第一节 急性肾功能不全

    急性肾功能不全(acute renal insufficiency，ARI)是指各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。主要表现为肾小球滤过率(GFR)迅速下降，尿量和尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。急性肾功能不全是临床较为常见的一种危重症，病情凶险，但若及时诊断、治疗，肾功能可以完全恢复。

   一、病因与www.med126.com/shiti/分类

   引起急性肾功能不全的病因很多，一般根据解剖部位和发病环节将其分为肾前行、肾性和肾后性三医学招聘网类。

(一)肾前性急性肾功能不全

肾前性急性肾功能不全(acute prerenal insufficiency)是急性肾功能不全的常见类型，以肾脏低灌注为特征。常见于各型休克的早期，由于血容量减少、心泵功能障碍或血管容量增加，使有效循环血量减少和肾血管收缩，导致肾血液灌流量急剧减少，GFR明显降低；有效循环血量减少还可引起醛固酮和抗利尿激素分泌增多，心房肽分泌减少，使肾小管对钠、水重吸收增多，出现钠、水潴留，导致少尿。此时，患者排出的尿为浓缩尿，少尿(oligttria)的同时尿相对密度增高，尿钠含量减少(图18—2)。肾前性急性肾功能不全发生时，肾脏本身没有器质性损害，若能及时恢复肾血液灌流，肾功能即可随之恢复正常，因此，肾前性急性肾功能不全又称为功能性急性肾功能不全。

(二)肾后性急性肾功能不全

肾后性急性肾功能不全(acute postrenal insufficiency)是指由于各种原因引起肾以下(从肾盏到尿路

口)的尿路梗阻所致的急性肾功能不全。见于双侧输尿管结石、炎症、肿瘤、前列腺肥大等引起的尿路梗阻。尿路梗阻使梗阻上方的压力升高，甚至发展成为肾盂积水，使肾实质受压。肾小球囊内压增高，致有效滤过压下降而引起GFR降低，导致少尿。肾后性急性肾功能不全早期，肾脏亦无器质性损害，梗阻解除后肾脏泌尿功能可迅速恢复。此型肾功能不全在临床较少见，仅占5％以下。

(三)肾性急性肾功能不全

由于肾实质的器质性病变引起的急性肾功能不全称为肾性急性肾功能不全(acute intrarenal insufficiency)，为急性肾功能不全的核心部分，是临床常见的危重病症，其主要病因可概括为：

1.肾小球、肾间质与肾血管疾病  见于急性肾小球肾炎，狼疮性肾炎、血管炎及血栓性微血管病等引起的肾小球损伤；间质性肾炎、严重感染、败血症、移植排异、药物过敏及恶性肿瘤浸润等引起的肾小管间质疾病；血栓形成、栓子、动脉粥样硬化斑块脱落导致两侧肾动脉栓塞等。

2．急性肾小管坏死  急性肾小管坏死(acute tubular necrosis，ATN)是肾性急性肾功能不全最重要、最常见的一种类型，约占肾性急性肾功能不全的80％左右，狭义的急性肾功能不全即指急性肾小管坏死。引起急性肾小管坏死的病因可概括为两类：

(1)肾脏缺血和再灌注损伤  如前所述，各种原因引起的有效循环血量降低使肾血流量急剧减少，导致肾缺血，若缺血持续的时间较长，则由功能性急性肾功能不全转化为急性肾小管坏死，休克复苏后的再灌注损伤，也是引起急性肾小管坏死的重要原因。由于肾小管受损和功能障碍，使肾脏浓缩功能和钠、水重吸收功能降低，因此，尿钠含量高、尿相对密度低，尿中有蛋白质和各种管型等

(图18—2)。

(2)肾中毒  引起肾脏中毒的毒物很多，可概括为外源性毒物和内源性毒物两类，常见的外源性毒物包括重金属、抗生素、肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、有机化合物、细菌毒素、蛇毒等；内源性毒物主要包括肌红蛋白、血红蛋白、尿酸等。由于肾血流丰富．髓质和肾小管能浓缩毒物，因此容易引起肾小管损害

必须指出，在许多病理情况下，肾缺血和肾毒物常同时或相继发生作用，肾缺血时常有毒性产物蓄积,肾毒物则可引起局部血管痉挛,导致肾缺血。