颈乳和血管外科病例讨论
1.甲状腺功能亢进症(原发性)
［病例摘要］女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余
患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。
既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。
查体：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。
［分析］
一、诊断及诊断依据
(一)诊断 甲状腺功能亢进症(原发性)
(二)诊断依据
1.有怕热多汗，性情急躁 2.食欲增加，体重下降
3.甲状腺肿大，突眼 4.脉率加快，脉压增大
二、鉴别诊断
1.单纯性甲状腺肿 2.神经官能症 3.结核，恶性肿瘤
三、进一步检查
1.颈部B 超，同位素扫描 2.T3、T4、TSH测定 3.131 碘摄取率
四、治疗原则
1.内科药物治疗 2.必要时行甲状腺次全切除术2.血栓闭塞性脉管炎
男性，44岁，左下肢间歇性跛行1年，左侧足踝部发凉、麻木多年，有23年吸烟史，居住在北方寒冷潮湿地区。检查见患肢苍白，皮温较健侧低2℃，左小腿皮肤汗毛减少，左侧足背动脉搏动减弱，Buerger征阳性，被诊断为血栓闭塞性脉管炎。问：①该病人发病的相关因素？②目前该病人可能处于疾病的哪一时期？③对该病人进行一般疗法的主要内容？
答题思路：
（1)从该疾病发病的相关因素中确定该病人的发病因素有哪些？具体内容参见教材。
（2)依据病人的表现判断疾病处于临床表现哪一期？如左下肢间歇性跛行1年，左侧足踝部发凉、麻木多年，患肢苍白，皮温较健侧低2℃，左小腿皮肤汗毛减少，左侧足背动脉搏动减弱，Buerger征阳性等。具体内容参见教材。
（3)一般疗法的主要内容参见教材。3.术后肺栓塞
女，57岁www.med126.com，主诉：发现颈部肿物7月余于1月9日由门诊收住院，诊断甲状腺肿物，建议手术治疗。既往史：否认肝炎、结核等传染病史；否认心脏病、糖尿病史，无外伤史、无输血史及中毒史；否认食物、药物过敏史。
入院查体：T：37www.med126.com/yishi/℃?? P：78次/分? R：19次/分 。 BP：130/90mmHg。化验检查：血糖：7.35mmol/L? 血凝 D-二聚体0.14ug/ml。心肌酶正常。
常规检查：心电图：窦性心律、s-t段改变（管床医师认为老年人、指标无意义)
超声：甲状腺多发囊实性结节、甲状腺右叶实性结节、双侧颈部多发增大淋巴结
术日晨7：00测量术前血压 190/100mmHg，遵医嘱给予卡托普利12.5mg舌下含服，7：30测量血压170/100mmHg，遵医嘱心痛定10mg舌下含服，8：00 测量血压150/90mmHg? 8：30进入手术室，在全麻下行双侧甲状腺次全切除术，术中顺利，术毕于10：30安返病房，测量生命体征：T 36.5? P 84次/分 R 21次/分 BP 105/65，心电监测6小时，生命体征平稳，遵医嘱甲状腺术后护理常规，术中放置引流条，术日渗血透过包扎敷料，分别换药3次后敷料干燥、清洁、包扎固定完好。
次日下午7：00下地活动后诉不适，协助患者床上休息，观察口唇、双手紫绀，病人气促，遵医嘱心电监护，P133次/分，BP 105/65 ，血氧饱和度 70%，鼻导管吸氧，血氧不改善，改面罩吸氧，血氧升至85%，最高到92%，病人头面部大汗，呼吸急促、诉胸疼，值班医生初步诊断：肺栓塞，急查：心电图、血常规、心肌酶、血凝系列、动脉血气，结果回报：血常规：13.68? 血凝 D-二聚体 25.26? 血气 po2? 52.0? %。心电图：窦性心动过速。化验支持初步诊断，给予：患者卧床、速碧林0.4ml皮下注射。
会诊：见病人出汗，补液体1000ml、留置尿管
第三天晨，科室讨论病历、请呼吸科主任会诊，支持初步会诊，还需进一步确认，测量下肢周长，卧床休息，床上适当自主活动。
请问：1、病人诊断是什么，2、鉴别诊断？；3、还需如何处理；4、如何预防？
解答分析：1)肺栓塞，症状，原因，治疗，预防
2)重视病人首次下床活动：指导、协助、关注
3)如何观察和断肺栓塞：观察症状及病人主诉
4)参考医师讨论：
5)值班医生肯定确诊，见证病人发病，目睹症状，虽未作金指标检查，肺栓塞病人可从无症状到死亡、吸氧血氧饱和度吸氧不改善不能解释
6)是小栓塞，否则生命已危险
7)建议：通便、保持大便通畅。（已实施)
8)外科皆是手术患者，具血栓危险因素
9)术后卧床，护士指导宣教床上活动
10)如病情允许，尽早下床活动，必要时协助
11)关注活动后是否有不适，测量生命体征
12)心电监护合理使用，可关注血氧饱和度
13)评价患者不适后及时汇报医师
14)与活动后虚脱、低血糖的鉴别
