第八章 利水渗湿药
【目的要求】
1、熟悉利水渗湿药的概念和其主要药理作用。
2、掌握茯苓熟悉泽泻、茵陈主要有效成分、与功效有关的药理作用。
【教学方法与时数】课堂讲授；1.5学时
第一节 概述
一、中医传统理论
定义：凡能渗利水湿，通利小便的药物称利水渗湿药。
药性：味多甘淡。
功效：利水消肿，利尿通淋，利湿退黄
分类：（根据作用性质不同)
利水消肿药 利水通淋药 利湿退黄药
适应证：主要用于小便不利、水肿、淋证、黄疸、湿疮、泄泻、带下、湿温、湿痹等水湿内停所致的各种病证。（作用远比西药利尿药更广泛)
1．用于水肿，可利水消肿，治疗小便不利；
3．用于湿热证：淋浊（湿热下注膀胱)、湿热发黄、疮疡。
二、中医“湿”的含义：
犯体腔→胸水、腹水（体腔内导异常液体)
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侵犯支气管→慢性支气管炎
侵犯脾胃→胃炎（水分或分泌物在胃内积留)
湿与热邪相兼→湿热证 疮疡
湿热发黄（黄疸)
三、药理作用
1．利尿
本类药中大多数都有利尿作用，其中以猪苓、降泻利尿作用最强。明确利尿成分的有茵陈（绿原酸、咖啡酸及6.7一二甲氧基香豆素)和半边莲（半边莲素B)，其它均尚未提到明确特异的利尿成分，有些已了解到其利尿作用同所含大量钾盐有关，如泽泻、金钱草、扁蓄。
对于有些药物利尿效果，如泽泻、茯苓、车前子、各家报道不一，主要与如下因素影响有关：
1)采收季节：泽泻 冬季采收利尿作用> 春季
半边莲 开花后采收利尿作用>开花前
2)炮制方法：生泽泻、酒泽泻利尿作用>盐灸品
3)药用部位：泽泻 块茎入药，草根及须无利尿作用
4)药物提取：茯苓 醇提物有效，水煎液无利尿作用
5)动物种属：茯苓 醇浸剂对家兔灌胃无利尿作用
正常大鼠灌胃有利尿作用；
6)给药途径：猪苓煎剂家兔口服利尿作用>腹注
茯苓醇提物家兔腹注有明显作用，灌胃无利尿作用；
7)机体机能状态：茯苓对严重肾性水肿患者利尿作用>正常健康人；
8)耐药性：金钱草长期连续使用利尿作用逐渐减弱；
9)复方比单味药效果好：五苓散（茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝)利尿作用强。
某些中药按传统分类不属于利水渗湿药，但中医认为也有利水功效的中药亦有利尿作用。如补气药黄芪能益气运阳而利水，可用于肾性水肿，也为治疗水肿的方剂防已茯苓汤的组成成分。
2．抗病原体
抗菌作用：茯苓、猪苓、车前子、茵陈、木通、金钱草、半边莲、扁蓄
抗真菌作用：茵陈、地肤子、扁蓄、木通、车前子
抑制流感病毒：茵陈、石苇
抗钩端螺旋体：车前子、茵陈
现代医学尿道感染等疾病属中医“淋浊”范畴。即湿热下注膀胱所致：尿频、尿急、尿痛、尿色黄赤等，需治以利水通淋药治疗，研究表明，这些药物是通过其利尿与抗菌作用发挥疗效的。
茵陈因其抗真菌及流感病毒等作用而应用体癣、足癣及流感、感冒等。
3．利胆保肝
中医历来认为黄疸是“湿”的一种表现（阳黄属湿热、阴黄属寒湿)，本类药物中茵陈为治黄疸要药，因其所含有效成分6.7一二甲氧基香豆素利胆和抗实验性肝损伤，复方（茵陈蒿汤)作用尤强。
民间多用茯苓、车前子、海金砂等治疗肝炎、黄疸。
垂盆草有护肝作用：降转氨酶作用十分明显。
4．其它
1)增强免疫功能：茯苓、猪苓多糖
2)抗肿瘤：茯苓、猪苓、茵陈
3)降血脂：泽泻、茵陈
4)降血糖：玉米须、泽泻
问题：利水渗湿药与西药利尿药能否等同？
否：利水渗湿药临床适应症除西药利尿药所具有的治疗水肿，小便不利外，还可用于胃炎、慢性支气管炎、胸水、腹水、泌尿系统感染、结石、黄疸型肝炎等。
故此，本类药的药理作用除利尿作用外，尚有抗菌、保肝、利胆、增强机体免疫功能，抗肿瘤等广泛药理作用。
