骨与关节损伤病人的护理
【目的要求】
一、掌握骨折的定义
二、了解骨折的病因
三、了解骨折的分类
四、熟悉骨折的评估、愈合过程、并发症及影响骨折愈合因素
五、熟悉骨折的急救处理
六、掌握骨折病人的护理措施
七、掌握关节脱位的概念、临床表现及护理
【学习内容】
一、概述
1．定义 骨的完整性或连续性中断者称之为骨折。
2．病因
（1)直接暴力：外界暴力直接作用的部位发生骨折，常合并软组织损伤或有开放伤口。
（2)间接暴力：外力通过传导、杠杆或旋转作用造成骨折发生在作用点以外的部位。
（3)牵拉暴力：指肌肉突然强烈收缩造成骨折，常称撕脱骨折。
（4)骨骼病变：在原有骨病的基础上，因轻微的外力，或在正常活动中发生的骨折，这种骨折称病理性骨折。
（5)积累劳损：长期的慢性应力集中作用于骨骼，造成的骨折称为疲劳骨折。
3．分类
（1)根据骨折端是否与外界相通分类
①闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端与外界不相通。
②开放性骨折：骨折附近的皮肤或粘膜破损，骨折端与外界相通。
（2)根据骨折断裂的程度分类
①不完全骨折：骨的连续性或完整性仅有部分中断。
②完全性骨折：骨的连续性或完整性全部中断。常常出现骨折端的移位，包括成角、重叠、分离、侧方和旋转移位五种形态。
（3)根据骨折线的形态分类
①裂缝骨折 ②青枝骨折
③横断骨折 ④斜形骨折
⑤螺旋骨折 ⑥粉碎骨折
⑦嵌插骨折 ⑧骨骺分离
⑨压缩骨折 ⑩凹陷骨折
（4)根据骨折的稳定程度分类
①稳定骨折 复位固定后不易再移位的骨折。
②不稳定骨折 复位外固定后骨折断端仍然容易再移位。
4．骨折的评估
（1)全身表现：一般性的骨折，无明显全身表现，但严重骨折及骨折合并重要器官损伤时，会导致全身病理改变，病人出现全身症状。因此要注意观察病人的全身情况，警惕有些合并损伤的性质和程度。
（2)局部症状与体征
①骨折的特殊体征： a．畸形 b．反常活动 c．骨擦音或骨擦感
②骨折的其他症状与体征： a．疼痛与压痛 b．局部肿胀与淤斑
c．功能障碍
（3)骨折的X线检查：骨折的诊断主要依靠病史及体征，但X线检查能进一步明确骨折端的形态及移位情况。X线摄片检查时必须包括正、侧位片，并须包括邻近关节，有时还要加摄特定位置或健侧相应部位的对比X线片。
（4)CT扫描：可以更准确的了解骨折移位情况。
5．骨折的愈合过程
（1)血肿机化期：骨折后，骨断端及周围软组织内血肿形成。几天内，新生的毛细血管、成纤维细胞和吞噬细胞侵入血肿，继而形成纤维组织并逐渐增多，把骨折两端连在一起，达到纤维愈合。这一过程约需2-3周。
（2)骨痂形成期：骨断端通过骨膜的成骨细胞形成骨样组织，并逐渐钙化，称为骨膜内骨化，分别形成内骨痂和外骨痂。内骨痂、外骨痂及桥梁骨痂三者会集融合，成为骨断端的支持，达到骨折的临床愈合期，此期约从伤后3周开始。
（3)骨痂改造塑形期：随着肢体的活动和负重，在应力轴线上的骨痂不断地得到加强和改造；此期约从伤后6~8周开始，但完成塑形需要相当长的过程。
6．影响骨折愈合因素
（1)全身因素：骨折愈合与年龄及健康状况有关。
（2)局部因素：①骨折两端的血供良好者，骨折愈合快。②软组织损伤或开放损伤的程度越严重，骨折愈合越慢。③骨折断端接触面越大、越紧密，越容易愈合。④骨折合并感染影响愈合。⑤骨折治疗的方法也有愈合的速度有关。
7．骨折的并发症
（1)早期并发症
①休克②血管损伤③周围神经损伤④脊髓损伤⑤内脏损伤⑥脂肪栓塞⑦感染 ⑧坠积性肺炎
（2)晚期并发症
①褥疮②缺血性肌挛缩 ③骨化性肌炎④关节僵硬 ⑤创伤性关节炎 ⑥缺血性骨坏死⑦泌尿系感染、结石
8．骨折的急救处理
