上消化道大出血

一、定义

上消化道大出血是指：

部位范围：咽部以下至十二指肠韧带（Treitz韧带)以上范围，即食管、胃、十二指肠和胆道的出血，亦包括胃——肠吻合术后空肠上段的出血。

出血量：短时间（数小时)内出血量>1000ml或超过体内血容量的20%

出血方式：呕血（呕咖啡渣样物)；黑便（血便)。

二、病因

1. 常见病因：

消化性溃疡50%、食管胃底曲张静脉破裂出血25%、急性胃黏膜病变10%、肿瘤4%、其他11%。

2. 少见病因：

2.1 食管：食管炎、食管憩室、食管溃疡、食管溃疡、食管腐蚀剂灼伤等

2.2 胃  ：胃黏膜脱垂、胃扩张、胃结核、腐蚀性胃炎、胃扭转、胃憩室、胃息肉、胃血管瘤、胃淋巴瘤

2.3 十二指肠：十二指肠炎、十二指肠憩室（包括胃黏膜异位症)、十二指肠淋巴瘤、十二指肠转移瘤绒毛膜上皮癌转移、十二指肠结核、钩虫病等

2.4 胆道：急性出血性胆囊炎、肝创伤、肝血管瘤破裂、肝、胆恶性肿瘤、胆内混合性结石

2.5 全身疾病：结缔组织病引起的血管炎、坏死性胰腺炎、肺心病等

三、临床表现  

呕血、黑便、贫血、循环衰竭、氮质血症、发热

四、辅助检查

1.化验检查：

1.1  HB： HB<80g/L或下降>30g/L为大出血

1.2 HCT：<28%为大出血

1.3 WBC：升高，但脾功能亢进患者不升高

1.4 PLT下降

1.5 便OB + （出血量>5ml)

