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第 次课 授课时间: 年 月 日
课程名称 | 外科学 | 年级 | 2005级 | 专业、层次 | 临床本科 | |||
授课教师 | 万礼仪 | 职称 | 教授 | 课型(大、小) | 大 | 学时 | 3 | |
授课题目(章、节) | ||||||||
基本教材及主要参考书 (注明页数) | 外科学、卫生部规划教材、腹部外科学 | |||||||
目的与要求: 1、了解腹外疝的概念、病因、病理和类型。 2、熟悉腹股沟区解剖。 3、熟悉腹股沟疝手术修补的基本原则。 4、掌握腹股沟的鉴别诊断。。 | ||||||||
教学内容与时间安排、教学方法: 教学内容: 1、腹股沟区解剖及病因。 2、临床类型(腹股沟斜疝、直疝、股沟、滑动性疝、嵌顿疝等)。 3、疝的手术方法、一般分三类:①疝囊高位结扎;②各种疝修补术;③疝形成术。 时间安排: 1、腹股沟疝的解剖、分类、病因 10分钟。 2、疝的鉴别诊断 10分钟。 3、疝的各种手术方法 20分钟 教学方法:讲授。 | ||||||||
教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点: 教学重点及突出重点: 1、腹股沟区解剖。 2、各类型腹股沟疝的诊断。 3、腹股沟疝的各种治疗措施。 教学难点及突破难点: 1、腹股沟的解剖。 2、腹股沟的各种手术方法。 | ||||||||
教研室审阅意见: 教研室主任签名: 年 月 日 | ||||||||
基本内容 | 教学手段 | 课堂设计和时间安排 | ||||||||||||||||||||||||
腹外疝 一、定义 疝(hernia):体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位,通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。 二、病因 1. 腹壁强度降低 ①先天性薄弱点:腹股沟管、股管、脐环 ②后天性损害:手术、外伤、感染、神经损伤、老年、久病、肥胖等。 2. 腹内压增高 三、腹外疝的构成 疝囊+疝内容物+疝被盖 疝囊:底、体、颈。疝囊颈是疝环(疝门)所在部位。 (一)临床类型 易复性(reducible hernia) 难复性(irreducible hernia):粘连、巨大、滑动疝。 嵌顿性(incarcerated hernia):包括肠管壁疝(Richter疝)、Littre 疝、逆行嵌顿或Maydl。 绞窄性疝(strangulated hernia):疝内容物血供完全中断,出现坏死。 1. 腹股沟疝 斜疝(indirect inguinal hernia)经腹股沟管突出 直疝(direct inguinal hernia)经直疝三角突出 2. 腹股沟管的解剖 内口(深环) 外口(浅环或皮下环) 前壁:皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜,外1/3腹内斜肌。 后壁:腹横筋膜和腹膜。 上壁:腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘或联合腱。 下璧:腹股沟韧带和腔隙韧带。 3. 直疝三角 外侧边:腹壁下动脉 内侧边:腹直肌外缘 底 边:腹股沟韧带 4. 发病机制 先天性斜疝:腹膜鞘突未闭或闭锁不全。 后天性斜疝:腹横筋膜薄弱,腹横肌和腹内斜肌发育不全。 直疝:腹横筋膜薄弱,腹横肌和腹内斜肌的弓状下缘发育不全或位置偏高。 四、临床表现 腹股沟区肿块:站立、行走、咳嗽、劳动时出现,因平卧或用手还纳而消失。斜疝肿块可掉入阴囊。 外环口扩大,咳嗽时指尖有冲击感。 压内环试验:还纳后压住内环斜疝肿块不出现,直疝仍出现。 嵌顿性疝:用大力时疝块出现,伴剧痛,不易回纳。如疝内容物为肠管,可伴有机械性肠梗阻症状。 绞窄性疝:嵌顿时间久,局部有炎症明显,甚至脓肿,肠瘘。 五、斜疝和直疝的鉴别
