课程名称

病理学

年级

06本

专业、层次

本科

授课教师

职称

课型(大、小)

大

学时

２

授课题目（章、节)

肺炎 严重急性呼吸综合征（SARS)

基本教材或主要参考书

《病理学》第七版

教学目的与要求：

目的：认识和掌握肺炎的病因和病机、病理变化及临床病理联系、并发症

要求：1、掌握大叶性肺炎和小叶性肺炎的病变特点

2、熟悉大叶性肺炎和小叶性肺炎的临床病理联系和并发症；大叶性肺炎和小叶性肺炎的病因和发病机制；病毒性肺炎的病理变化；

3、了解支原体性肺炎的病理变化。

内容与时间安排，教学方法：

内容：大叶性肺炎 35分钟

   小叶性肺炎 25分钟

   病毒性肺炎 支原体肺炎15分钟

   小结  5分钟

方法：1、课堂讲解中应用多媒体投影系统进行图文并茂方式讲解

2、幻灯片或多媒体内尽量结合图像,说明形态学特点

3、对切片的讲解采用启发式、提问式讲授

4、讲授结束时，5分钟小结重点和难点的部分

教学重点、难点：

重点：大叶性肺炎和小叶性肺炎的病变特点

难点：病毒性肺炎的病变

教研室审阅意见：

教研室主任签名：

年  月  日

肺炎（pneumonia)
性质:肺的急性渗出性炎
分类

● 病因:  感染性、理化性和变态反应性

● 发生部位:肺泡性和间质性

● 病变范围:小叶性;节段性;大叶性

● 病变性质: 急性渗出性、慢性增生性和特异
　　(一).大叶性肺炎(lobar pneumonia)
　　1.概念:主要由肺炎球菌引起的累及肺大叶的大部或全部,以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。
　　2.病因及发病机制
　　吞噬细胞吞噬或纤毛粘液排送清除→不引起肺炎
　　肺炎球菌(>95%)→上、下呼吸道
　　侵入肺泡内繁殖→邻近肺组织蔓延→整个大叶→另大叶
　　* 肺组织对侵入肺泡内的细菌发生的炎症反应,一般认为变态反应因素起着重要作用。毒性较弱的一些肺炎球菌可长期存在于上呼吸道,使机体对该菌处于致敏状态。
　　3.病变及临床病理联系

(1)充血水肿期(1-2天)
　　　　①镜下:肺泡壁充血、水肿、肺泡腔内大量浆液性渗出物
　　　　②肉眼：肺叶肿胀,重量↑ 暗红,切面可挤出带泡沫的血性浆液
　　　　③临床:全身中毒症状重;咳嗽、淡红泡沫痰;听诊;淡薄均匀阴影;可检出肺炎球菌
　　　(2)红色肝样变期(3-4天)

①镜下:肺泡壁毛细血管显著扩张充血;肺泡腔内大量纤维素及大量红细胞
　　　　②肉眼:病变肺叶肿胀,重量↑,色暗红,质实如肝,切面呈粗糙 颗粒状
　　　　③临床:铁锈色痰,胸痛,呼吸困难及紫绀,肺实变体征,大片致密阴影,可检出多量肺炎球菌
　　　(3)灰色肝样变期(5-6天)

① 镜下:肺泡壁毛细血管受压呈贫血状态；肺泡腔内大量纤维素及大量中性粒细胞
　　　　②肉眼：质实如肝，灰白色,切面干燥，颗粒状
　　　　③临床:缺氧症状减轻,肺炎球菌不易检出(吞噬及患者对病原菌产生抗体),其余同上
　　　(4)溶解消散期(7-)

①镜下:中性粒细胞变性崩解,肺泡巨噬细胞增多，纤维素被溶解，肺泡内重新含气。
　　　　②肉眼：质地变软，切面颗粒状外观渐消失，可涌出脓样混浊液体。
　　　　③临床:体温下降,又可闻湿啰音,肺实变体征消失,病变区阴影密度渐减低,透亮度渐增加。

