第十七章 烧伤
(Burns)
目的要求
1、掌握烧伤的定义、烧伤面积的计算方法和烧伤深度的估计。
2、掌握烧伤休克的防治。
3、了解烧伤临床过程及病理生理特点，烧伤的急救及烧伤创面的处理。
实习内容
第一节 概述
烧伤(Burn)一般系指热力，包括热液、蒸汽、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭)等引起的组织损害，主要是指皮肤和/或粘膜。严重者可伤及皮下或/粘膜下组织、肌肉、骨、关节、内脏。电能、化学物质、放射线所致的组织损害临床过程与热力烧伤相近，故习惯将其归为烧伤一类，前寇以病因称之，如电烧伤等。烧伤后其严重程度主要与烧伤面积和烧伤深度有关，与病人年龄和烧伤部位及有无合并伤、中毒等关系密切。正确判断烧伤面积和深度是判断烧伤严重程度的重要依据。
（一)烧伤面积计算
1、中国九分法：为我国创用，将人体体表分为11个9%等分，头颈部9%、双上肢2×9%、躯干（含会阴1%)3×9%、双下肢（含臀部)5×9%＋1。便于记忆九分法可编为以下口决：3、3、3、5、6、7、5、7、13、21、13、13、会阴1。3、3、3指头皮、面部及颈部各占3%；5、6、7指双手5%，双前臂6%，双上臂7%；5、7、13、21指双侧臀部5%，双足7%，双小腿13%，双大腿21%；13、13、会阴1指前胸后各为13%，会阴1%（如图15-1-1)。
2、手掌法：病人的五指并拢，一手掌面积等于病人体表面积1%。适用于小面积烧伤的估计或辅助九分法的不足（如图15-1-2)。
3、小儿烧伤面积的估计：小儿头大下肢小卫生资格考试网，计算头颈部和双下肢面积时和成人有差别。头面颈部面积%=9＋（12－年龄)
双下肢面积%=46－（12－年龄)
双上肢和躯干面积所占百分比和成人相似
（二)烧伤深度的估计
目前国际上惯用的是三度四分法、即Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度。
1、Ⅰ度烧伤 (First-degree burn)：主要伤及表皮的角质层、透明层、颗粒层，生发层健在，增殖再生能力
活跃，典型表现为皮肤红斑、无水泡、灼痛和感觉过敏。3~5天脱屑痊愈，不留瘢痕。
2、浅Ⅱ烧伤(Superficial partial-thickness burn)： 热力损伤表皮全层和部份真皮，渗出液潴在表皮和真皮之间，形成水泡，内含黄色血浆样液体或蛋白凝固的胶胨物，剪除水泡可见基底潮红、质地较软，痛觉敏感、剧痛。如无感染多在两周内愈合，不留瘢痕，但有色素沉着。
3、深Ⅱ度烧伤(Deep dermal burn)：热力伤及真皮深层，但仍残留部分网状层，局部肿胀，表皮较苍白或棕黄色、有水泡，壁厚，也可无水泡。去除表皮后可见基底苍白，白中透红或红白相间，皮温低，感觉较迟钝，并可见针尖或粟
粘般大小的红色小点。创面需3~4周愈合，遗留瘢痕。如创面感染，上皮岛可被破坏需植皮愈合。
4、Ⅲ度烧伤(Third-degree burn)：伤及皮肤全层，有时肌肉、脂肪、骨骼甚至内脏器官也受累。创面苍白或焦黄呈炭化，干燥、皮革样。多数部位可见粗大栓塞静脉支，焦痂多在伤后1~2天显现。较大面积Ⅲ度创面需植皮才能修复。
临床上，往往将Ⅰ度、浅Ⅱ度称为“浅度烧伤”，深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤称为“深度烧伤”。
图-1-1中国九分法示意图-1-2 手掌法
（三)烧伤严重程度的分类
为1970年全国烧伤会议所拟定。
