第1 次课 授课时间：2006 年3月 27 日
课程名称 | 胸外科 | 年级 | 2003 | 专业层次 | 临床医学 | |||
授课教师 | 戴天阳 | 职称 | 教授 | 课型 | 大课 | 学时 | 3 | |
授课题目（章、节) | 胸壁疾病、脓胸、肺结核的外科治疗和肺部肿瘤 | |||||||
基本教材及主要参考书 | 裘法祖，主编 外科学第6版 北京：人民卫生出版社 2003 343—367页； David Sabiston. Frank Spencer. Surgery of the Chest Six Edition 944~752. | |||||||
目的与要求： 目的：1、掌握胸壁疾病常见表现、诊断及治疗； 2、熟悉脓胸的病因、诊断及治疗原则； 3、了解肺结核的外科治疗的手术适应症； 4、熟悉肺癌的病因、病理、临床表现及预防； 5、掌握肺癌的治疗原则。 要求：1、掌握胸壁疾病常见表现、诊断及治疗； 2、熟悉脓胸的病因、诊断和治疗原则； 3、了解脓胸的病理； 4、了解肺结核的外科手术适应症和手术基本原则。熟悉肺结核外科治疗的手术适应症。 5、了解肺癌早期诊断方法极其重要意义； 6、熟悉肺癌的病因、病理、临床表现及预防； 7、掌握肺癌的治疗原则。 | ||||||||
教学内容与时间安排、教学方法： 内容：1、常见胸壁疾病的诊断及外科治疗； 2、慢性脓胸的病因、病理、诊断和治疗原则； 3、肺结核外科治疗的手术适应症； 4、肺癌的病因、病理分类、临床表现、鉴别诊断和治疗要点。 | ||||||||
教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点： 重点：1、脓胸的病因：通过临床病例来讲解引起脓胸的病因； 2、肺癌的临床表现：通过国内外的临床病例来解释肺癌的临床表现； 3、肺癌的治疗原则：通过阐述肺癌外科治疗的演变来讲解肺癌的治疗原则。 | ||||||||
教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年 月 日 | ||||||||
基本内容 | 教学手段 | 课堂设计和时间安排 |
第二十八课 胸壁疾病 第一节 漏斗胸 （funnel chest / Dectus excavatum) 一、 定义（definition)：是胸骨连同肋骨 向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状；胸骨体箭突交界处凹陷最深。有家族趋向或伴有先天性心脏病。 二、 临床表现(clinical manifestation)： 1、症状： 2、体症：舟状或漏斗状 3、X线表现 三、 手术指征（indication for operatio)： 中到重度的漏斗胸。 第二节 非特异性肋软骨炎（Tietze disease)（肋软骨增生症) 一、定义(definition)：一种非化脓性肋软骨肿大。女性发病多于男性，多位于第二或第四软骨，单侧多见。 二、临床表现：(clinical manifestation)： 1、症状：疼痛，局部隆起 2、体症： 3、X线表现： 四、 治疗（treatment) 1、对症治疗，封闭； 2、手术切除。 第三课 胸壁结核（tuberculosis of chest wall) 一、定义(definition)：继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变。多表现为慢性胸壁寒性脓肿或慢性胸壁窦道。 二、临床表现：(clinical manifestation)： 1、结核症状； 2、局部寒性脓肿（冷脓肿)； 3、继发化脓性感染； 4、X线表现； 5、穿刺 三、治疗（treatment) 1、抗结核治疗； 2、穿刺； 3、手术切除：原则是彻底切除病灶。 第四节 胸壁肿瘤（Neoplasms of chest wall) 一、定义(definition)：指胸壁深部软组织、肌肉、骨骼的肿瘤，可分为原发性和转移性。原发性又分为良性和恶性。 二、诊断( diagnosis)： 三、治疗： 1、原发性肿瘤应尽早手术切除； 2、转移性肿瘤综合治疗。 第二十九章 脓胸 (Empyema) 一、定义(definition)：脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。 二、分类： 1、急性、慢性； 2、化脓性、结核性和特异性； 3、全身性和局限性。 三、病因和病理( Etiology and Pathogesis) 1、来源： （1) 多来自肺内感染； （2) 少数来自胸内和纵隔； （3) 身体其他部位的感染； （4) 全身性感染疾病：如败血症 2、常见致病菌： 金葡菌、肺炎球菌、链球菌、大肠杆菌等。 