　　　　*说明:①大叶性肺炎时,肺组织常无坏死,,肺泡壁结构也无破坏,愈复后可完全恢复正常结构和功能。有大量中性粒细胞,但无组织坏死。②上述为典型经过,只在未经治疗的病例才能见到,较多见的是节段性肺炎(segmental pneumonia)。③同一大叶病变可处于不同时期。
　　　4.并发症
　　　　(1)肺肉质变(pulmonary carnification):肺泡腔内纤维素多,中性粒细胞渗出少,溶蛋白酶不足,致肺泡内纤维素渗出物不能被完全分解吸收清除时,则由肉芽组织加以机化,病变肺组织变成褐色肉样纤维组织。
　　　　(2)化脓性胸膜炎及脓胸
　　　　(3)肺脓肿:非常少见,见于毒力强的致病菌感染,Ⅲ型肺炎球菌或伴金葡的混合感染。
　　　　(4)败血症或脓毒败血症
　　　　(5)感染性休克:最严重的并发症,较多见,病死率较高。
　　(二)小叶性肺炎(lobular pneumonia)
　　　1.概念:以肺小叶为单位的急性渗出性炎症,其中绝大多数为化脓性炎症。小叶病变是以细支气管为中心向其周围时扩展,又称支气管肺炎(bronchopneumonia)
　　　2.病因及发病机制
　　　常见的致病菌是葡萄球菌、肺炎球菌等。绝大多数经气道侵入肺组织。
　　　诱因:继发于其他疾病; 长期卧床的衰弱病人,肺组织淤血水www.med126.com肿,侵入的细菌易生长(坠积性肺炎,hypostatic pneumonia); 全身麻醉及昏迷病人(吸入性肺炎,inhalation pneumonia)。年老体弱者。
　　　3.病理变化
　　　(1)镜下:以细支气管为中心的急性化脓炎症,病灶周肺组织代偿性肺气肿或肺萎陷。

(2)肉眼:散在实变病灶,下叶后部明显,病灶大小不一,直径约1cm,灰黄色,病灶可融合。

*融合性支气管肺炎(confluent bronchopneumonia):与大叶性肺炎不同之处:大叶内实变密度不一致;大叶边缘有较正常的肺组织，切面无干燥颗粒，色不均一。

4.临床病理联系
　　(1)发热、咳嗽、咳痰(感染中毒;支气管腔内有炎性渗出物并刺激支气管粘膜)。
　　(2)呼吸困难及紫绀(病灶内细支气管及肺泡性内有多量渗出物,使肺泡通气量减少及换气障碍)
　　(3)实变体征不明显（病变大于3-4cm可出现实变体征)
　　(4)听诊可闻及湿性罗音(病变区细支气管及肺泡腔内含有渗出物)
　　(5)x线照片可见双肺散在灶状阴影
　　5.并发症
　　(1)呼吸衰竭:病变肺组织充血,使局部血流量增加,但病变的细支气管及肺泡腔内又充满渗出物,因而影响肺泡通气和换气功能,如果病变广泛可引起呼衰。
　　(2)心力衰竭:①肺部炎性淤血、缺氧→肺小动脉痉挛 ②严重缺氧和毒血症→心肌变性 →心肌收缩力↓
　　(3)肺脓肿、脓胸、脓毒败血症
　　*大叶性肺炎与小叶性肺炎的区别
　　年龄　　　　　青壮年 　　　　　　小儿、年老　

病前 　　　　  体健 　　　　　　　　体弱
　　炎症性质 　　纤维素性炎　　　　 化脓性炎
　　病变范围 　　肺大叶　　　　　　　 肺小叶
　　肉眼 　　　　单侧肺.左下叶多 　　两肺各叶.背侧及下叶多
　　　　　　　肺大叶实变.病灶大 　病灶常小(直径约1cm)散在实变
　　镜下　 　　　纤维素性炎 　　　　化脓性炎.肺组织有破坏
　　　　　　　　 无组织坏死

泡壁完整
　　预后　　　　　 较好　　　　　　　 较差
　　

(三) 病毒性肺炎（Viral Pneumonia)