1.6 呕吐物OB +

2. 病因诊断：

2.1  肝功能异常（ALT/AST↑，A/G↓，GGT↑)--PT延长，FB减少—肝脏病出血

2.2 Bil↑，ALP↑---胆道疾病出血。

2.2  LDH↑，GGT↑，AFP↑，CEA↑，CA19-9↑--肿瘤出血4)Gastrin↑↑---胃泌素瘤出血

3.器官功能：

3.1  NH3↑---肝性脑病。

3.2 BUN↑，Cr↑--肾前性氮质血症及肾功能不全

4. 内镜检查；

4.1  重要性：

4.1.1上消化道大出血最重要的诊断方法，活动出血时并不禁忌。可在床旁进行。

4.1.2 急诊内镜检查可查出95%以上的活动性出血病变。

4.1.3 内镜检查在发现两个以上的病变时，如食管静脉曲张和溃疡或糜烂同时存在，能决定哪个是出血的原因。

4.1.4 内镜下可同时进行止血治疗（喷药、电凝、病灶部位药物注射、圈套曲张静脉等)。

4.2 禁忌症：急性心肌梗死、严重急慢性呼吸衰竭、呕血不止、患者躁动不能合作。

4.3 可见病变：

4.3.www.med126.com/wszg/1 溃疡出血：黏膜毛细血管渗血（慢)，溃疡蚀破静脉出血，蚀破动脉出血（速度快，难止)。

4.3.2 食管、胃底静脉曲张：食管内4-5条纵行隆起静脉，以中下段明显，胃底亦可有。

4.3.3 贲门黏膜撕裂；贲门口附近黏膜有纵行裂口，裂口深达肌层，故多为小动脉出血，出血量大，快速。

4.3.4 胃黏膜糜烂：胃黏膜大片糜烂或浅溃疡，有活动性渗血（与胃底等处黏膜下出血点不同)。

4.3.5肿瘤或癌溃疡：食管、胃隆起肿物不规则，表面坎坷不平，污浊、质脆、触之容易出血，或有胃内较大溃疡，边缘不整齐，组织容易出血。

4.3.6 其他

5. X线检查：

5.1 优点：

5.1.1 钡剂双重对比造影可检查出70%-80%的出血病变。

5.1.2 为无创性检查，患者易于接受。

5.1.3 费用较内镜低廉。

5.2 可见病变：

5.2.1 食管：溃疡、静脉曲张、裂孔疝、憩室、贲门黏膜撕裂

5.2.2 胃；溃疡、癌或其他肿瘤、胃黏膜脱垂、憩室、胃扩张、胃扭转、胃结石、胃肠吻合口病变。

5.2.3 十二指肠：憩室、溃疡、肿瘤、结核、胰头和壶腹肿物、外www.med126.com/pharm/压性改变。

6. 吞线试验：为一古老（1909年)而实用的上消化道出血定位方法。

7. 核素闪烁造影：以核素标记的红细胞（通常用^99m锝和焦磷酸锡)，在γ相机下进行闪烁造影（红细胞扫描)对确定出血部位有帮助。这是一种比较敏感的方法，当出血量仅为0.2ml/min时即可检出，但必须在活动性出血的情况下才能检出（发现腹腔内异常释放性浓聚区为阳性)，所幸^99m锝标记的红细胞半衰期很长（达36小时)，故可重复扫描，此法常用做选择性腹腔动脉造影前的初筛和定位试验。

8. 腹腔动脉造影：

8.1 意义：

8.1.1 对于内镜所不能及的胃肠出血部位（如小肠出血)可用此造影帮助寻找出血部位。

8.1.2 此法对出血发现率达70％－80％，但不能判断出血的病因。

8.1.3 为有创性检查，故不作首选诊断方法。

8.2 适应症：

8.2.1 有消化道活动性出血（出血量在0.5ml/min以上)但内镜未发现出血灶。

8.2.2考虑未小肠出血，钡剂造影未能发现病变，内镜不能达到者。

8.2.3 不能接受急诊内镜检查，而又需要明确出血部位（如手术前)。

8.2.4 考虑病变未血管畸形活动脉瘤。

9. 抽吸试验：

五、诊断

1.排除其它原因引起的消化道出血

1.1   口鼻咽喉腔的出血：如咬舍、龋齿折断、牙龈及咽喉粘膜的出血，特点为口鼻流出鲜血（常在夜间)，无消化道症状及呕吐动作。不一定伴有黑便。需仔细检查口腔，鼻腔及咽喉腔的出血病灶。

1.2  吸道出血：如支气管扩张、肺结核、肺癌、二尖瓣狭窄等，可有出血至咽喉吞下后又呕出。其特点多伴有咳嗽，呕血为鲜红色带泡沫或有痰液，常呈碱性，不伴有黑便，需认真进行肺支气管检查。

1.3   其它系统疾病引起的出血：如出凝血疾病、尿毒症、流行性出血热等，特点是常伴有皮肤淤斑，粘膜出血，皮下肌肉血肿及其它腔道（呼吸道、泌尿道、阴道及中枢神经系统等)的出血，需做其它系统的功能检查和凝血机制检查。

2.出血量的估计

2.1  可见出血量的估计：

大便OB + ：出血量>5ml   黑便：出血量>50ml  呕血：胃内积血>250ml

2.2 由症状及生命体征判断出血量

3.继续（活动性)出血的标志

3.1  呕血或黑便不止，或次数增多、颜色转红

3.2  休克或周围循环衰竭经输血输液未能纠正，血压波动。

3.3  RBC、Hbj及HCT继续下降

3.3.1补液后尿量充足情况下，BUN继续升高。

六、鉴别诊断

1.消化性溃疡

2.门脉高压症－食管胃底静脉曲张

3.胃粘膜病变

4.贲门粘膜撕裂症

5.上消化道肿瘤

6.胆道出血

七、合并症

1. 休克

1.肝性脑病

2.肾功能不全

3.贫血

八、治疗

1. 一般治疗：

2.药物治疗：止血药（包括中药)、抗酸药、收敛药和血管收缩药、降低门脉压药

3.内镜治疗：在内镜下进行止血操作是一种比较有效的方法，因为能看到病变，可以根据具体情况采取不同的止血方法，目前常用的方法有：

3.1  喷洒止血药

3.2  注射药物

3.3  圈套结扎

3.4  电凝止血

3.5  光凝止血

3.6  微波止血

4.器械治疗：

4.1 三腔管压迫 

4.2 TIPSS术

5.手术治疗：