3、途径： （1) 直接由邻近化脓病灶侵入； （2) 经淋巴途径； （3) 血源性播散。 4、病理(pathogenesis) （1) 早期(the exudative or acute phase)：脓液含有WBC和纤维蛋白，呈浆液性； （2) 中期(fibrinopurulent or transitoional phase)：脓细胞及纤维蛋白增多，呈脓性； （3) 慢性期(the organizing or chronic phase)：肉芽组织形成，纤维蛋白沉积，纤维板形成。 5、分类(classifition) （1) 全脓胸； （2) 包裹性脓胸； （3) 多房性脓胸； （4) 脓气胸； （5) 自溃性脓胸。 第一节 急性脓胸(acute empyema) 一、临床表现和诊断： （1) 感染症状： 高热、脉快、 （3)查体：气管偏向健侧，患侧语颤减弱, 叩浊, 呼吸音减弱或消失。 （4)辅查： 白细胞增高； x线胸部检查显示积液征； 超声检查胸腔积液表现； 经胸穿抽得脓液即可确诊为脓胸。 二、治疗 治疗原则: 1、选用有效抗生素； 2、彻底排净脓液, 使肺复张； 3、控制原发感染。 治疗方法： 1、及早反复胸穿并注入抗生素； 2、胸腔闭式引流； 3、若空腔闭合缓慢或不够满意, 可行胸腔扩清及纤维膜剥除术。 胸腔闭式引流适应症： 1、脓液稠厚不易抽出 ； 2、经治疗脓量不减少且症状无明显改善； 3、胸腔内大量气体, 疑有气管食管瘘或腐败性脓胸。 第二节 慢性脓胸(chronic empyema) 一、病因 1、急性脓胸处理不当, 约占80%； 2、脓腔内有异物残留； 3、合并支气管、食管瘘而未及时处理； 4、胸膜腔毗邻的慢性病灶，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎、肋骨化脓性感染等未予治愈； 5、特殊病原菌存在, 如结核菌、放线菌等。 二 慢性脓胸的特征： 1、脏壁层胸膜纤维性增厚致使脓腔壁坚厚,限制肺膨胀, 脓腔不能缩小, 感染能控制； 2、壁层纤维板使肋骨聚拢，肋间隙变窄, 胸廓塌陷； 3、脓腔收缩使纵隔向患侧移位，严重影响呼吸功能。部分病人有杵状指/趾。 三、临床表现和诊断 1、症状： （1)慢性全身中毒症状：长期低热，食欲减退，消瘦贫血，低蛋白血症, （2)呼吸道症状：气促、咳嗽，咯痰等症状； 2、体检及x线胸片均呈现上述慢性脓胸病理持征。 3、诊断： （1)根据病史、体检、x线胸片、胸壁引流口瘢痕或屡管等即可明确诊断； （2)必要时可行脓腔造影或瘘管造影； （3)自瘘口注入美兰证实有无支气管胸膜瘘。 四 治疗 1、治疗原则 （1)改善全身情况, 消除中毒症状和营养不良； （2)消除病因和脓腔； （3)使肺复张，恢复肺功能。 2、手术方式 （1)改进引流手术：适用于病程不长，纤维板粘连不甚紧密的病人，或减轻病人中毒症状，使脓腔逐渐缩小为根治术创造条件； （2)纤维板剥除术； （3)胸廓成形术； （4)胸膜肺切除术。 第三十章 肺部疾病 第三节 肺结核的外科治疗(surgery treatment pulmonary tuberculosis) 一、适应症 1、肺结核空洞（经内科治疗空洞不能闭合) （1)厚壁空洞； （2)张力空洞； （3)巨大空洞； （4)下叶空洞。 2、 结核球 （1)直径大于2-3cm； （2)难以与肺癌鉴别。 2、毁损肺； 3、伴有支气管狭窄或支扩继发感染； 4、反复咯血； 5、其它适应症。 二 禁忌症 1、结核处于扩散期或活动期； 2、严重的心、肺、肝、肾功能代偿差； 3、合并有其它肺外脏器结核病。 第五节 肺和支气管肿瘤 一、定义：起源于支气管上皮的恶性肿瘤。 肺癌又称支气管肺癌(broncho-pulmonary carcinoma)。 二、特点： 1、肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，肺癌的发病率与死亡率迅速上升, 在我国城市中发病率居肿瘤的首位，成为男性恶性肿瘤第一位 。 2、男性多于女性，男：女，国外3~1.5：1 ， 国内 3~5：1。 3、年龄多见于40岁以上的人群，我国20~40岁占33%。 三、病因 1、长期大量吸烟是重要病因； www.med126.com/wsj/2、环境污染：工业废气，汽车尾气； 3、长期接触矿物：石棉、铬、砷、铜、锡； 4、人体细胞免疫功能减退，代谢紊乱，遗传因素； 5、基因表达的变化与基因突变； 6、肺部慢性感染。 四、病理 1、按部位分： （1)中央型：起源肺段支气管以上的肺癌位置靠近肺门； （2)周围型：起源于肺段支气管以下，位置位于肺周围。 2、按组织学分： （1)肺癌的病理分型：肺癌可分为两大类：非小细胞肺癌80%（鳞状细胞癌50%、腺癌20%、大细胞癌)和小细胞癌20%四类。 1) 鳞状细胞癌占50%，50岁以上，中心型，淋巴结转移，晚期血行转移，对放、化疗较敏感。 