⒈ 病因：流感病毒和腺病毒

⒉ 病变：间质性炎（interstitial pneumonitis)
⑴ 肉眼：病变不明显,体积轻度增大
⑵ 镜下：

① 炎症沿支气管、细支气管壁及其周围、小叶间隔及肺泡间隔分布

② 肺泡间隔明显增宽，充血、水肿，淋巴细胞、单核细胞浸润

③ 肺泡腔内一般无渗出或少量浆液

病情重者

① 支气管、细支气管壁上皮灶性坏死常见

② 肺泡腔内炎性渗出物

● 透明膜形成：渗出物凝结成一层红染的膜样物贴附于肺泡内表面

③ 支气管、肺泡上皮增生

● 多核巨细胞

● 病毒包涵体—病理组织学的诊断依据

■ 位于增生的上皮细胞或多核巨细胞的胞浆或胞核内

■ 圆形或椭圆,红细胞大小,嗜酸性染色,其周围可见清淅的透明晕

⒊ 临床病理联系：

⑴ 病毒血症—发热，血常规：淋巴细胞升高

⑵ 剧烈干咳，气促，发绀等

⑶ 多无肺实变体征

⑷ X线肺纹理增粗

　附：严重急性呼吸综合症（Severe Acute Respiratory Sydrome SARS)
　　非典型肺炎（Atypical pneumonia),传染性非典型肺炎
　　1． 典型肺炎通常是指由肺炎球菌等常见细菌引起的肺炎，症状比较典型，有发烧、胸痛、咳嗽、咳脓痰、白细胞升高等。有特征性的病理变化。
　　2． 非典型肺炎是指由病毒，支原体、衣原体，立克次体和嗜军团杆菌等引起的肺炎。表现高热、干咳、呼吸困难等。病理改变无特征性，多表现间质性炎症。
　　3． 引发SARS的病毒是冠状病毒的一个变种。冠状病毒的名称来源于在电子显微镜下此类病毒呈现出有一个花冠状外围的形态。在大自然中， 冠状病毒广泛存在于动物体内（宿主包括啮齿动物、鸟类、其他脊椎动物和人)。冠状病毒进入人体后，会引起急性、亚急性或慢性发病，最典型的是进入通常在冬季或春季在人群中引起的上呼吸道感染。
　　目前推测：由于病毒基因的变异，使本身毒性不大的冠状病毒成为杀伤力极强的新型病毒。
　　4． 8月16日卫生部报告我国内地已无非典病人。我国内地24个省区市先后发现非典型肺炎疫情，共波及266个县和市（区)。截止8月16日10时，累计报告非典型临床诊断病例5327例，治愈出院4959院，死亡349例（另有19例死于其他疾病未列入非典死亡人数中)。
　　5． 在药物对病毒无效的情况下，隔离病毒感染者是切断病毒在人群中继续传播的唯一有效的控制方法。
　　卫生部：“四早”制度化，医院发热门诊长期保留。
　　※ 抗击非典斗争中总结出来的“四早”经验：早发现、早报告、早隔离、早治疗。
　　注：注意教书育人，树立医学生的医德和奉献精神，使未来的医生们感到医疗事业的神圣和崇高。
（四)支原体肺炎

设问

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设问

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设问

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提问

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提问

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列表

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强调：①肺炎是呼吸系统的常见病、多发病

②并不是所有的肺炎都是急性渗出性炎

③实际工作中通常是综合病因、部位、范围、性质等进行综合诊断

35分钟

概念中掌握三点

① 致病菌：肺炎球菌

② 病变部位：肺大叶或肺段（肺泡)

③ 病变性质：急性纤维素渗出性炎

1、渗出性炎按其所渗出成分可分哪几类？

2、病变起始单个或少数肺泡,为何累及一个肺段或整个大叶？

强调病变特征：

肺泡腔内大量浆液性渗出物

结合病变解释临床表现

强调咳嗽、淡红色泡沫痰的病理学基础

病变特征：

肺泡腔内大量纤维素及红细胞
肺组织为什么会质实如肝？

结合病变解释临床表现

强调铁锈色痰,胸痛,呼吸困难及紫绀,肺实变的病理学基础

病变特征：

肺泡腔内大量纤维素及大量中性粒细胞
结合病变解释临床表现

患者的缺氧症状为什么会减轻？

示病变特点

结合病变解释临床表现

注意说明的内容

是否发生肉质变与中性粒细胞质量及纤维素多少有关

什么是败血症，脓毒血症？

25分钟

概念中掌握三点

① 致病菌：化脓菌

② 病变部位：以细支气管为中心

③ 病变性质：急性化脓性炎

讲解发病机制中强调：

① 凡能引起支气管炎招生简章的病原菌几乎都可引起小叶性肺炎

② 小叶性肺炎常是某些疾病的并发症

强调病变特点

1、什么是化脓性炎？

2、融合性支气管肺炎与大叶性肺炎不同？

文字阐述临床表现

①  炎性物刺激支气管粘膜→咳嗽、咳痰

②  细支气管及肺泡内渗出物↑,气/血比例失调→呼吸困难及紫绀

③ 吸人（呼出)气体冲击细支气管及肺泡内渗出物→湿罗音

并发症多见且严重、预后较差

大叶性肺炎与小叶性肺炎的区别

15分钟

强调

① 病变部位：肺间质

② 临床表现：缺氧明显→气/血交换障碍

● 肺泡间隔充血、水肿

● 肺泡间隔炎细胞浸润

● 透明膜形成

①  诊断依据：

增生的上皮细胞或多核巨细胞的胞浆或胞核内检出病毒性包涵体

②  病毒性包涵体的形态学辨认

小  结

大叶性肺炎和小叶性肺炎的区别

病毒性肺炎的病变特点

5分钟

复习思考题、作业题

名词解释：肺肉质变 大叶性肺炎 小叶性肺炎

问答题：

试述大叶性肺炎和小叶性肺炎有何不同？

下次课

预习要点

支气管扩张症

硅肺

实施情况及分析