各种利水渗湿药因所含有效成分各异，其药理作用与临床应用有特色：茯苓因健脾化湿治疗胃炎等消化系统疾病；茵陈因保肝利胆作用治疗急性黄疸型肝炎、胆道感染、胆石症；泽泻对高血脂症有一定疗效。
六、利水渗湿药常用实验方法
原理：实验前用水负荷，观察给药前后一定时间内尿量变化。
1)称重法
小鼠放入玻璃漏斗中，下垫玻璃板，一定时间后，用已知重量的棉球或滤纸吸取尿液，减量称重，计算尿重量。
此法优点：简便易行，不须特殊设备；
缺点：高温干燥环境下尿液易挥发影响实验结果。
2)大鼠代谢笼法
①选择适用于利尿实验的大鼠（♂，2h内收集的尿量达灌入水量40%以上)
②禁食不禁水一定时间后给予水负荷，并轻压下腹部排尽余尿；
③给药，对照组给NS
④立即放大鼠于代谢笼内，每小时收集尿液1次，连续3次。
此法优点：在生理或接近生理状态下进行的实验，结果可靠。
缺点：实验时间较长，有条件可在恒温、恒温环境下进行或预先在收集尿液的容器内放入1cm深常水，减少尿液挥发。
3)输尿管集尿法
①选择适用于本实验的犬、猫、家兔（♂，2h内收集的尿量达灌入水量40%以上)
②常用灌胃作为水负荷，并排空余尿
③麻醉后双侧输尿管插管收集尿液，测定用药前及用药后60、90、120min尿量。
此法优点：在短时间内完成，受外界环境影响较小，同时可测尿中无机离子水平。
缺点：麻醉动物毕竟不同于清醒动物
4)兔导尿管集尿法
①♂、家兔，水负荷后尿道插管
②收集用药前后尿液
此法优点：简单易行，无需特殊设备。并可取不同时间的尿进行离子（Na+或Cl-)含量检测，以进一步了解药物的作用部位（因利水渗湿药在促进水排泄同时，亦促进Na+、K+、Cl-等离子的排泄，一般而论，利尿作用与促进上述离子的排泄基本上是一致的)。
2．调血脂实验
选用雄性大鼠、家兔、鹌鹑等造成高脂模型（灌服胆固醇、胆盐、猪油等)，测定用药前后血脂（TC、TG)、脂蛋白（LDL-C、VLDL-C、HDL及亚型HDL2，HDL3)、载脂蛋白（apoAI、apoB100)，了解药物的预防或治疗作用。
[复习]
1．血浆脂蛋白的组成：血浆脂蛋白由脂类部分和蛋白质部分组成。脂类包括：胆固醇、甘油三酯（少量甘油一酯及二酯)、磷脂（卵磷脂、溶血卵磷脂、脑磷脂及神经磷脂)、非酯化脂防酸（饱和及不饱和脂肪酸)。蛋白质部分称为载脂蛋白。其功能除维持脂蛋白质结构及运输脂质外，尚能调节与脂质代谢有关的酶类，如apoAI可激活卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT)。
2．血浆脂蛋白的分类：按不同的分离方法而异
①超速离心法—根据脂蛋白的密度不同分类，脂蛋白的密度是由其脂类与蛋白质组成比例决定的。由于脂类密度小、蛋白质的密度大，所以脂类含量多的脂蛋白密度就较小，容易上浮，反之。超速离心时按密度由大到小的顺序为：HDL、LDL、VLDL、CM。还可根据密度不同再细分亚型：HDL可再分为HDL2，（d=0.63~1.125)及HDL3（d=1.125~1.21)。
②电泳法—根据不同脂蛋白表面电荷的多少分类。按泳动由快至慢的顺序为：HDL、LDL、VLDL、CM。
按超速离心法或电泳法分类的各种脂蛋白，都含不止一种载脂蛋白。如HDL含apoAI、apoAII及apoC；而apoB100是 LDL的主要蛋白质，同时也是VLDL及CM的重要组成部分。
三、抗肝炎实验
肝脏是机体重要代谢器官，同时还有分泌、排泄、生物转化等方面的功能，肝细胞含有丰富的酶，并合成许多酶，还参与血液凝固和造血过程。
1．肝损伤实验
以CCl4或D-半乳糖胺短时给药（皮内注射)或CCl4长期（2~3个月)给药，制作急性或慢性肝损伤实验模型。