2)小细胞癌 (未分化小细胞癌)又称燕麦细胞癌，20%，最恶性，多为年青男性，多为中心型，淋巴血行转移早，对放、化疗敏感，预后极差。 3)腺癌，20%，发病年龄较轻，女性多见，周围型，半数有胸膜转移，早期无明显症状，常需X线检查发现，血行转移早，淋巴转移晚。 细支气管肺泡细胞癌较少见，是腺癌的一种类型，分为结节型和弥漫型，女多于男。 4)大细胞癌很少见，半数起源于大支气管，分化程度低，常在发生脑转移后才被发现，预后很差。 3、转移 （1)直接扩散； （2)淋巴转移，是常见的扩散途径； （4) 血行转移。转移的常见器官：肝、骨骼、脑、肾上腺。 五、临床表现 1、早期多无症状 2、中、晚期常见症状为咳嗽（75%)，胸痛（50%)，痰中带血30%。 晚期症状：（1)压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹；（2)压迫或侵犯喉返神经，引起声嘶；（3)压迫上腔静脉，引起上腔静压迫综合征；（4)侵犯胸膜，引起癌性胸水；（5)压迫食管，引起吞咽困难；（6)侵入纵膈和压迫胸廓上口的器官或组织，引起Horner氏综合征。 肺癌的非转移性的全身症状有如关节病综合征（杵状指、各关节痛等)、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。 六、诊断 www.med126.com1、主要的诊断方法有：X线检查、CT检查、纤支镜检查、核素肺扫描检查等。 （1)X线检查 1)中心型肺癌X线胸片可表现肺门块影，或为肺段或肺叶出现肺炎征象，可出现肺叶或一侧全肺不张。 2)周围型肺癌：表现为肺野周围孤立性的阴影，块影轮廓不规则，边缘模糊，可有分叶征、毛刺征，可有节段性肺炎或不张，可出现偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有液平。 （2)CT检查：对于怀疑肺癌的患者，CT检查也成为常规检查。CT对于早期肺癌、中央型肺癌以及肺癌的外侵程度、淋巴结转移状况均有重要的诊断价值。 （3)纤支镜检查：对于中心型肺癌的诊断阳性率高。 （4)核素肺扫描检查：PET在肺癌诊断中的价值主要体现在肺癌的术前定位及良恶性的鉴别、病程的分期与疗效的判断、复发的预测与预后的估计等。 七、鉴别诊断 1、肺结核球 30-40岁以下多见，常有低热、乏力病史。病灶常位于上叶尖后段和下叶背段。球灶密度淡而不均，有时可见同层排列的钙化，边缘较光滑无毛刺，少有分叶，少有肺门淋巴节肿大。 2、炎性假瘤 3、肺良性肿瘤或囊肿 4、纵隔淋巴肉瘤 八、治疗 最有效的治疗是以手术为主的多学科综合治疗。但仅有20%的患者有手术指征，所以肺癌的早期诊断、早期治疗非常重要。 1、手术指征： （1)非小细胞肺癌的病灶在局限在同侧支气管和肺内； （2)周围型小细胞肺癌经术前化疗后； （3)无远处转移； （4)心肺功能可耐受； （5)全身情况良好。 2、手术禁忌证： （1)有远处器官的转移； （2)心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差； （3)严重侵犯周围组织及器官，估计不能切除； （4)胸外淋巴结转移。 3、手术切除原则：最大限度的切除肿瘤和系统地清扫胸内转移的淋巴结，最大限度的保留健康肺组织。 4、手术切除的方式： （1)肺叶切除术，是肺癌外科的基本的、最常用的手术方式，适合于周围型肺癌和部分中央型肺癌； （2)全肺切除术，多用于中央型肺癌； （3)支气管袖状切除术：多用于病变位于肺叶，但侵及局部主支气管或中间支气管。 5、化疗：术前、术中、术后均可化疗，也可用于晚期的治疗，或以放疗或免疫治疗结合，以缓减症状。 6、放疗、免疫治疗、基因治疗等。 | 教学多媒体 | 讲述30分 准确讲述2分 简单讲述2分 准确讲述1分 准确讲述1分 讲述2分 讲述2分 准确讲述2分 讲述2分 准确讲述1分 讲述1分 讲述2分 讲述2分 讲述1分 讲述2分 讲述3分 讲述1分 讲述2分 讲述2分 讲述2分 讲述1分 讲述5分 讲述5分 重点讲述5分 讲述3分 讲述5分 讲述10分 讲述5分 讲述2分 讲述1分 讲述2分 讲述2分 讲述10分 讲述10分 讲述10分 讲述5分 讲述10分 |
小 结 | 肺癌是最常见的恶性肿瘤之一。通过掌握肺癌的临床症状，及其主要的检查方法，对于提高患者的寿命有非常重要的意义。通过大课讲解，临床实习，学生可以掌握肺癌的有关知识。 |
复 习 思 考 题 、 作 业 题 | 1试述周围型肺癌和中央型肺癌最常见的X线表现是什么？ 2 肺癌的病理分型是什么？ 3、肺癌的手术指证是什么？ 4、肺结核瘤的手术指证是什么？ 5 慢性脓胸病因是什么？ |
下 次 课 预 习 要 点 | 1食管癌病理分型； 2食管癌的中期X线表现； 3食管癌手术指证。 |
实 施 情 况 及 分 析 |