1、轻度烧伤：总面积在10%以下的Ⅱ度烧伤。
2、中度烧伤：总面积在11%~30%之间或Ⅲ度烧伤在10%以内。
3、重度烧伤：总面积在31%~50%之间或Ⅲ度烧伤在11%~20%。
4、特重度烧伤：总面积在50%以上或Ⅲ度烧伤在20%以上。
第二节 烧伤临床过程及病理生理特点
一般将烧伤临床过程分为体液渗出期、急性感染期、创面修复期及康复期。
（一)体液渗出期
此期又称休克期，烧伤后数分钟出现，表现为局部创面水肿。大面积烧伤水肿，不仅在体表、也在内脏，导致体液渗出的主要病理变化为烧伤区及周围组织的毛细血管扩张和通透性增高。伤后6~12小时渗出最快。一般在伤后24~48小时渗出逐渐减少而停止。严重者可延至48小时以上，大量体液外渗，将导致低血容量性体克，低血浆容量、血浓缩、低蛋白血症、低钠血症、代谢性酸中毒。烧伤体克发生时间和程度与烧伤面积和深度有关，且极易诱发内脏并发症。积极治疗体克，纠正体液容量的变化，减少或防止渗出，调整和维持水电解质和酸碱平衡，改善血管的通透性，成为严重烧伤病人救治中的重要组成部分。
（二)急性感染期
系指烧伤后短期内所发生的局部和/全身的急性感染。一般来说，感染的主要滋生地为创面。近年来，已证明肠源性感染（肠道内细菌越过肠粘膜屏障迁居至肠外组织器官或播散至全身，引起感染)是早期细菌全身性感染的另一重要途径。急性感染期一般为伤后1~2周内，此时创面肉芽屏障未形成，全身系统器官功能尚未从严重休克打击后完全调整和恢复过来，因此烧伤越重，感染发生越早，越严重。此期的重点为防治感染，尤其是全身感染，同时也应及时注意内脏并发病的防治。防治感染应及早开始，包括妥善保护创面，防治好休克，积极扶持机体抵抗力，及早处理感染创面和消除病灶。其中防治休克最重要，抗休克的本身即包含了抗感染的因素。
（三)创面修复期
烧伤创面的修复过程，于伤后不久即开始。烧伤越浅，创面感染越轻，修复越快。无严重感染的浅Ⅱ度和部分深Ⅱ度可自行愈合。但Ⅲ度和发生严重感染的深Ⅱ度烧伤如创面较大不经植皮多难愈合。愈合后有瘢痕增生，易发生挛缩，影响功能和外观。
（四)康复期
创面修复后需要一个锻炼、理疗、体疗或手术整形过程以恢复功能。
第三节 烧伤的急救和后送
一、现场急救
（一)迅速去除致病原因
1、迅速脱去着火或沸液浸渍的衣物，用水将火浇灭或跳入附近水池、河沟内。
2、迅速卧倒后，慢慢在地上滚动，压灭火焰。禁止伤员衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防增加头面部烧伤或吸入性损伤。
3、迅速离开密闭和通风不良的现场，以免发生吸入性损伤和窒息。
4、用身边不易燃烧的材料，如大衣、棉被将其火焰覆盖，使之与空气隔绝。
5、冷疗：热力烧伤和化学烧伤时能防止热力继续作用于创面使其加深。并可减轻疼痛、减少渗出和水肿，越早越好。方法是将创面在自来水龙头下淋洗或浸入冷水中。一般为30分钟。
（二)灭火后的处理
1、首先优先解决可立即危及伤员生命的一些情况：如大出血、窒息、开放性气胸、严重中毒。
2、脱离现场
3、判断伤情，初步估计面积、深度，注意有无吸入伤。
4、镇静止痛。保持呼吸道通畅。
5、保护创面。一般伤员可口服含盐饮料
二、后送
将病人迅速送到就近医疗单位，大面积烧伤要争取休克被纠正，全身情况好转后转送。
第四节 烧伤休克的防治
一、补液疗法
（一)国内补液公式：
1、总液体量：伤后第一个24小时每1%烧伤面积、每公斤体重补胶体液和晶体液1.5ml(小儿2.0ml)。另加生理需要量2000ml（小儿按公斤体重计)胶晶比例为0.5:1，严重深度烧伤可1:1。伤后第二个24小时胶体和晶体液量为第一个24小时的一半，生理需要量不变。
