第 3 次课 授课时间： 年 月 日
课程名称 | 外科学 | 年级 | 2004级 | 专业、层次 | 临床医学麻醉 | |||||
授课教师 | 夏先明 | 职称 | 教授 | 课型(大、小) | 大 | 学时 | 3 | |||
授课题目（章、节) 胆道疾病 | ||||||||||
教材名称 | 外科学、卫生部规划教材 | |||||||||
作 者 | 吴在德 | 出版社 | 人民卫生出版社 | |||||||
主要参考书 （注明页数) | 现代腹部外科学 | |||||||||
目的与要求： 1、了解慢性胆囊炎的临床表现、诊断和治疗。 2、熟悉胆石症、胆管炎的病因，病理。 | ||||||||||
教学内容与时间安排、教学方法： 教学内容： 1、急性胆囊炎的病因、临床表现、诊断和治疗。 2、ACST的病因、临床表现、诊断和治疗。 3、胆囊、结石、肝内外胆管结石的临床表现、诊断和治疗原则。 时间安排： 1、急性胆囊炎30分钟。 2、急性重症胆管炎30分钟。 3、胆囊、结石20分钟 4、胆管结石40分钟。 教学方法：讲授。 | ||||||||||
教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点： 教学重点与突出重点： 1、急性重症胆管炎的临床表现、诊断和治疗原则。 2、胆囊结石的临床表现及手术治疗。 3、胆管结石的临床表现、影像诊断及手术方式的选择。通过强调ACST的临床表现、诊断标准及治疗原则来突出重点；通过强调胆管结石的影像诊断的重要性及手术方式的选择突出重点。 难点及突破难点： 1、ACST的临床表现、诊断标准及手术治疗原则。 2、肝内胆管结石的临床表现特点及手术方式的选择。 | ||||||||||
教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年 月 日 | ||||||||||
基 本 内 容 | 课堂设计和时间安排 |
第一节 急性胆囊炎(Acute cholecystitis)
一、病因 （一)胆汁瘀积 1、多因结石引起胆囊管梗阻听致。胆囊结石病约10%并发急性胆囊炎，而急性胆囊炎90%以上伴有胆囊结石。所以临床上称为结石性急性胆囊炎 2、胆囊排空障碍所致。胃大部切除，迷走神经切断术后，严重创伤、烧伤、大手术、长期禁食、完全胃肠外营养等，均可引起胆囊排空障碍，导致胆囊扩张，胆汁瘀积。胆汁瘀积致使胆盐浓缩。胆盐刺激胆囊粘膜，引起化学性炎症改变。胆囊扩张使囊壁血管质受压，胆囊壁血运障碍，粘膜抵抗力降低，细菌易于入侵。 （二)细菌感染：其感染途径为： 1、胆道上行感染：最多见； 2、血源性； 3、肝源性：细菌经门V入肝——经胆汁排入胆囊； 4、邻近器官炎症的蔓延。感染的细菌主要大肠杆菌、副大肠杆菌及厌氧菌等。 二、病理 病变起源于胆囊、粘膜，逐渐波及全层。根据病变程度不同，急性胆囊炎可分为： 1、单纯性胆囊炎； 2、化脓性胆囊炎； 3、坏疽性胆囊炎。 三、临床表现 主要表现为右上腹持续性疼痛伴陈发性加剧，可向右侧肩背部放射，多有脂餐诱发，或在夜间发作。随后出现畏寒发热，重点可有寒战和高热。常有恶心、呕吐等消化道症状。黄疸少见。 腹部体征：右上腹有明显压痛，反跳痛和肌紧张。Murphy’s sign（+)，部分病人可触及肿大的胆囊，或边界不清的炎性包块。 实验室检查：WBC计数↑。 B超：发现胆囊肿大、胆囊壁增厚，由胆囊结石引起者可发现结石。 四、诊断 本病根据典型的症状和体征，一般都确诊。对于症状和体征不典型者，应与胃十二指肠溃疡穿孔，急性胰腺炎，右下肺炎，急性心肌梗塞等鉴别。 