（1)一般处理：凡有骨折可疑病人，均应按骨折处理。一切动作要谨慎、轻柔、稳妥。首先抢救生命，如病人处于休克状态中，应以抗休克治疗为首要任务，注意保温，有条件时应即输血、输液。对有颅脑复合伤而处于昏迷中的病人，应注意保证呼吸道通畅。不必脱去闭合性骨折病人的衣服、鞋袜等，以免过多搬动患肢，增加疼痛。若患肢肿胀较剧，可剪开衣袖和裤管。闭合性骨折有穿破皮肤，损伤血管、神经的危险时，应尽量消除显著移位，然后用夹板固定。
（2)伤口包扎：绝大多数的创口出血，用绷带压迫包扎后即可止血。如现场没有无菌敷料，就采用当场所能得到的最清洁的布类包扎。在大血管出血时，可用止血带，应记录开始用止血带的时间。如果骨折端已戳出伤口，不应在现场整复，以免将污物带进创口深处。若在包扎创口时骨折端已自行滑回创口内，则送病人到医院后，务须向负责医师说明。
（3)妥善固定：急救固定的目的 ①避免骨折端在搬运时而更多地损伤软组织、血管、神经或内脏。②骨折固定后即可止痛，有利于防止休克。③便于运输。
（4)迅速运输：四肢骨折经固定后，可用普通担架运送，脊柱骨折病人必须平卧于硬板上。运送途中仍应注意全身情况及创口有无继续出血。如有上述情况，应及时处理。
9．骨折的处理原则：
骨折治疗的基本原则是：（1)复位。（2)固定。（3)功能锻炼。
复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。但骨折愈合需要一定的时间，因此还得用固定的方法将骨折维持于复位后的位置，待其坚固愈www.med126.com/wszg/合。功能锻炼的目的是在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动，防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、肌腱挛缩、关节僵硬等并发症。
10．骨折病人护理措施
（1)提供心理社会支持
（2)疼痛的观察和护理
①不要盲目的给予止痛剂。
②针对引起疼痛的不同原因对症处理。
③对疼痛严重而诊断已明确者，在局部对症处理前可应用吗啡、杜冷丁、强痛定等镇痛药物，以减轻病人的痛苦；疼痛轻者可分散工转移病人注意力，或用冷敷、按摩、热敷等也能起到镇痛的作用。
④在进行护理操作时动作要轻柔、准确、防止粗暴剧烈，争取一次性完成。
（3)多约予病人生活上的照顾，满足病人基本生活需要。
（4)保持病室、床单位清洁干净，空气清新，定期为病人擦浴、洗头、翦指甲更换衣服床单，使病人感觉舒适。
（5)积极预防并发症
①对长期卧床的病人，下时给予翻身拍背，并鼓励病人咳嗽咳痰、防止褥疮及附积性肺炎的发生。
②对伤肢不同程度的肿胀，应迅速查明引起肿胀的原因，及时对症处理。
③适当抬高患肢，以利静脉回流，防止、减轻患肢肿胀。
④对于夹板、石膏等外固物过紧，引起患肢肿胀伴有血液循环障碍的，应及时松解，并观察有无神经损伤；严重肿胀时，要警惕骨筋膜室综合征发生，及时通知医生做相应处理。
（6)满足营养需要
（7)功能锻炼。
11、高位截瘫护理措施
（1)向病人及家属交待头部牵引的重要性及注意事项。
（2)作颅骨牵引的病人，须剃去头发。抬高床头以维持反牵引力，并有利于呼吸及小便引流。
（3)床旁准备急救用物如氧气、气管切开包、负压吸引、急救盘等。
（4)密切观察BP、P、R尤以呼吸为主，若有呼吸困难应保持呼吸道通畅、给予氧气吸入，并通知医生，必要时行气管切开术。气管切开术后，按气管切开护理常规进行护理。
（5)中枢性高热按发烧护理常规护理。
（6)肩下垫一定厚度的软垫，使牵引方向与脊柱保持在一条直线上，头部不能发生过度伸屈、左右倾斜或旋转。每2~3小时翻身一次，翻身时必须专人扶持头部，使头与脊柱在同一轴线上翻动。
（7)预防头部压疮。定时按摩，头下垫气圈或软垫。
二、肱骨髁上骨折