2、液体的选择：胶体用血浆、全血、代血浆、低分子右旋糖酐。晶体用平衡液，如林格氏液。
3、补液速度：伤后头8小时进入总量的一半，另一半于以后16小时补足。
（二)调整补液量的监测：
1、尿量：观察记录每小时尿量，均匀地维持在每小时尿量1ml/kg（成人30~50ml)。
2、心率：维持在120次以下。
3、精神状态：安静、神志清楚、合作。
4、呼吸平稳，无明显口渴和血液浓缩，末梢循环良好。
5、维持中心静脉压于正常水平5~10cm水柱。
二、其他处理
1、纠正酸中毒，改善组织灌流，维持良好肾功。适当给予碱性药（5%碳酸氢钠)和脱水剂（20%甘露醇)
2、镇静与止痛
3、保持呼吸道通畅，必要时作气管开，吸氧，呼吸机辅助呼吸。
第五节 烧伤创面处理
一、早期处理原则
（一)浅Ⅱ度要清除致伤物质，清洁创面、减少污染、防止感染，减轻疼痛和促进创面愈合。
（二)深Ⅱ度要防止感染，保留残存上皮，促进愈合。
（三)Ⅲ度保持焦痂干燥及完整性，尽早植皮。
二、处理方法
（一)早期清创
1、小面积烧伤创面入院后立即进行，大面积于休克被纠正后进行。
2、用肥皂水及清水将创面周围皮肤洗净，剃除创面附近毛发，用生理盐水冲洗创面后用10%碘伏溶液涂擦、洗涤，同时将创面上污垢、泥沙、异物去除。
3、大水泡可在低垂部位剪小口引流，保留水庖皮，已脱落及深度创面上的庖皮应除去。
（二)包扎疗法：是将灭菌吸水的敷料包扎创面，使之与外界隔离，以保护创面；同时创面渗液可被敷料吸收，故引流充分。
1、适应症：
（1)污染轻的肢体和躯干浅度烧伤。
（2)需要制动及转送的伤员。
（3)削痂或切痂后或植皮的创面。
（4)保暖条件差的环境。
2、处理要点：
（1)执业兽医在创面上放一层油质纱布，用吸水纱布或烧伤敷料覆盖超过创缘5cm以上，加压包扎。
（2)浅度烧伤，伤后1周换药；深Ⅱ度创面，每隔1~2日更换外面敷料，保持创面干燥。2周左右，坏死组织开始溶解脱落，每日更换敷料；Ⅲ度烧伤创面3日后更换敷料；有感染体征者，需及时换药。
（三)暴露疗法：是将创面暴露在干燥热空气中，使创面的渗液及死组织干燥成痂，以暂时保护创面。
1、适应症：
（1)头、面、颈、躯干、会阴及臀部的烧伤创面。
（2)大面积深度烧伤。
（3)污染重，特别是有绿脓杆菌及霉菌感染的创面。
2、处理要点：
（1)室温要求冬季32~340C，夏季28~300C，相对湿度30%~40%为宜。
（2)受压部位定时翻身或用翻身床。
（3)制痂灭菌，创面可涂磺胺嘧啶银等药。
（4)补充水份和电解质。
（四)深度烧伤创面处理：
1、一些重要功能部位如（手部)应早期手术，行大张自体中厚皮移植，以恢复其功能。
2、大面积深度烧伤应早期积极去除坏死焦痂减少坏死组织及毒素的吸收，减少感染的威胁，切除或（削除)焦痂后，一般采用大张异体皮混植小量自体皮的方法，经过多次移植自体皮而修复创面。
第六节 全身性感染的防治
大面积烧伤病人如发生全身性感染，死亡率高，关键在于预防，应注意：休克期应平稳度过；正确处理创面；增强机体抵抗力，注意营养支持治疗；合理使用抗生素。
实习方法
带习老师先讲解以上内容，对照烧伤病人进行面积的计算和深度的识别，体克补液的计算。在老师的指导下进行换药工作。
思考题
1、头面部、双上肢烧伤的成年男性创面有水疱、基底潮红，其烧伤面积？深度？
2、50%Ⅱ度烧伤病人，体重50公斤，第一个24小时补液量的计算？
（廖毅 郭力)