1. 睾丸鞘膜积液 2. 交通性鞘膜积液 3. 精索鞘膜积液 4. 隐睾 5. 急性肠梗阻 六、非手术治疗 半岁以内婴幼儿:绷带或棉线束带 年老体弱或有器质性疾病不能耐受手术:疝带 七、手术治疗 基本原则:关闭疝门,加强或修补腹股沟管壁。 方 法:单纯疝囊高位结扎术 疝修补术:传统修补 无张力疝修补术 术前准备:先纠正腹内压增高因素 单纯疝囊高位结扎术 适 应 症:婴幼儿的先天性斜疝 绞窄疝局部严重感染 方 法:于疝囊颈部贯穿缝扎 八、传统疝修补术 加强腹股沟管前璧: Ferguson(1907)法 适用于腹股沟管后壁或腹横筋膜尚健全的病例,如儿童,青年人小型斜疝。 加强腹股沟管后璧: 1. Bassini法(1887):成人一般的斜疝、直疝。 2. Halsted法(1899):老年人。 3. McVay法(1948):巨大斜疝、复发疝和股疝。但张力大。 4. Shoudice法(1945):腹股沟管后璧或腹横筋膜薄弱明显者。 九、无张力疝修补术 (一)传统疝修补术 缺点:缝合张力大,组织愈合差,术后有牵扯感,疼痛,易复发。 优点:费用低。 (二)无张力疝修补术 优点:无张力,愈合好,下床早,恢复快,适应范围广。 缺点:费用高,有排异和感染的危险。 (三)无张力疝修补术操作方法 1. 花瓣形网片体填充疝环 2. 长条形网片加强腹股沟管后壁又叫无张力填充式疝修补术,1986年正式命名,被认为是疝修补术划时代的里程碑。 十、经腹腔镜疝修补术 优点:微创,痛苦小,恢复快,美观,可同时发现处理并发疝、双侧疝。 1. 经腹腹膜前法。 2. 完全腹膜外法 3. 腹腔内网片贴置法 十一、嵌顿疝和绞窄疝的处理 嵌顿疝手法复位:3~4H内,局部压痛不明显,无腹膜炎体征。年老体弱或有器质性疾病不能耐受手术的无绞窄疝。复位后应观察24小时。 除上述情况外,嵌顿疝应急诊手术。绞窄疝应紧急手术。 术中肠管生机的判断:颜色为紫黑色,无光泽和弹性,刺激后无蠕动,无动脉搏动表示已坏死。 必要时采用热敷和0.5%普鲁卡因系膜根部封闭后观察。 十二、股疝 疝囊经股环、股管向卵圆窝突出而形成。 多家见于老年多产妇女。 极易嵌顿绞窄。 (一)股管的解剖 狭长漏斗形,1~1.5cm,有上下两口。 上口:称股环,前为腹股沟韧带,后耻骨梳韧带,内为腔隙韧带,外为股静脉。覆有股环隔膜。 下口:为卵圆窝,为阔筋膜的薄弱部分,覆有筛状板 (二)临床表现 卵圆窝处半球形肿块,站立、咳嗽时胀痛。 极易嵌顿,为网膜或部分肠管壁,出现机械性肠梗阻症状。嵌顿后如未及时处理易发生绞窄。绞窄后未及时处理可发生局部感染、脓肿、肠瘘。 (三)鉴别诊断 1. 腹股沟斜疝 2. 脂肪瘤 3. 肿大淋巴结 4. 大隐静脉曲张结节样膨大 5. 髂腰部结核性脓肿 (四)治疗 及时手术,嵌顿绞窄时应紧急手术。 (五)方式:McVay法 关闭股环 腹股沟韧带应“Z”形切断,复位后应仔 细修复。 |
小 结 | 重点掌握以下内容: 1. 腹外疝是普外科中常见病。通常是体现人某个脏器或组织离开正常解剖部位,通过先天或后天形成的薄弱点,缺损或孔隙进入另一部位称之。且必需依靠外科治疗。首先应掌握腹股沟解剖特点、病因及疝的分类。 2. 腹外疝修补分三大类: ①单纯疝囊高位结扎; ②各种疝修补术; ③疝成形术,熟悉并掌握各种类型疝修术,尤其是无张力疝修补。 |