五、治疗 （一)非手术治疗 1、禁食、补液，必要时胃肠减压。 2、抗生素的治疗：原则上选用针对G-杆菌为主的广谱抗生素。 （二)手术治疗 1、手术时机：多主张在发作后72小时内手术。 2、手术指征。 (1)非手术治疗无效，疼痛不缓解，体温在继续升高，胆囊肿大越来越明显等。 (2)出现了并发症：如胆囊积脓、胆囊坏疽穿孔、弥漫性腹膜炎。 (3)有反复发作史,尤其伴有胆囊结石者。 3、手术方式： (1)胆囊切除术； (2)胆囊造瘘术。 第二节 重症急性胆管炎 (Acute cholangitis of severe type ACST) ACST起病重，病情发展快，是严重的急腹症之一，在十年前本病的死亡率在50%以上，近年来，由于诊断及治疗上的进展，死亡率已明显下降。 一、病因及发病机理 胆道梗阻和继发细菌感染是ACST的两个主要原因。引起胆道梗阻的原因在我国主要是胆道结石，其次为胆道良性狭窄，胆道肿瘤，胆道蛔虫、胰头Ca等。胆道的部分和完全梗阻常导致细菌的繁殖增快和促使感染加重。肝内外胆管的炎症性狭窄与胆道结石常是相互依存，狭窄有利于结石的形成，结石又造成更多的狭窄，形成结石——狭窄——结石恶性循环。 引起感染的主要病原菌是大肠杆菌，副大肠杆菌，绿脓杆菌和变形杆菌，其中大肠杆菌最多见，阳性率为95~100%，近年来，随着厌氧菌培养技术的提高，发现ACST病人厌氧菌阳性率达60~80%。所以ACST常是需氧菌与厌氧菌的混合感染。 二、病理过程 胆总管明显扩张管增宽，粘膜充血、水肿，粘膜表面常有多处溃疡。胆管内压力明显增高，是本病的特点。术中切开胆总管时，可见脓性胆汁喷出。肝脏常见充血、肿大，晚期病人常有大片肝细胞坏死及多发性肝脓肿，病程进入晚期得不到及时处理者，胆管内压力进一步升高，胆小管破溃，可形成含胆红素颗粒的混合性血栓（胆砂性血 栓)，经体循环进入肺部，发生肺部动、静内的胆砂性血栓，造成肺局部梗塞。 ACST的临床症状与大量的细菌和毒素进入血液循环有关。病人的血培养和内毒素检测试验常为阳性。细菌入血与胆道高压有关，当胆道压力超过25cmH20时，则血培养阳性率明显高于胆压较低者。 三、临床表现 起病急，进展快，病情重是本病的特点。 1、腹疼：就诊病人多有陈发性绞痛，占90%以上。疼痛部位多在右上腹或剑突下，可向肩背部放射。 2、畏塞、寒战和高热：是毒血症，脓毒血症的表现，少数病情危重者可不发热，甚至体温不升。 3、黄疸：黄疸的轻重，取决胆道梗阻的程度，肝内型ACST黄疸可不明显，肝外型ACST可有中重度黄疸。上述腹疼，畏寒，发热和黄疸又叫Charcot三联征，是急性胆管炎的临床表现，如果急性胆管炎的梗阻未及时解除，病情未得到有效控制，病情进一步发展，就发生ACST。 4、常有恶性、呕吐等胃肠道症状。 原因：胆道高压及电解质紊乱。 5、神志改变及休克：病人常有神志淡漠、烦燥，甚至昏迷等精神症状，严重者同时有感染性休克的症状及体征，charcot三联征，伴神志改变和休克，就叫Reynold的五联征。 6、体征：神志萎糜、甚至昏迷、巩膜及皮肤黄染。右上腹常有明显的压疼及反跳疼等局限性腹膜炎的体征，可扪及肿大的胆囊及肿大的肝脏，肝区常有明显的叩击痛。 四、辅助检查 1、血象：WBC↑，分类中性粒C↑，核左移。 2、肝功能检查：A/G可倒置，SGPT↑，总胆红质及一分钟胆红质↑。 3、血培养：可阳性。 4、B超：肝内外胆管扩张，可发现结石、蛔虫等。 5、PTC 五、诊断 诊断标准 （一)Reynold五联征，诊断成立。 （二)chariot三联征，具有以下二项以上者诊断成立。 