第二节 应激的全身性反应
一、神经内分泌反应
当机体受到强烈刺激时，蓝斑—交感—肾上腺髓质系统(hocus ceruleus—norepinephrine／sympathetic—adrenal medulla axis，LC／NE)和下丘脑—垂体—肾上腺皮质系统(Hypothalamus—pituitary—adrenal cortex system，HPA)的兴奋可作为应激的标志。除此以外，应激时还有许多其他的激素增多或减少(图6—1)。
(一)蓝斑—交感—肾上腺髓质系统兴奋 ．
1．结构基础及主要效应 蓝斑—交感—肾上腺髓质系统是应激时发生快速反应的系统。位于脑桥的蓝斑是中枢神经系统对应激最敏感的部位，其中的去甲肾上腺素能神经元的上行纤维主要投射至杏仁
复合体、海马、边缘系统及大脑皮质，是应激时情绪变化、学习记忆及行为改变的结构基础。肾上腺素能神经元的下行纤维主要分布于脊髓侧角，调节交感神经张力及肾上腺髓质中儿茶酚胺的分泌。应激时蓝斑—交感—肾上腺髓质系统的中枢效应主要是上述脑区中去甲肾上腺素释放增多引起的兴奋、警觉及紧张、焦虑等情绪反应。而外周效应主要表现为血浆中肾上腺素、去甲肾上腺素及多巴胺等儿茶酚胺浓度的迅速升高。低温、缺氧可使血浆去甲肾上腺素升高10—20倍，肾上腺素升高4～5倍；失血性休克时血浆肾上腺素浓度可升高50倍，去甲肾上腺素可升高10倍；即将执行的死刑犯血浆去甲肾上腺素可升高45倍，肾上腺素升高6倍。同时，位于脑桥蓝斑的去甲肾上腺素能神经元还与下丘脑有密切联系。前者释放去甲，肾上腺素后，刺激下丘脑室旁核神经元上的α—肾上腺素能受体而使CRH释放增多，从而启动下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴的活化。
2．适应代偿意义 ①刺激中枢神经系统的兴奋和警觉，有利于机体协调神经—内分泌反应，使机体处于最佳状态来抵抗突发的有害事件；②提高心排出量和血压：交感—肾上腺髓质兴奋使心率增快，心肌收缩力增强和外周阻力增加，从而提高心排出量和血压；③支气管扩张：儿茶酚胺引起支气管扩张，有利
于改善肺泡通气，以提供更多的氧；④血液重新分布：交感—肾上腺髓质系统兴奋时，皮肤、腹腔内脏及肾等血管收缩，而脑血管口径无明显变化，冠状动脉和骨骼肌血管扩张，可保证心脏、脑和骨骼肌的血液供应，对调节和维持各器官的功能、保证应激状态时的活动有重要意义；⑤促进糖原及脂肪分解：儿茶酚胺通过促进胰高血糖素分泌及抑制胰岛素分泌而促进脂质动员及糖原分解。糖原分解可升高血糖，脂肪分解使血浆游离脂肪酸升高，从而满足应激时机体增加的能量需求药品数据；⑥影响其他激素的分泌：儿茶酚胺对绝大多数激素的分泌有促进作用，但对胰岛素的分泌有抑制www.med126.com/pharm/作用，这是应激时多种激素水平变化的重要原因，也是机体更广泛地动员各方面潜能来应付紧急情况的一种放大机制(表6—1)。
3．对机体的不利影响 应激时交感—肾上腺髓质系统持续兴奋对机体产生的不利影响主要表现为：
(1)紧张、焦虑、抑郁、愤怒等情绪反应及行为改变。
(2)腹腔内脏血管的持续收缩可导致腹腔内脏器官缺血，胃肠黏膜的糜烂、溃疡、出血。
(3)外周小血管的长期收缩可使血压升高。这可能是精神、心理应激诱发高血压的重要机制之一。
(4)儿茶酚胺可使血小板数目增多及粘附聚集性增强，也可使白细胞数及纤维蛋白原浓度升高，从而增加血液粘滞度，促进血栓形成。
(5)心率增快，心肌耗氧量增加，导致心肌缺血。
(二)下丘脑—垂体—肾上腺皮质系统兴奋
1．结构基础及主要效应 下丘脑—垂体—肾上腺皮质系统(hypothalamicpituitary adrenal axis，HPA)主要由下丘脑的室旁核、腺垂体及肾上腺皮质组成。室旁核作为该神经内分泌系统的中枢部位，上行与边缘系统的杏仁复合体、，海马结构及边缘皮层有广泛的往返联系，下行纤维则通过CRH控制腺垂体ACTH的释放，从而调控肾上腺糖皮质激素(glucocorticoid，GC)的合成和分泌。同时，室旁核CRH的释放也受到脑干蓝斑中去甲肾上腺素能神经元的影响。应激时HPA轴兴奋可产生明显的中枢效应，出现抑郁、焦虑及厌食等情绪行为改变。采用迷宫试验证实过度表达CRH的转基因小鼠学习与记忆力下降，这些效应主要由CRH分泌增多引起。应激时HPA轴兴奋的外周效应主要由GC引起。
应激时机体GC分泌增加，升高幅度大而且反应较迅速。因此，GC在血浆中的浓度可作为判断应激的可靠指标。例如，没有并发症的手术患者，在术后24h，血浆皮质醇浓度已下降到近于正常，若手术有并发症则血浆皮质醇浓度持续升高。大面积烧伤患者，血浆皮质醇维持高水平的时间可长达2—3个月。因此，动态检测血浆皮质醇的变化对于判断应激的强度或并发症的存在具有重要意义。
2.适应代偿意义 应激时GC浓度升高对提高机体的适应能力具有重要意义。切除肾上腺的动物应激时极易死亡，但是，如给切除’肾上腺的动物补充GC，则可恢复动物的抗损伤能力。GC提高机体适应能力的机制可能与下列因素有关：①提高心血管系统对儿茶酚胺的敏感性；②促进蛋白质分解和糖原异生，抑制肌肉组织对葡萄糖的利用，从而可补充肝糖原的贮备和提高血糖水平；③稳定溶酶体膜，使溶酶体内的溶酶不致逸出，以免损伤细胞；④抑制促炎介质的生成、释放和激活，避免过强的炎症和变态反应等发生。
3．GC对机体的不利影响
(1)抑制免疫反应 动物实验表明，在各种严重应激时，动物的胸腺细胞凋亡，胸腺萎缩，淋巴结缩小。在临床患者及动物实验均观察到，慢性应激后多种细胞因子及炎症介质生成减少，免疫力下降，易并发感染。
(2)抑制生长发育 慢性应激时由于CRH的作用使生长激素分泌减少，由于GC增高而使靶细胞对胰岛素样生长因子(insulin—like growth factor—1，IGF—1)产生抵抗，从而导致生长发育迟缓，伤口愈合不良等。
(3)抑制性腺轴 GC可抑制促性腺素释放激素(gonadotropin—releasing hormone，GnRH)及黄体生成素(1uteinizing hormone，LH)的分泌，并使性腺对上述激素产生抵抗，因而导致性功能减退，月经不调或停经，哺乳期妇女泌乳减少等。
(4)抑制甲状腺轴 GC可抑制促甲状腺素释放激素(thyrotropin—releasinghormone，TRH)及促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)的分泌，并阻碍甲状腺素T4在外周转化为活性更强的T3。
(5)行为改变 如抑郁症、异食癖及自杀倾向等。
(三)其他激素的反应
应激时其他激素的变化及其适应代偿意义见表6—2。