复 习 思 考 题 、 作 业 题 | 1. 何谓腹股沟管、海氏三角。 2. 临床上如何鉴别腹股直疝、斜疝与股疝。 3. 无张力疝修补手术的适应症。 |
下 次 课 预 习 要 点 | 1. 胃十二指肠溃疡的了解、发病机理。 2. 溃疡病并发大出血、穿孔、梗阻的临床表现,诊断,鉴别诊断。 3. 溃疡病并发症大出血、穿孔、梗阻的手适应症和并发症。 4. 胃大部切除和迷走神经切断术的原理、方法和并发症。 5. 胃Ca的诊断及治疗原则。。 |
实 施 情 况 及 分 析 |
第 次课 授课时间: 年 月 日
课程名称 | 外科学 | 年级 | 2005级 | 专业、层次 | 临床本科 | |||
授课教师 | 万礼仪 | 职称 | 教授 | 课型(大、小) | 大 | 学时 | 3 | |
授课题目(章、节) | 肠梗阻(腹外疝) | |||||||
基本教材及主要参考书 (注明页数) | 外科学、卫生部规划教材、腹部外科学 | |||||||
目的与要求: 1、了解肠梗阻的病因、分类、病理改变。 2、掌握肠梗阻的临床表现、诊断。 3、掌握单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别诊断。 4、熟悉肠梗阻非手术治疗方法和手术适应症。 5、了解粘连性肠梗阻的诊断和治疗原则。 | ||||||||
教学内容: 1、肠梗阻的病因、分类、病理。 2、肠梗阻诊断程序,临床共同表现。 3、单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻的鉴别诊断。 4、肠梗阻手术和非手术治疗原则。 5、粘连性肠梗阻的诊断和治疗。 时间安排: 1、肠梗阻的病因、分类、病理 10分钟。 2、肠梗阻的诊断,单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的鉴别诊断 40分钟。 3、肠梗阻的手术和非手术适应症,粘连性肠梗阻的诊治 30分钟。 教学方法:讲授。 | ||||||||
教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点: 教学重点及突出重点: 1、肠梗阻的病理特点。 2、肠梗的共同临床表现,单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别。 3、肠梗阻手术和非手术治疗适应症。 教学难点及突破难点: 1、肠梗阻的病理特点。 2、单纯和绞窄性肠梗阻的鉴别。 3、肠梗阻手术和非手术适应症。 | ||||||||
教研室审阅意见: 教研室主任签名: 年 月 日 | ||||||||
基本内容 | 教学手段 | 课堂设计和时间安排 |
肠 梗 阻 intestinal obstruction 一、肠梗阻的含义 肠内容物不能正常运行,顺利通过肠道,称为肠梗阻。 二、病因和分类 1. 机械性(mechanical ) 肠梗阻:肠腔堵塞、肠管受压、肠壁病变。 2. 动力性肠梗阻:神经反射或毒素,分为麻痹性肠梗阻(paralytic ileus)和痉挛性肠梗阻。 3. 血运性肠梗阻:肠系膜血管栓塞或血栓形成 根据肠壁有无血运障碍分为 单纯性肠梗阻:仅为肠内容物通过障碍。 绞窄性肠梗阻:肠内容物通过障碍的同时伴肠管血运障碍。 