1、P>120次/分 2、T>39℃或T<36 ℃ 3、WBC>2p/mm3 4、胆汁为脓性并有胆道高压 5、血培养阳性 六、治疗 基本原则仍是：适时手术解除胆道梗阻，控制感染。 （一)非手术治疗 1、一般治疗：解痉、止痛；维持水盐平衡，纠正酸中毒，维生素，尤其Vitk。 2、抗生素的应用：以广谱大剂量，联合用药为原则。 3、激素的应用：大剂量、短疗程。 4、抗休克：有休克者要进行抗休克治疗。 5、减轻胆道梗阻：PTCD或经内窥镜鼻胆导管引流。 （二)手术治疗 是本病的根本治疗措施。 1、急诊手术：以解除胆道梗阻为主。 2、二期手术。 第三节 胆石的成因 一、胆固醇性结石的成因 （一)胆汁中胆固醇过饱和： 胆固醇不演于水，但在胆汗中能以溶解状态存在，是由于胆固醇与胆汁酸卵磷脂共同形成微腹粒（micelle)而成溶解状态。微腹粒具有双层电结构，两层正负离子分布均匀处两点间电位差，叫Eeta电位，Eeta电位越大表明微腹粒带电荷越多，其稳定性越少。研究表明，当胆汁酸盐与卵磷脂的比例为2~3:1时，胆固醇鲜度与胆汗酸盐、卵磷脂，胆固醇三者的相对浓度比例有关，如果三才的相对浓度比例关系发生变化时，则可导致胆固醇结晶析出。 80年代（1986年)有：1、胆汁中发现除微腹粒以外的又一种胆固醇溶解形式，叫做囊泡（spherical vesicles)。囊泡比微胶粒大10~20倍。囊泡由同等比例的胆固醇和卵磷脂组成，其中胆汁酸盐。囊泡溶解胆固醇的能力大得多，它可以溶解80%以上的肝胆汁内的胆固醇。 人的成石性胆汁中囊泡和微腹粘可以同时存在，当胆盐浓度转低时，胆固醇主要以囊泡的形式存在溶解，随着胆盐浓度的增加，囊泡酸渐减少，胆固醇便以微腹粒的形式溶解，一旦胆盐浓夜>40mg%，则囊泡消失。在胆固醇过程和胆汗中，囊泡靠拢，囊泡发生聚集增大，在此基础上析出胆固醇单水结结晶，而胆固醇单水结晶是胆固醇结石的基本成分，单水结晶的生长和凝集，则为胆固醇结石的锥形。 （二)成核因子 囊途中胆固醇与卵磷脂的比例一般情况下是相当的，一旦两者的比例大于3:2时，囊泡的溶解形成则不稳定，其中的胆固醇以胆固醇单水结晶析出，实验证实，囊泡聚集，是由于胆汁中存在结核因子所致。这种成核因子可能是一种分子量低的蛋白质。然而粘蛋白或糖蛋白在成核上也具有极为医学全.在线重要的作用。 （三)促成核因素 胆结石的促成核因素，包括感染、糖蛋白和粘液增多等。 （四)胆汁酸肠肝循环破环： 胆漏、回肠大部切除，Crohn病以及长期服用消胜胺等均可使胆汁酸吸收减少；胆汁酸池变小，此类病人胆囊结石发病率较正常人为高。 二、胆色素结石的成图 胆色素结石分为两类，即胆红素钙结石如黑结石。黑结石多发生在胆囊内，多见于血性贫血的病人，在我国多见。 1、胆道感染 胆道感染时，大肠杆菌产生大量活性很强的β-葡萄糖醛酸苷酶，使结合胆红互水解成不溶于水的外结合胆红素，后者与胆汁中的钙结合产生胆红素钙觉淀，进即生成结石。 2、胆管炎反复发作→胆管上皮增生、胆管壁 ↓ 纤维化 胆管上皮坏死脱落，且 ↓ 胆管壁粘液腺增生，粘 胆管狭窄 液分泌↑ ↓ ↓ 粘夜中的硫酸和蛋白与 胆汁瘀积 脱落上张等凝结，同时 ↓ 有胆红素，或钙盐沉积 胆道感染 结石形成 第四节 胆囊结石病 一、临床表现 胆囊结石的症状取决于结石的大小，位置，有无胆囊管梗阻及感染等。胆囊结石的临床表现，主要有以下四种类型： 1、无症状胆囊结石(或安静的胆囊结石) 有部份胆囊结石病人没有临床症状，多在作健康体检时发现，据美国对1100万人的随诊资料,这些病人中的70%始终没有症状。 2、慢性胆囊炎（或“胃病”样症状) 表现为右上腹闷胀不适、呃逆等，此类病人几乎没有体征。 