| 泸州医学院危重病医学教研室教案 | |||||||||||
| 课程名称 | 危重病医学 | 年级 | 2006级 | 专业、层次 | 麻醉学 | ||||||
| 授课教师 | 甘辞海 | 职称 | 副教授 | 课型(大、小) | 大 | 学时 | 3 | ||||
| 授课题目（章、节) | 第十七章 心脏除颤复律与起搏 | ||||||||||
| 基本教材或主要参考书 | 曾因明，主编. 危重病医学. 北京：人民卫生出版社. 2005 赵俊，主编. 现代麻醉学. 北京：人民卫生出版社. 2005 | ||||||||||
| 目的与要求： 掌握心脏除颤的原理及除颤器； 掌握心脏除颤的方法和注意事项； 熟悉复律和除颤的区别； 熟悉心脏起搏。 | |||||||||||
| 教学内容与时间安排、教学方法： 内容： 1、心脏除颤 40分钟 2、心脏电复律 40分钟 3、心脏起搏 40分钟
方法：PowerPoint课件或CAI课件，从中加入一些Flash图片，以增加学生对某些难点的理解。此外，增加一些自学内容和习题课。 | |||||||||||
| 教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点： 重点 ：该章的重点为心脏除颤的方法和注意事项。通过临床病案讨论以加深学生对这些知识的理解。 难点：心脏除颤的方法和注意事项。采用多媒体课件，以图或动画的形式讲授，以增加学生对本节内容的理解 | |||||||||||
| 教研室审阅意见：
教研室主任签名： 年 月 日 | |||||||||||
| 基本内容 | 教学手段 | 课堂设计和时间安排 | |||||||||
| 心脏除颤复律与起搏 心脏电复律与除颤的概念 是用适当强度的高直流电刺激，在短时间内使全部心肌纤维瞬时同时除极，消除异位心律，转复为正常的心律。用于治疗各种异位快速心律失常。除颤只能用于去除心室颤动。 进行心脏电复律的装置称心脏复律器或心脏除颤器。 电复律作用机理 各种异位性快速心律失常中，心肌各部电活动相位极不一致，当在短时间内给心肌通过高压大电流，可使心肌各部在瞬时内同时除极，异位节律遂被消除，然后心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结，可以恢复主导地位控制心搏，于是心律可能恢复为窦性。 心脏复律和除颤必备二个条件：其一是窦房结功能必须正常；其二是心肌纤维一定要全部瞬时同时除极。 适应证 1、心室颤动 2、快速异位性心律失常药物治疗无效者。 选择性电复律的禁忌证 1、房颤未用洋地黄治疗，心室率＜50~60次/分或洋地黄中毒引起房颤。 3、房颤不能耐受普鲁卡因酰胺和奎尼丁治疗，或复律后用奎尼丁治疗复发。 4、心功能极差，心胸比例≥55%，年龄大和病史长，复律的机会少。 6、感染和风湿活动不能控制者。 7、严重水电解质紊乱，尤其是低血钾病人。 使用方法和注意事项 （一)使用方法 1、复律 （1)复律前准备；（2)禁食；（3)监测；（4)麻醉；（5)能量；（6)放置电极。 2、除颤 （1)电极板的标准放法：A、胸外除颤；B胸内除颤。 （2)能量：A胸外：成人100~300WS,不超过360WS；小儿：2WS/Kg；B胸内：成人15~30WS或20~40WS；小儿：5~20WS （二)注意事项 1、加强呼吸和循环监测，密切观察心电图的变化。 2、能量应从小开始。 3复律和除颤前后应辅助药物治疗，纠正酸碱平衡和电解质紊乱。 并发症 1、皮肤灼伤； 2、心律失常； 3、心肌损害； 4、栓塞：发生率1.2~5.0%；多发生在复律后24~48小时www.med126.com/wszg/； 5、急性肺水肿：多发生在复律后1~3小时，要占3%。主要是左右心功能并不一定同时恢复，左心机械功能的恢复明显迟于右室，因而出现左心功能衰竭，可发生肺水肿。 6、低血压； 7、呼吸抑制 心脏起搏 人工心脏起搏技术是利用人工脉冲电流刺激心脏，使其兴奋并产生心脏搏动的一种诊断和治疗方法。 心脏起搏器的构造 • 脉冲发生器 • 起搏导线与电极 • 电源。 起搏器分类 • 非同步起搏器 • 同步起搏器 心房同步起搏器 心室同步起搏器 R波触发型（待用型) R波抑制型（按需型) 房室顺序按需起搏器 单或多功能程序可控型起搏器 适应证 1、心脏外科手术后的二度II型以上或。或术后预计有低排血量，低血压或休克、充血性心哀者，可预防性地作房室顺序的临时起搏。 2、心脏外伤性二度II型以上的房室传导阻滞。 3、手术损伤传导束造成完全性房室传导阻滞。 4、心动过缓伴有明显临床症状。 5、严重快速型心律失常。 6、药物中毒 起搏器的使用 （一)起搏器的植入法 （二)心脏起搏器的基本参数 1、起搏阈值： 引起心脏有效收缩的最低的电脉冲强度，称为起搏阈值。通常在测定起搏阈值时，其脉冲宽度固定为0.5ms，以便于统—和规范化。起搏阈值通常以v或mV表示。 2、感知灵敏度：就是指起搏器感受P波或R波的能力，通常是以P波或R波的高度—mV表示，心室的R波较高，一般用较低的灵敏度2.5mV ，P波则较低，一般用较高的灵敏度＜1.25mV。 3、起搏频率：是起搏器发放脉冲的频率，通常取72bpm(次／分)。但考虑到电路元件的分散性，允许基本频率存在±4bpm的差值。故体外临时起搏器表面上刻出的频度，有时与实际发放脉冲频率会有些差异。 4、脉冲宽度：简称脉宽。是指单个起搏脉冲电流持续的时间，以ms为单位，通常埋藏式起搏器的脉宽选择为0.5ms。必要时可程控调节，体外临时起搏器常高于1.5ms。 5、反拗期：同步起搏器中，有一个对外界信号不敏感的时间，相当于心脏的不应期。R波同步型的反拗期通常取325ms，P波同步的反拗期通常为400～500ms，其主要作用是防止T波或早搏的误感知。 人工心脏起搏的并发症 （一)术中并发症 1、心律失常 2、急性心肌穿孔 3、空气栓塞 4、其他 （二)术后并发症 1、阈值升高 2、起搏器皮下囊血肿 3、皮肤压迫性坏死 4、感染 5、膈肌刺激 6、胸大肌刺激 7、慢性心肌穿孔 8、起搏器综合征 9、电极脱位 10、导线折断接插件松脱 11、感知障碍 12、脉冲发生器的故障 13、电源耗竭 | 图表 临床案例 Flash动画 图表 临床案例 Flash动画 图表 临床案例 图表 临床案例 Flash动画 Flash动画 | （★－重点，☆－难点，) （40分钟) ★ 本章重点之一 （40分钟) ★ 本章重点之一 （20分钟) 卫生资格考试网（20分钟) | |||||||||
| 小 结 | 本次课介绍了心脏电复律与除颤的概念、适应症、禁忌症，使用方法和注意事项和心脏起搏的适应症、并发症。 | ||||||||||
| 复习思考题、 作 业 题 | 1. 心脏除颤的方法？ 2 心脏电复律的禁忌症？ | ||||||||||
| 下 次 课 预 习 要 点 | 第十八章、危重病人的营养 | ||||||||||
| 实 施 情 况 及 分 析 | |||||||||||