根据梗阻部位分为 高位肠梗阻:系小肠高位梗阻(空肠以上) 低位肠梗阻:指回肠及以下结肠梗阻 根据梗阻程度和病程 根据梗阻程度:完全性和不完全性 根据病程:急性和慢性 闭袢性肠梗阻 临床上习用的肠梗阻名词多系指急性肠梗阻或慢性肠梗阻急性发作。 一般认为慢性、不完全性肠梗阻多为单纯性;而急性、完全性肠梗阻则可能为单纯性,但绞窄性机械性肠梗阻必然为急性完全性。 三、病理和病理生理 (一)局部变化: 梗阻以上肠管扩张、蠕动增加 梗阻以下肠管瘪陷、空虚 梗阻肠管扩张→肠壁变薄→压力增高→肠壁血运障碍→肠壁水肿、充血、增厚、暗红色→肠壁失活、紫黑色→坏死、穿孔。 (二)全身变化 水电解质酸碱平衡紊乱:低钠、低钾、代谢性酸中毒。原因:呕吐、不能进食、大量潴留在肠道内、水肿和渗出。 休克:由水电解质酸碱平衡紊乱及细菌感染中毒引起。 呼吸及循环功能障碍。 四、临床表现 痛、吐、胀、闭 (一)腹痛 绞窄或胀痛。疼痛性质与病因有关 阵发性腹痛——单纯性机械性梗阻 持续性腹痛、阵发性加剧——绞窄性梗阻 持续性胀痛——麻痹性梗阻 (二)呕吐 高位肠梗阻:频繁、明显、早期呕吐。 低位或结肠梗阻:呕吐物为粪臭味。 绞窄性梗阻:呕吐血性物。 (三)腹胀 高位梗阻:腹胀不明显 低位梗阻及麻痹性肠梗阻:腹胀明显 结肠梗阻:闭袢性肠梗阻,腹周膨胀 肛门停止排气排便 少许排气排便:不完全性或高位梗阻 全部停止:完全性梗阻 排血性便:绞窄或肠套叠等 五、体征 望:腹胀、肠型、蠕动波、不对称性肿块。 扪:触痛、肿块、腹膜刺激征。 叩:叩诊鼓音、移浊(-)或(+)。 听:肠鸣亢进、高调、气过水声或肠鸣音消失。 直肠指检:血迹、肿块、套头。 全身:脱水、酸中毒、感染及休克的表现等。 六、检查 1、腹部X线: 平片(立位、或侧卧位)——肠管扩张、 液气平面(鱼骨刺、弹簧样、结肠袋)。 钡剂灌肠——肿瘤、肠套叠、肠扭转。 2、化验检查:WBC、Hb、RBC↑、Na、K、CI↓酸中毒、尿比重↑等。 七、诊断 必须辨明下列6个问题 1、是否为肠梗阻 根据肠梗阻四大症状、体征、X线表现。 与输尿管结石、卵巢囊肿扭转、急性坏死 性胰腺炎等鉴别。 2、是机械性还是动力性梗阻 机械性:绞痛、肠型、肠鸣亢进、轻—中度腹胀,X线梗阻www.med126.com/hushi/以上肠管扩张。 动力性:胀痛、无肠型、肠鸣减弱或消失、高度腹胀、 X线大小肠均充气扩张。病因上与机械性梗阻也有不同。 3、是单纯性还是绞窄性梗阻 1)疼痛程度剧烈,间隙期逐渐缩短,从阵发性腹痛发展到持续性腹痛。 2)早期休克、抗休克治疗疗效不显著。 3)腹膜刺激征。 4)呕吐或胃肠减压有血性物、排血性大便、直肠指检血染、腹腔穿刺血性液体。 5)不对称性腹胀,局部隆起或压痛肿块。 6)积极非手术治疗无好转。 7)X线:弧立、突出胀大肠袢或有“假肿瘤影”、“咖啡豆”征、“马蹄形”、肠间隙增宽。 4、是高位还是低位梗阻 高位梗阻:呕吐早而频繁,腹胀不明显, X线位置高、仅见空肠鱼骨刺征。 低位梗阻:呕吐迟而少,有粪样物,腹胀明显, X线位置低、可见阶梯状液气平回肠弹簧样、结肠袋征。 5、是完全性还是不完全性梗阻 完全性:呕吐频繁,腹胀明显, X线梗阻以下肠(结肠)内无积气。 不完全性:呕吐腹胀轻, X线梗阻以下肠(结肠)内有积气。 6、梗阻原因 手术、损伤、炎症史——粘连性梗阻 老年人结肠梗阻——肿瘤性梗阻 儿童(2岁内)——肠套叠 新生儿梗阻——肠道先天性畸形 青壮年饱食、剧烈运动后腹痛——小肠扭转 八、治疗原则 解除梗阻,矫正梗阻所引起的全身病生理理紊乱。 (一)基础治疗 1. 禁食、胃肠减压。 2. 纠正水、电解质、酸碱平衡。 3. 