3、胆囊积液或胆囊积脓 胆囊管梗阻→胆色素吸收→胆囊积液，合并感染则形成胆囊积脓。体征：可扪及肿大的胆囊。 4、急性胆囊炎：见前。 二、诊断： 1、B超：B超对胆囊结石诊断的准确性在98%以上。表现为：胆囊内可见随体位移动的强回声光团，后方伴声影。 2、口服胆囊造影，目前已较少应用。 三、治疗 1、手术治疗 胆囊切除术能达到根治的目的。 对于有症状的胆囊结石，进行手术治疗的意见比较一致，但对无症状胆囊结石的治疗还存在不同的意见药品数据。据美国对1100万无症状胆囊结石(1980年)的随访资料表明，无症状胆囊结石和无胆囊结石者的平均生存时间没有显著性（平均只差几个星期)。因此认为： （1)对无症状胆囊结石，不必行预防性胆囊切除。 （2)无症状胆囊结石一旦发表胆绞痛或胆道并发症，在第一次发作时是否立即作胆囊切除，应视具体情况而定，包括年龄、结石大小和胆囊、有无功能等。 胆囊切除术中胆总管探查的指征： （1)绝对指征： ①触到结石或条索状物。 ②黄疸伴胆管炎。 ③胆道造影证实有结石。 ④胆囊管扩张>1.2cm。 （2)相对指征： ①新近出现的梗阻性黄疸。 ②胆囊—胆管瘘。 ③胆囊内小结石。 ④胆囊内单面结石。 ⑤胆源性胰腺炎。 2、腹腔镜胆囊切除术 1987年正式用于临床，近年发展得很快，其创伤小，恢复快，疗效确切。 3、溶石治疗 包括口服药物溶石（能去氧胆酸和鹅去氧胆酸)和直接灌注溶石（甲基叔丁醚经皮经肝穿刺胆囊注入)，疗程长，效果差，易复发。 4、中药排石 第五节 胆管结石病 一、胆总管结石 （一)病理 主要病理改变为：胆总管壁增厚或胆总管形成炎症性狭窄；梗阻上端胆管代偿性扩张；完全梗阻时常易导致ACST及其相应并发症的病理改变；长期梗阻可形成胆汁性肝硬化。 （二)临床表现 胆总管结石病史较长，幼年时常有经常发作的腹疼或蛔虫病史以病发作次数增多，程度加重。无发作时可无临床症状，或症状不典型。其典型表现为chariot三联征： 1、腹痛：多数病人表现为胆绞痛，如果胆总管内堆满了大量结石胆绞痛常不突出。 2、畏寒、发热：多在胆绞痛以后出现，是毒血症或脓毒血症的表现。 3、黄疸：黄疸在腹痛和发热之后出现，常在腹痛之后12~24小时出现，以后随着症状的缓解，黄症可以逐渐减轻，同时可伴有恶心，呕吐、等胃肠道症状。 4、体征：右上腹或剑突下有压痛，反跳痛，肌紧张等，可扪及肿大的胆囊或肿大的肝脏，肘区可叩痛。 （三)辅助检查 1、血象 2、肝功能：SGPT↑，总胆红质，一分钟胆红质↑，A/G倒置等。 3、B超：发现胆总管及肝内胆管扩张，胆总管结石或蛔虫影。 4、PTC(percutaneous transhepatic cholangiography)：胆管扩张明显者，穿刺成功率高，造影可以发现，结石的数量大小及能总管扩张的情况，为术前制定手术方式提供依据。 5、ERCP(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography)：ERCP对显示肝外胆管及膝管的情况。特别是B超提示胆管扩张不明显者，PTC失败的可能性大一些，这种情况适合作ERCP。 （四)诊断 胆总管结石，根据典型的病史，结合辅助检查，一般都能作出诊断。本病有时组织恶性梗阻性黄疸及病毒性肝炎加以鉴别。 （五)治疗 1、非手术治疗 （1)一般治疗：对急性发作期的病人应注意纠正水、电解质平衡，纠正酸中毒，有胆绞痛者要解痉、镇痛。同时要适当补充维生素B、C，尤其是Vitk。 （2)抗菌素的应用：主要是针对G-杆菌大肠杆菌，变形杆菌及厌氧菌的抗生素。如先锋类、氨苄青霉素、庆大霉素及甲硝唑等。 2、手术治疗 手术治疗是治疗胆总管结石的主要手段。