1)急性肝损伤实验 指标：丙氨酸氨基转移酶（ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶（AST)及肝脏病理损伤程度。
2)慢性肝损伤实验 指标：ALT、AST、总蛋白、白蛋白、白蛋白/球蛋白比值、羟脯氨酸、唾液酸、肝脏病理损伤程度。
2．抗肝炎病毒实验
1)体外抗乙肝病毒实验：用2215细胞株培养法
2)体内抗乙肝病毒实验：用鸭乙型肝炎病毒模型
绍兴麻鸭对乙肝病毒自然感染率较高，采用乙肝病毒、DNA分子杂交技术可使其血清DHBV-DNA阳性率达55%。
注意：乙肝病毒的肝组织损伤，不是HBV在肝细胞内繁殖引起的直接后果，而是HBV感染后，在宿主细胞内繁殖，由于HBV的DNA掺入宿主基因组，使肝细胞表面表达出新抗原（乙肝表面抗原、HB5Ag)而诱发自身免疫应答，如通过各种细胞毒的作用而造成肝细胞损伤及病情的持续发展。
七、利水渗湿药使用注意：
1．利水渗湿药应用不当、容易耗伤阴液，阴虚津伤者慎用；
2. 脾虚水肿应以健脾为主，不宜片面强调利水；
3. 临床应用时，须视不同病证选用药物并适当配伍：痰饮—配化痰药，风湿—配祛风湿药。
茯 苓
一、功效：利水渗湿、健脾宁心（寄生在赤松或马尾松部干燥菌核)
二、主要成分
三萜类化合物：茯苓酸、去氧茯苓酸、茯苓素
K盐、胆碱、Pr、卵磷酯等
三、药理作用
1．利尿
古人经验多数认为茯苓能利尿消肿，消肿方如五茯散、五皮饮等皆含茯苓；
茯苓利尿作用实验结果不一致，主要因为影响因素较多：
1)动物种属 醇浸剂对正常大鼠灌胃有效，家兔无效
2)给药途径 醇提物给家兔灌胃无效，腹注有明显利尿作用（起效慢，6~7h起效，作用维时短)
3)机能状态 对肾性水肿者利尿效果比健康人更显著
4)利尿作用起效慢（急性实验作用较弱)
利尿机理：
1)与所含钾盐无关：茯苓灰分与醇浸剂进行实验，后者有利尿作用；
2)抑制肾小管对Na+重吸收而利尿，利尿同时Na+、K+排出量↑。
有效成分：茯苓酸 30%茯苓水煎剂中含Na+0.186mg/kg，含K+11.2mg/kg，因而促Na+排泄与其中所含Na+量无关，而增加K+排出可能与含大量K+有关。
3)激活细胞膜Na+、K+-ATP酶，促进水盐代谢。
有效成分：茯苓素
4)拮抗醛固酮（肾小管和集合管部位，保Na+排K+)活性：尿中Na+/K+比值↑（Na+排出↑)
有效成分：茯芩素（醛固酮受体拮抗剂)
（1992年由中国中医药出版社 李仪奎《中药药理学》教材page101认为：茯芩利尿与抗醛固酮无关，因Na+、K+排出量皆增加，随近年分离出新有效成分茯芩素发现，在此方面有新的观点)。
2．增强免疫功能
有效成分：茯苓多糖（PPS)
增强非特异免疫功能—腹腔巨噬细胞吞噬功能↑。
增加免疫器官重量—胸脾、脾脏、淋巴www.med126.com/hushi/结。
促进细胞免疫—淋转率、玫瑰花结形成率↑。
提高体液免疫—脾抗体分泌细胞数，免疫球蛋白IgG↑。
机理：可能与诱导产生IL-2有关。
3．抗肿瘤
有效成分：茯苓多糖
实验资料：对小鼠移植性S180肉瘤细胞，移植性肿瘤U14显著抑制作用；对艾氏腹水癌、白血病抑制作用；对抗癌药增效，合用能提高抑瘤率。
机理：通过激活机体的免疫系统间接抗肿瘤（实验：去胸腺幼鼠用PPS后抗肿瘤活性↓)
最新资料表明，抗癌机制与改变瘤细胞膜生化特性有关。
煎剂腹注—使小鼠自发活动↓；
对抗中枢兴奋咖啡因致小鼠过度兴奋；
与中枢抑制药戊巴比妥钠麻醉作用有协同作用。
此药理作用与中医经验上用茯苓“宁心安神”功效一致。
5．对消化系统的影响
直接松驰兔离体肠管；
预防溃疡：降低胃液分泌及游离酸含量；