防治感染,使用抗阴性杆菌、厌氧菌的抗生素。 4. 对症治疗:解疼、止痛。 (二)非手术治疗 单纯性、不全性、粘连性肠梗阻 麻痹性肠梗阻 痉挛性肠梗阻 蛔虫、粪块性肠梗阻 肠炎性疾病引起的不全梗阻 肠套叠早期 非手术治疗措施 (1)基础治疗 中药、针灸 胃管内注入生植物油 空气灌肠复位 经乙状结肠镜插管复位乙状结肠扭转 腹部按摩或巅簸疗法 (2)病因治疗 (3)手术治疗 绞窄性肠梗阻 肿瘤性肠梗阻 先天性肠道畸形 非手术治疗无效的单纯性肠梗阻 (4)会计资格手术方式 解除梗阻原因:如松解粘连、切开取异物、套叠或扭转复位。 肠切肠吻合术:如肿瘤、狭窄、坏死肠段。 短路手术: 肠造口或肠外置术:适用病情极严重、局部病变所限、严重伴发病(心肺功能衰竭)。 (5)肠管活力(生机)的判断 (6)肠管无生机表现 ①肠管颜色暗黑色或紫黑色 ②肠壁失去张力、蠕动、刺激无收缩反应 ③进入肠管的终末动脉无搏动 ④切开浆膜无出血或仅有少许暗红色液体 必要时可热敷或系膜根部注射0.5%普鲁卡因封闭后观察。 粘连性肠梗阻 是一种较常见的急腹症,是肠梗阻最常见梗阻类型,其发生率约占各种类型肠梗阻的20%以上,是由于肠粘连或腹腔内粘连带所致。 一、病因 先天性—发育异常、畸形、胎粪性腹膜炎 后天性—手术、创伤、炎症、出血、异物 (一)引起粘连性肠梗阻的条件 1. 一组肠袢彼此紧密粘连成团并固定于腹壁 2. 局限性粘连肠管折叠 3. 局限性粘连肠管牵拉成角 4. 粘连带压迫肠管 5. 肠管疝如粘连带形成的环孔 6. 以粘连处为支点肠袢扭转 (二)引起梗阻的诱因: 1. 肠道功能紊乱 2. 暴饮暴食 3. 突然改变体位 4. 剧烈运动等。 二、诊断 1. 有引起粘连的病因 2. 痛、吐、胀、闭的症状及体征 3. 腹部X线摄片(肠梗阻征象) 三、预防 1. 及时、正确治疗腹腔炎症、腹部创伤。 2. 腹部手术后早期活动、促进肠蠕动。 3. 手术中注意(医源性因素):操作轻柔、勿损伤撕裂浆膜、腹膜;止血彻底、避免大块组织结扎;避免长时间肠管暴露;防止异物带入遗留腹腔;减少不必需的腹腔引流。 4. 腹腔内放置防粘连的药物 四、治疗 一般均采取非手术处理,通过及时、正确的非手术治疗,多数病人可以避免手术。 下列情况应考虑手术: 1)怀疑绞窄性肠梗阻。 2)保守治疗无效的单纯性完全性肠梗阻。 3)反复发作的单纯性肠梗阻 五、手术方法 手术方法按粘连具体情况而定。 1)粘连松解术 2)粘连肠段切除 3)小肠折叠排列术(Noble 氏法) 4)短路手术 小肠折叠排列术(Noble 氏法) 小肠折叠排列术(Noble 氏法) |
小 结 | 重点掌握以下内容: 1、肠梗阻是肠内物不能正常运行,顺利通过肠道,称为肠梗阻。痛、吐、胀、闭是肠梗阻的临床表现特性,要能正确诊断。 2、单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻临床诊断是十分重要的,必须掌握绞窄性肠梗阻的临床表现。 3、肠梗阻并非都需手术治疗,要求掌握肠梗阻的手术和非手术治疗适应症。 |
复 习 思 考 题 、 作 业 题 | 1、何谓肠梗阻。 2、何谓绞窄性肠梗阻。 3、绞窄性梗阻临床表现有哪些? 4、粘连性肠梗阻的手术适应症? |
下 次 课 预 习 要 点 | 1、何谓肛瘘。 2、肛管、直肠的解剖特点。 3、痔的病因、分类、治疗特点。 4、肛窦炎、肛周脓肿,肛瘘的病因、病理、临床表现特点和手术治疗方法。 5、直肠Ca的早期诊断,、临床表现、诊断和治疗方式。 6、左、右半结构Ca的临床特点、术前准备和治疗原则 |
实 施 情 况 及 分 析 |