1．病因 &卫生资格考试网nbsp;肱骨髁上骨折多由间接暴力所致，儿童居多。如跌倒时肘关节半屈或伸直位，手掌着地，暴力经前臂向上传导而达肱骨下端，将肱骨髁推向上方。同时由上向下的体重和冲力，将肱骨干下部推向前下方，使肱骨髁上发生骨折，称为伸直型骨折。伸直型骨折，骨折近端向前移位，可压迫或刺伤肱动、静脉、正中神经或桡神经。如跌倒时肘关节屈曲，肘后着地，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，使肱骨髁上发生骨折。这种骨折近端向前，远端向后的骨折，称为屈曲型骨折，较少见。
2．症状与体症 肘部肿胀、疼痛、畸形、压痛，肘关节活动障碍，肘后三角关系正常，若并发正中神经、尺、桡神经损伤，则出现前臂相应的神经支配区的感觉减弱或消失，相应的功能障碍。
三、桡骨下端骨折
1．病因 桡骨下端骨折指桡骨下端2~3cm范围内的骨折。多由间接暴力所致，中年人和老年人多见，称为Colles’骨折，骨折远端向背侧及桡侧移位。跌倒时手背着地，腕部在屈曲位发生的桡骨下端骨折，又称Smiths’骨折，骨折远端向掌侧及桡侧移位。
2．症状与体征 腕关节侧面观似餐叉样畸形，正面观呈枪刺刀样畸形；局部肿胀、疼痛、压痛和功能障碍。X线检查可了解骨折类型及移位情况。
四、股骨颈骨折
1．病因 损伤原因主要是在绊倒时，扭转伤肢，暴力传导至股骨颈，引起断裂。老年人骨骼骨质疏松，所以只需较小的扭转暴力就能引起骨折。此病多见于老年人。而中青年患者，就需要承受较大的暴力，才会发生骨折。由于股骨颈骨折后，骨折部位血运差，因此骨折不愈合的机会较多。
2．分类
（1)按骨折线的部位分为 ①头下型骨折。②经颈型骨折。③基底部骨折。其中头下型与经颈型近端血运严重破坏，易发生股骨头缺血性坏死。基底部骨折近端血供影响不大，骨折较容易愈合。
（2)按骨折线角度大小分为 ①内收型骨折：远端骨折与两骼嵴联线所形成的角度（Pauwel角)大于50°。②外展型骨折：Pauwel角小于30°。前者骨折端不稳定，后者骨折端较稳定。
（3)按骨折移位程度分为 ①不完全骨折（Garden1型)。②完全骨折，但骨折无移位（Garden2型)。③部分移位的完全骨折（Garden3型)。④完全移位的完全骨折（Garden4型)。
3．症状与体征 受伤后立即无法站立（嵌插骨折除外)，患肢出现短缩、内收、外旋畸形。患髋疼痛，活动受限，股三角处压痛，足跟纵向叩击时，髋内有痛感。
五、股骨干骨折
1．病因 股骨干骨折常因严重的直接暴力或间接暴力引起，创伤刺激大，出血多，有时可发生休克。
2．症状与体征 患肢不能站立，局部疼痛、肿胀、畸形，股骨有异常活动及骨擦感。失血征象并可能有休克。
六、胫腓骨骨折
1．病因 胫腓骨骨折为长骨骨折中最多见的一种。大多由直接暴力造成，因胫骨前内侧及腓骨下段都在皮下表浅部位，故常是开放性骨折。
2．症状与体征 局部肿胀、疼痛、功能障碍，患肢短缩或成角畸形，异常活动，局部压痛，易触及骨折端，有骨擦感。开放性骨折，有时常可见到刺破皮肤的骨折端。若并发胫动脉损伤，则足背动脉搏动消失，肢端苍白、冰凉。若继发骨筋膜室综合征，则患肢端除出现缺血表现外，还有小腿肿胀明显、张力增加、肢体感觉消失。
七、骨盆骨折
1．病因 骨盆有折大多数是强大暴力挤压或直接撞击造成的。由于骨盆多为松质骨，骨折后本身出血较多，其邻近有动脉及静脉丛，而这些静脉丛多无静脉瓣阻挡回流，骨折后可引起大量出血，导致休克发生。又因骨贫内有其它重要器官存在，骨折时易受损伤。如骨盆骨折合并膀胱、尿道、女性阴道及直肠损伤。
2．症状与体征 局部症状有疼痛、运动受限。有时可见耻骨联合、腹股沟及会阴部肿胀、皮下瘀血。骨盆挤压试验、骨盆分离试验阳性。耻骨联合有直接或间接压痛。髋关节运动障碍。若合并膀胱、尿道损伤则出现血尿、无尿。出血量大时可出现休克。
八、脊柱骨折和脊髓损伤
1．病因
可因暴力直接作用于脊椎，使其发生骨折或脱位，进而使脊髓受到损害。也可因间接损伤使脊柱发生过度伸展、屈曲、扭转，造成脊柱骨折、脱位等进而造成脊髓损伤，形成截瘫。
2．评估
（1)．病史 询问受伤时间，现场处理情况及目前症状。