手术方式应根据病变情况决定。 （1)胆囊切除，胆总管探查取石，T管引流术在术式为胆总管结石的基本术式。适用于结石已取干净，CBD<2.0cm，胆总管下端无狭窄者。 （2)胆肠内引流术（胆总管空肠Ronx -y)吻合术。其主要适应症：CBD>2.5cm或胆总管下端有明显狭窄者。 二、肝胆管结石 肝胆管结石系指左右肝管分叉部以上的结石。临床上以左外叶及右后叶胆管内结石多见，多数合并有肝外胆管结石。 （一)肝胆管结石的特点 1、肝胆管的位置深在，变异大，给取石带来困难。 2、肝内胆管的病理改变十分复杂，而且直接与肝实质相关联，胆管的炎症改变会首先累及肝实质。 3、肝胆管结石常并发肝内胆管狭窄，是结石不易取尽，术后易复发以及治疗效果不佳的主要原因。 （二)临床表现 患者病程长，多有反复发作，症状常不典型。常与肝外胆管结石并存，使症状多样化。据统计肝胆管结石病,单纯位于肝内的结石占20%,而肝内外同时存在结石者占80%。 病人在发作间隙可以没有任何症状或仅表现为上腹部的轻度不适。在急性发作期，可表现为患侧肝区持续性胀痛、畏塞、发热等，如并发肝内型ACST，则可有塞战、高热，甚至休克等。黄疸较少见，如合并肝外胆管结石者，可出现胆总管结石的典型表现。 查体：可有肝区叩击疼及肝脏不对称性肿大。 （三)辅助检查及诊断 肝胆管结石症状常不典型，诊断比较困难，在诊断上不仅要求明确结石是否存在，还必须明确结石的部位、多少、大小、肝内胆管狭窄与扩张的情况，才能在术前制定出合理的治疗方案，获得比较满意的治疗效果。为达到上述目的，需要进行以下检查： 1、B超：可以明确结石的存在，肝内胆管扩张的情况，结石分布的大概情况，为进一步选择检查方案，提供依据。多数报告，B超对肝胆管结石诊断的准确性在80%左右，对胆管狭窄诊断的可靠性更低。 2、PTC：B超提示肝内胆管扩张明显者，PTC容易成功。造影可以明确结石的分布情况、多少、大小、肝内胆管狭窄的情况。 3、ERCP：对肝内胆管扩张不明显者，或PTC失败者，可行ERCP检查，肝门部有狭窄或结石梗阻者，可能肝内显影不佳。 （四)治疗 1、非手术治疗:同胆总管结石的治疗。 2、手术治疗。 （1)手术治疗的原则： ①去除病灶、取尽结石。 ②纠正胆管狭窄。 ③建立通畅的胆肠引流。 （2)手术方式： ①高位胆管切开取石+胆肠吻合术。 切开胆总管及肝总管后，向上切开左或右肝管，纠正狭窄，取除结石，切开狭窄需进行原位整形，再进行大口经胆肠吻合。 ②肝叶切除术： 肝叶切除是肝胆管结石的经较彻底的手术方式，其适应证为： A、局限性肝胆管结石，病肝已萎缩纤维化或脓肿形成。 B、一叶肝内多发结石，合并肝内胆管多处狭窄，结石难以取尽者。 C、双侧肝内结石，一侧病变较轻，另一侧病变较重且伴胆管狭窄，结石不能清除者。 ③肝实质切开取石： 位于肝脏浅表的结石可以应用，此法可作为处理肝内胆管结石的附加手术。 |
小 结 | 重点掌握以下内容： 1、急性胆囊炎的临床表现、诊断和治疗原则。 2、急性重症胆管炎的临床表现、诊断村准及治疗原则。 3、肝内、外胆管结石的临床表现特点、影像检查的重要性、手术方式的选择。 |
复 习 思 考 题 、 作 业 题 | 1、胆囊结石有哪些临床表现特点？ 2、LC有哪些优点？LC的适应症有哪些？ 3、胆囊结石病人出现黄疸的原因是什么？ 4、胆总管探查的指征是什么？ 5、肝胆管结石手术的入路有哪些？ 6、肝胆管结石肝叶切除的指征是什么？ |
下 次 课 预 习 要 点 | 1、急性胰腺的病因及发病机理。 2、急性重症胰腺炎的诊断及治疗原则。 3、胰头肿瘤的临床表现、诊断及治疗原则。 |
实 施 情 况 及 分 析 |