护肝作用；降低ALT活性，防止肝细胞坏死。
以上作用与茯芩“健脾”概念一致。
6．其它
抗炎、抗菌等
四、应用
1．水肿 为常用药，对肾病和心脏病性水肿均可用复方有五苓散，茯苓导水汤；
3．脾胃虚弱所致消化不良、脾虚泄泻 方如胃苓汤
泽 泻
一、功效：清热、利水、渗湿
二、主要成分：三萜类化合物—泽泻醇A、B、C及其醋酸酯
K+—含量高达149.5mg%。
三、药理作用
1．利尿
对多种动物及人具较强利尿作用（使健康人尿量增加36%)；
利尿作用强弱与以下影响因素有关：
1)采收季节 冬季产（正品)效力最强（须也有利尿作用)；
2)药用部位 块茎入药，泽泻根及春泽泻须无利尿作用；
3)炮制方法 生品、酒、麸炙者均有利尿作用，盐灸无效；
4)给药途径 家兔iv、im有利尿作用，ig效果差
利尿机理：
1)可能与所含大量K+有关
泽泻中含K+高（147.5mg%)；切除肾上腺的大鼠用泽泻后，尿K+排出量仍显著增加。
2)抑制肾脏Na+、K+—ATP酶活性：Na+排出↑且呈剂量依赖性。
2．调血脂及抗动脉粥样硬化
水煎剂显著降低高脂血症大鼠TC、TG、LDL；提高HDL。
LDL经LDL受体作用进入细胞内，分解代谢释放出游离TC将外周组织中TC带出，并在LCAT的作用下，TC转化为胆固醇脂，后者部分直接进入肝脏分解代谢，另一部分则转移给其它脂蛋白。
有效成分：泽泻醇A及泽泻醇A、B、C、醋酸酯尤以泽泻醇A-24-醋酸酯作用最强
机理：
1)干扰外源性胆固醇吸收、酯化；
2)影响内源性胆固醇代谢；
3)提高血中HDL含量。
意义：1)防治AS，促使胆固醇从动脉壁清除；2)抗衰老作用。
3．保肝
抗指防肝，保护CCl4致肝损伤。
有效成分：胆碱、卵磷脂、不饱和脂肪酸。
机理：影响与胆固醇代谢有关的酶；抑制肝内甘油三酯的合成。
四、应用
1．肾性水肿：急性肾炎的尿少、浮肿
其作用与茯苓相近，所不同的是本品渗湿而泄热，茯苓渗湿而健脾。
2．高血脂症
3．耳源性眩晕
五、不良反应
少数病人：轻度消化道反应；长期服用：水、电解质失衡，偶有过敏性皮炎、ALT升高。
茵 陈
一、功效：清湿热、退黄疸
二、主要成分：6.7-二甲氧基香豆素
绿原酸、咖啡酸、茵陈色原酮
三、药理作用
1．利胆
茵陈自古以来为治黄疸要药；
有效成分：6.7一二甲氧基香豆素、茵陈新（最强)、绿原酸、咖啡酸等。
作用：1)多种制剂（水浸剂、煎剂、醇提物、挥发油)对多种动物（犬、大鼠)有促进胆汗分泌作用；
2)松驰Oddis括约肌，有利于胆汗排出；
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（Oddis括约肌松驰→胆囊收缩 十二指肠)
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2．保肝
1)茵陈中黄酮、香豆素使D-半乳糖胺诱发大鼠肝损伤减轻；
2)抑制β-葡萄糖醛酸酶活性→葡萄糖醛酸酶不被分解→加强肝脏解毒能力；
3)诱导肝药酶
4)使血清谷丙转氨酶（SGPT)活性下降
3．抗菌、抗病毒作用
抗菌有效成分：茵陈炔酮（挥发油中含有成分)
抗病毒：流感病毒、ECHO11病毒
抗真菌：皮肤病真菌 （治疗下肢湿疮)
4．解热
作用近似于复方安乃静、氨基比林。
对正常体温及由酵母、副伤寒菌苗、2.4-二硝基苯酚致热动物体温均可降温。
5．其它
利尿、降血压、降血脂、抗肿瘤、抗凝血、促纤溶等。
四、应用
1．急性黄疸型肝炎（阳黄单用茵陈内服即可奏效：黄疸消退、退热、肿大肝脏缩小)。用于阴黄（慢性黄疸型肝炎、肝硬变、慢性胆囊炎)须配温里药，以通阳化气，化湿而除阴寒)。
2．胆道感染和胆石症
3．高血脂症及冠心病
4．体癣、足癣
5．流感、感冒
