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第 1 次课 授课时间:2006年4月3 日
课程名称 | 年级 | 专业、层次 | |||||||
授课教师 | 翟雪松 | 职称 | 课型(大、小) | 大 | 学时 | 3 | |||
授课题目(章、节) | |||||||||
基本教材及主要参考书 (注明页数) | 杨锡强 主编 儿科学 人民卫生出版社2004年 吴瑞萍 主编 实用儿科学 人民卫生出版社 1997年 | ||||||||
目的与要求: 目的:认识和掌握儿童原发型肺结核、结核性脑膜炎的病因、发病机制、病理改变、临床表现、诊断及鉴别诊断、以及治疗方法。 要求:1.掌握儿童原发型肺结核、结核性脑膜炎的概念。 2.了解儿童原发型肺结核、结核性脑膜炎的主要病因和发病机制。 3.重点掌握儿童原发型肺结核、结核性脑膜炎的临床表现。 4.掌握儿童原发型肺结核、结核性脑膜炎需要鉴别的疾病 5.掌握儿童原发型肺结核、结核性脑膜炎的辅助检查。 6.掌握儿童原发型肺结核、结核性脑膜炎的主要治疗方案。 | |||||||||
教学内容与时间安排、教学方法: 内容: 儿童原发型肺结核的概念及结核病的现状 10分钟 原发型肺结核的临床表现、并发症、及诊断和鉴别诊断 30分钟 原发型肺结核的治疗 15分钟 结脑的发病机制、病理、 10分钟 结脑的临床表现、分期 35分钟 结脑的治疗 20分钟 | |||||||||
教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点: 重点:原发型肺结核的定义、转归、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗 结脑的病理、临床表现及分期、结脑的治疗。 | |||||||||
教研室审阅意见: 教研室主任签名: 年 月 日 | |||||||||
原发型肺结核 Primary pulmonary tuberculosis
泸州医学院附属医院儿科 一、概述 结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病。可累及全身各个器官,以肺结核最为多见。随着HIV的流行和AIDS的出现,多耐药性结核菌株的产生,加之对结核病人管理不善,防治措施不力,结核的发病有所回升。 原发型肺结核为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染,是原发性结核病中最常见者,为小儿肺结核的主要类型。包括原发综合征和支气管淋巴结结核. 二、病理 病变部位:右肺多见。右肺上叶的底部 基本病变:1、渗出 2、增殖 3、坏死 结核性炎症的主要特征: 上皮样细胞结节和郎格汉斯细胞 典型的原发综合征: 双极哑铃型改变 病理转归: 影响因素:年龄的大小, 结核菌的毒力和数量, 机体免疫力的强弱, 是否及时诊断和治疗。 转归结果 1. 吸收好转 完全吸收、钙化、硬结。 2. 进展⑴形成空洞。⑵形成淋巴结支气管 漏, 导致支气管内膜结核或干酪性肺炎。⑶支气管淋巴结肿大,造成肺不张或阻塞性肺气肿。⑷结核性胸膜炎。 3.恶化 血行播散,导致急性粟粒性肺结核或全身粟粒性结核病。 三、临床表现 (一)症状 1、结核中毒症状 2、呼吸系统本身症状 3、过敏症状 4、压迫症状 (二)体征 周围淋巴结肿大,肺部可无明 显体征。原发病灶较大,叩诊呈浊音,听诊呼吸音减低或有少许干湿罗音。 四、诊断与鉴别诊断 诊断 (一)、病史 ①临床症状; ②卡介苗接史; ③结核接触史;④其他传染病史 (二)、体格检查 (三)结核菌素试验 发生机制:迟发性变态反应 方 法:皮内注射0.1ml 含5个结核菌素单位的纯蛋白衍化物(PPD)。 部 位:左前臂掌侧面中下1/3交界处皮内,使之形成直径为6~10mm的皮丘。 (四)X线检查 1. 原发综合征:哑铃状双极影。 2.支气管淋巴结结核: (1)炎症型:淋巴结周围肺组织渗出性炎性侵润。 (2)结节型:肺门区域圆形或卵圆形致密阴影。 (3)微小型:特点为肺纹理紊乱,肺门形态异常。 CT检查: (五)纤维支气管镜检查 1、肿大淋巴结压迫支气管导致管腔狭窄,或与支气管壁粘连固定,活动度差。 