第四节 混合型酸碱平衡紊乱
临床上，酸碱平衡紊乱的患者可能不只发生一种类型的酸碱平衡紊乱，当两个或两个以上的独立因素分别影响体内不同的酸碱成分时，可导致两种或两种以上的酸碱平衡紊乱，称为混合型酸碱平衡紊乱(mixed acid—base disturbance)。混合型酸碱平衡紊乱包括二重酸碱平衡紊乱(double acid—base disturbance)及三重酸碱平衡紊乱(triple acid—base disturbance)。二重酸碱平衡紊乱可有多种类型，而三重酸碱平衡紊乱只有两种类型，即呼吸性酸中毒合并高AG型代谢性酸中毒及代谢性碱中毒，呼吸性碱中毒合并高AG型代谢性酸中毒及代谢性碱中毒(表3—3)。
(一)呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
l原因 常见于①慢性阻塞性肺部疾患伴严重缺氧；②呼吸、心跳骤停；③严重肺水肿、肺实变；④低钾血症累及心脏和呼吸肌；⑤药物及一氧化碳中毒。
2．特点 血中PaCO2升高，而HC03—浓度降低，两者呈反向变化。由于呼吸因素和代谢因素都是酸过多，使血浆pH严重偏离正常，即pH明显降低，患者常伴有严重的高血钾。机体代偿方面也受到影响。当代谢性酸中毒使HC03—减少时，肺脏不能代偿；而当呼吸性酸中毒使PaC02升高时，肾脏中国卫生人才网也不能代偿。两种酸中毒不能相互代偿，酸碱平衡呈严重失代偿状态，并形成恶性循环，可导致患者死亡。
3．动脉血气变化 pH显著降低；PaC02升高；AB>SB，SB降低；BB降低；BE负值增大。
(二)呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 ：
1．原因 慢性阻塞性肺部疾患或慢性肺源性心脏病患者人院后，在通气状况未改善之前补充NaHCO3、过急使用机械通气、大量使用利尿剂等治疗措施后，容易发生呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。 ‘
2．特点 PaCO2和H HCO3—浓度都升高，两者虽呈同向变化，但都超过了代偿范围上限。
3．动脉血气变化 pH变化不大，甚至可正常；PaC02升高；AB>SB，SB升高；BB升高；BE正值增大。
(三)代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒
l.原因 常见于下列情况：①糖尿病、肾功能障碍、感染性休克、心肺疾病患者伴有高热或机械通气过度；②慢性肝脏疾病，高血氨，并发肾功能障碍；③乳酸盐或水杨酸中毒，H+反射性兴奋呼吸中枢。
2．特点 血中HCO3—浓度和PaC02都降低，两者虽呈同向变化，但都超过了彼此的正常代偿范围下限。
3．动脉血气变化 pH变化不大，甚至可正常；PaCO2降低；AB<SB，SB降低；BB降低；BE负值增大。
(四)代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒
1.原因 常见于一些危重患者，患者既有引起呼碱的病因，如机械通气过度、败血症、颅脑外伤、肝脏
疾患、妊娠中毒等，又有引起代谢性碱中毒的病因，如严重呕吐、大量输入库存血、使用碱性药物、长期使用
髓袢或噻嗪类利尿剂等。
2.特点 HC03—浓度升高，PaCO2降低，两者呈反向变化。由于呼吸因素和代谢因素都是碱过多，使
血浆PH严重偏离正常，即pH明显升高，患者常伴有严重的低血钾。两种碱中毒不能相互代偿，酸碱平衡医学全.在线www.med126.com
呈严重失代偿状态。
3．动脉血气变化 pH显著升高；PaCO2降低；AB<SB，SB升高；BB升高；BE正值增大。
(五)AG增高型代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒
代谢因素混合性酸碱平衡紊乱的发生主要是由于人们对体内酸碱物质成分的认识差别产生的。
l.原因 常见于下列情况：①严重腹泻合并呕吐、低钾血症、脱水等；②肾衰竭或糖尿病患者合并剧烈呕吐。
2．特点 患者既有因AG升高引起的高AG型代谢性酸中毒，又有因HC03—增多引起的代谢性碱中毒。
3．动脉血气变化 AG必定升高；pH变化不大，甚至正常。
此外还有另一种类型的代谢因素混合型酸碱平衡紊乱，即：高AG代谢性酸中毒合并高血氯型代谢性酸中毒，其原因是体内固定酸增多，AG升高，同时又有含氯的酸性物质增多。