（2)．临床特点 脊髓损伤后立即在损伤平面以下出现脊髓休克，表现为各种感觉、运动和括约肌的功能障碍，深浅反射消失，病理反射阴性。这是各类脊髓损伤的共同特点。因损伤的程度和节面不同，脊髓休克期后可出现不同的临床表现。
a.不完全性脊髓损伤 休克期过后，可有部分感觉、运动和扩约肌的恢复，并表现出各自损伤的特点。如在脊髓半侧损伤，表现为损伤侧平面以下肢体痉挛性瘫痪及深感觉丧失，损伤平面以下对侧的痛觉、温度觉丧失，也称布朗-色夸综合征（Brown-Sequard syndrome)。
b.完全性脊髓损伤 表现为损伤脊髓节段平面以下各种感觉、运动和括约肌功能完全丧失。休克期过后，损伤平面以下的肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，但各种感觉无恢复。
c.脊髓各阶段损伤的特点
颈段脊髓损伤（C1~4) 病人大多立即死亡，幸存者也预后不良。病人表现有呼吸困难，损伤以下四肢呈痉挛性瘫痪。
下颈段损伤（T5~8) 病人可有呼吸困难，四肢瘫痪，双上肢多为驰缓性瘫痪，双下肢为痉挛性瘫痪，损伤平面以下感觉丧失。
胸段损伤 除有双下肢的痉挛性瘫痪及损伤平面以下的感觉障碍外，T6以上损伤，可出现呼吸困难。
腰骶段损伤（L1~S2) 也称腰膨大损伤。表现为双下肢驰缓性瘫痪，提睾反射和膝腱反射消失。
脊髓圆锥（S3~5)及马尾神经损伤 脊髓圆锥内有泌尿中枢，损伤后出现自律性膀胱，大小便失禁，建立反射性膀胱较困难。马鞍区感觉障碍。因马尾在椎管内的活动性较大，故损伤多为不完全性，双一肢大腿以下呈迟缓性瘫痪，感觉障碍不对称，括约肌和性机能障碍不明显。
（3)．病人一般情况 生命体征、进食、排泄、皮肤、肌张力、日常生活自理能力（ADL)等。
（4)．有关检查 CT、MRI对于诊断、治疗以及判断预后都有很大帮助。
（5)．对疾病的心理社会反应 出现的问题因人而异，护士应了解病人的思想情况、家庭情况、经济情况，尽量做好家属的思想工作，帮助病人进入主动锻炼状态，促进其全面康复。
（四)治疗原则
骨折脱位者手法或手术复位，开放性损伤者尽早行清创术，解除压迫防止继发性脊髓损害，有血肿者可行减压术。避免瘫痪肢体肌肉萎缩、关节僵硬，可行针灸、电疗、推拿、按摩。尽早开展功能锻炼，预防和处理并发症。
九、关节脱位病人的护理
1．定义
骨的关节面失去正常的对合关系称为关节脱位。失去部分正常对合关系，称为半脱位。2．评估
（1)症状 患关节疼痛、肿胀，关节功能障碍。
（2)体征 除局部压痛外，关节脱位有其专有体征。
①畸形 脱位的关节处于明显畸形。移位的关节端可在异常位置摸到，肢体可变长或缩短。
②弹性固定 脱位后由于关节囊周围韧带及肌肉的牵拉，使患肢体处于异常位置，被动活动时感到弹性阻力。
③关节盂空虚 脱位后可在体表摸到关节所在的部分空虚感。
3．分类
（1)按发生脱位的原因可分为
①损伤性脱位
②先天性脱位
③病理性脱位
④习惯性脱位
（2)按脱位后的时间可分为
①新鲜脱位
②陈旧性脱位
4.关节脱位病人的护理
1．给予病人生活上的照顾，减轻其紧张心理。
2．协助医生及时复位，并向病人讲述复位后固定的重要性，防止习惯性脱位。
3．疼痛时中遵医嘱给予止痛剂；护士执行治疗护理操作时动作要轻柔；脱位早期局部可冷敷，超过24h局部热敷。
4．石膏固定者，密切观察患肢末梢血液循环情况，凡肢端肿胀、麻木、皮肤青紫、皮温减退及疼痛都说明有血液循环障碍，应及时报告医生及时处理。
5．牵引者应经常检查牵引的位置有无变化，有无压迫神经的症状，保持患肢于功能位。
6．抬高患肢，以利静脉回流，减轻肿胀。
7．对准备手术的患者，做好术前准备及术后伤口及血液循环的观察。
8．固定期间可进行肌肉的舒缩及固定范围外的关节的活动；拆除固定后逐步进行患肢的主动功能锻炼。
【实习方法】
老师选择典型病例讲解，学生分组评估病人，提出主要护理诊断措施，老师总结。
【思考题】
1.骨折的并发症
2.影响骨折愈合的因素
3.高位截瘫病人的护理