2、粘膜充血,水肿,炎性侵润,溃疡或肉芽肿。 3、在淋巴结穿孔前,可见突入支气管腔的肿块. 4、淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘,呈火山口样,有干酪样物质排出 (六)实验室检查 查找结核杆菌 血清学检查 血沉 鉴别诊断 x线检查后与各种肺炎、支扩鉴别; 与众隔良性及恶性肿瘤鉴别;肺不张、肺实变与异物吸入相鉴别 鉴别方法:寻找结核菌、结核菌素实验、 x线片动态观察及淋巴结活检等 五.治疗 1、一般治疗: 营养 休息 环境 避免传染病 2.抗结核治疗(化疗): 治疗目的:杀灭病灶中的结核菌, 防止血行播散. 治疗原则:早期,适量,联合 规律,全程,分段 常用抗结核药 治疗方案: 1.标准疗法:用于无明显自觉症状的原发型肺结核用INH,RFP 或 EMB 9-12个月 2.两阶段疗法:用于活动性原发型肺结核,急性粟粒性肺结核,结脑。 强化治疗:用3-4种杀菌药。长:3-4月。短:2月 INH:10-20 mg/kg / 日 RFP:10-15mg/kg/日 PZA :20-30 mg/kg / 日 SM :15-20mg/kg /日 巩固治疗:2种药,杀灭持续存在的细菌,防止 复发 .( 疗程: 12-18个月,短程: 4个月.) 3.短程疗法:重大进展,1995年WHO推荐 DOTS(直接督导治疗加短程化疗) 机制:快速杀灭体内处于不同繁殖速度的细胞内外结核菌群,使痰菌早期转阴并持久阴性,且病变吸收消散快,远期复发少。 常用:2HRZ/4HR 2SHRZ/4HR 2EHRZ/4HR DOTS——即直接面视下短程督导化疗,对病人来说,就是每次服药都要在医护人员的直接观察下进行。 DOTS是一种策略,它包括;给病人提供最有效的药物,医生“送药到手,看服到口,服下再走”,病人坚持“定期随防,定期取药,定期查痰”,确保按规定服药,直至痊愈。 小儿结核病具有活动性的指标: 1.PPD试验强阳性 2.未接种卡介苗且<3岁,尤其是<1 岁婴儿PPD试验阳性者; 3.发热及有结核中毒症状; 4.排出物中找到结核菌; 5.胸部X线检查示活动性原发型肺结核改变者; 6.血沉加快而无其他原因解释者; 7.纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变者 结核性脑膜炎 一、概述、 在结核原发感染后一年内发生,尤其初染结核3-6月最易发生,3岁内婴幼儿占60%,早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键。 二.病因、发病机理 1、全身粟粒性结核病的一部分,通过血行播散,加之婴幼儿中枢神经系统发育不成熟,血脑屏障功能差,免疫功能低下。 2、脑实质或脑膜的结核病灶破溃入蛛网膜下腔和脑脊液。 3、极少数见于脊椎,颅骨或中耳与乳突的结核病灶直接蔓延。 三、病理 ① 脑膜病变:弥漫充血,水肿,炎性渗出,形成结核结节;大量炎性渗出物聚集; ② 颅神经损害:炎性渗出物包绕颅神经,导致II,III,IV,VI,VII对颅神经障碍的症状。 ③脑部血管病变:早期为急性动脉炎, ④脑实质,室管膜,脉络丛,脊髓膜, 出现截瘫或盆腔功能障碍。 四、临床表现 起病缓慢,以下为未经治疗的自然发展,分三期: 1、早期(前驱期):历时1-2周 性格改变是特征。如少言、懒动、烦躁、 易怒。 有结核中毒症状,年长儿述头痛, 小婴儿表现皱眉,凝视,嗜睡等。 2、中期(脑膜刺激期):历时1-2周 ① 颅内高压:头痛,喷射性呕吐,烦躁或嗜睡,惊厥等。体检:脑膜刺激征,小婴儿前囟膨隆,颅缝裂开。 ② 颅神经障碍:面瘫等。脑炎体征 :定向障碍,运动、语言障碍。眼底检查视乳头水肿,视神经炎,脉络膜粟粒状结核结节。 3、晚期(昏迷期)历时1-3周 上述症状加重,频繁惊厥,意识朦胧,进入昏迷,出现水、电解质紊乱,终因颅内高压,脑疝死亡。 不典型性结脑占6.2%,有如下六个特点: 1.起病急,进展快,以惊厥为首发症状; 2.早期出现脑实质损害:舞蹈症或精神碍; 3.早期出现脑血管损害,肢体瘫痪; 4.脑结核瘤类似颅内肿瘤表现, 5.颅外表现极重,掩盖脑膜炎症状; 6.治疗过程中发生结脑表现为顿挫型。 根据结脑的病理、病情、临床分四型: 1.