务主要靠政府保证金来维持。

（4)物流：保证各药品及其它服务用品的供应数量与质量。

（5)硬件建设：要有充足的房屋、物资及各种仪器设备、通讯设施等支撑性条件。

（6)时间：急诊急救的绿色通道建设要求分秒必争，营业时间、等候时间的安排等要处处站在患者角度来考虑；服务要讲究效率。

（7)环境：温馨舒适的就医环境，整洁卫生的服务机构及其诊室的条件，良好的健康教育氛围是卫生服务机构环境建设的基本要求；组织文化建设旨在创造良好的内部发展环境。

（8)信息系统：卫生服务机构的服务管理和知识管理离不开现代信息管理系统的建设；图书室、网络数字图书馆是开展循证医学的保证条件。

（9)医疗保障制度：是病人获得医疗照顾的保障，也是维系医患关系的基础。

（10)规章制度：规范化、标准化的科学管理要求完善规章制度建设，严守法规，照章办事，职责清晰，责任到人。

2．环节质量

环节质量是质量控制的重点部位，要求制定医疗服务的各种标准与规范，过程评价为服务质量控制提供质量干预的依据。病人得到什么样的服务，过程管理起着主导作用。高达90%的医疗纠纷往往不是技术问题，而是服务问题。要重点评价服务是否到位及其足够程度，服务不足，还是过度服务？要分析各种社区卫生医疗服务的分布、配套、流程、使用率等。过程评价常用的评价指标包括合理性、适宜性、及时性、误诊率、漏诊率，达到服务规范要求的符合率、合格率，治疗差错发生情况等。

环节质量的实时控制是以病例为单元，以诊疗规范、技术常规的执行为重点。服务工作质量评价涉及的指标，如三级查房完整率、交接班合格率、会诊及时率、危重患者护理合格率、健康教育的覆盖率、防保服务的计划免疫覆盖率、产前检查率等。

3．终末质量

终末质量是评价病人接受卫生服务后所获得的健康效果及其相关指标。终末质量的反馈控制是以病种或科室为单元，以质量控制指标的统计分析及质量缺陷整改为重点。具体常用的评价指标有：主要事件发生率、生存率、死亡率、不良反应发生率、复发率、再住院率、生存质量、满意度、行为变化、卫生经济学评价指标。分析各种社区卫生服务的成效指标有：医疗治愈率、病人满意度、戒烟成功率、计划生育的已婚育龄妇女避孕及绝育比率，卫生经济学的结果评价指标，如成本效益指标等等。

社区卫生服务的提供过程是一个连续的有机整体，为了控制与防止各个环节的服务缺陷，在任何一个服务环节上都要注意提高服务质量。基础质量和环节质量对终末质量起着预防和控制作用，因此，加强前两级的质量管理是整个社区卫生服务质量管理的关键。