浆液型:渗出物局限脑底,脑膜刺激征及颅神经障碍不明显,脑脊液变化轻微。 2.脑底脑膜炎型:最常见的一型,渗出物较弥漫,炎性病变主要位于脑底。有明显的脑膜刺激征、颅内高压及颅神经障碍 。但没有脑局灶性症状。脑脊液呈典型结脑改变。 3.脑膜脑炎型:脑膜和脑实质均受累。脑血管变 化明显,可出现脑局灶症状。脑脊液改变较轻,恢复快。此型病程长,预后差。 4.脊髓型:炎症蔓延至脊髓膜或脊髓,脑及脑膜症状明显外,可出现脊髓和神经根障碍。脑脊液呈黄色,有蛋白细胞分离现象。病程长。 五,诊断 最可靠诊断依据是从脑脊液中查见结核杆菌。 (一)病史 1、结核接触史:63%有,尤其家中开放性结核 2、卡介苗接种史 92%未接种卡介苗 3、既往结核病史 4、近期急性传染病史为结核恶化的诱因。 (二)临床表现 (三)脑脊液检查 (四)放射检查 85%的结脑患儿有结核病变,绝大多数为活动性,呈粟粒型结核者占48%,胸片证明有血行播散性结核对诊断有意义。 (五) 脑 CT 或磁共振(MRI)扫描 晚期出现基底节阴影 增强,脑池密度增高、模糊、 钙化、脑室扩大、脑水肿或脑梗塞。 (六) PPD试验:阳性有意义,50%的患儿阴性。
六.鉴别诊断 (一)化脑:除结核接触史、结素反应及肺部X线检查外,重要的是脑脊液检查 (二)病脑: (三)隐球菌脑膜炎: 起病更慢,病程更长,多长期使用广谱抗生素或免疫抑制剂,初期症状不明显,以颅内高压为主,头痛剧烈,与脑膜其他表现不平行,有视力障碍和视乳头水肿。脑脊液呈蛋白细胞分离,糖显著降低,墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮菌体,PPD 试验阴性。 七.治疗 两个重点环节:抗结核 降颅压 (一)、一般治疗: 营养,休息,环境, 避免传染病. (二)抗结核治疗: 1.强化治疗阶段: 2.巩固治疗阶段:INH RFP EMB 总疗程大于12个月或脑脊液恢复正常 (三)降颅压治疗: 由于脑室炎症刺激,脑脊液分泌增多,压力增高,加之大量炎性渗出物和肉芽充填,使脑脊液循环通路受阻产生脑积水,颅内高压。 1. 脱水剂:20%甘露醇 0.5-1g/kg/次 , 30分钟用完, q 4-6h 。2~3天逐渐减量,7-10天停用。 2. 利尿剂:速尿、醋氮酰胺一般于停用甘露醇前1~2天加用。 3.侧脑室穿刺引流: 4.腰穿减压和鞘内注射: 适应症:①颅压高,应用甘露醇和激素效果 差,不急需侧脑室穿刺者。 ②脑膜炎症重颅内压难于控制者。 ③脑脊液蛋白量超过3g/L。 5.小脑延髓池分流术: (四)糖皮质激素 早期效果好,有效辅助疗法。 控制炎症渗出降低颅内压;减轻中毒症状和脑膜刺激征;有利于脑脊液循环,减少粘连,减轻脑积水。 强的松:1-2mg/kg/d (小于45mg/d) 1月后减量,用至8-12周。 (五)对症治疗 1、惊厥处理: 2、水、电解质紊乱的处理 稀释性低钠血症: 脑性失盐综合征: 低钾血症: 八、随访观察: 治愈标准:停药后随访观察3-5年,临床症状消失, 并发症和后遗症:脑积水,智力低下,失明, 失语,肢体瘫痪,癫痫。 影响预后的因素:治疗早晚; 年龄大小; 进展快慢; 病期和病型; 结核耐药性; 治疗方法 | 教学手段
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表格 | 课堂设计和时间安排
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15分钟 www.med126.com/shiti/ |
小 结 | 1. 结核病的现状 2. 原发型肺结核的定义 3. 原发型肺结核的病理、转归 4. 原发型肺结核的临床表现、诊断及鉴别诊断 5. 原发型肺结核的治疗方案 6. 结核性脑膜炎的病理、发病机制 7. 结脑的临床表现、及临床分期 8. 结脑的诊断及鉴别诊断 9. 结脑的治疗 |
复 习 思 考 题 、 作 业 题 | 1. 为什么结核病有抬头趋势? 2. 原发型肺结核的定义是什么 3. 结核菌素试验的原理、及结果判断有何意义 4. 结脑的好发时间? 5. 结脑的临床表现 |
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实 施 情 况 及 分 析 |