第十八章 肿瘤
目的要求
1、了解肿瘤病因;
2、熟悉肿瘤的分类,良性与恶性肿瘤的病理临床特点;
3、熟悉恶性肿瘤的诊断与治疗原则;
4、熟悉常见体表肿瘤的诊断与治疗。
实习内容
(一)概述:
1、定义:肿瘤(Tumor)是各种致病因素作用下引起的组织细胞异常增生所形成的新生物。
2、发病情况:
⑴ 世界:全世界54亿人口中,每年患恶性肿瘤900余万人,死亡430万人;
发病最高地区:欧洲、西柏林,253.6人/10万;
发病最低地区:亚洲、泰国,13.3人/10万;
⑵ 中国:我国居民中,每年患恶性肿瘤约200万人,死亡140余万人;
发病最高地区:沿海、上海、江苏、福建、浙江等;
发病最低地区:云南、贵州、湖南等;
其中河南林县的食管癌、广东中山的鼻烟癌和江苏启东县的肝癌较为集中发病,且 60%以上为消化道肿瘤;
⑶ 我国肿瘤依次排列为:
农村:胃癌→肺癌→食管癌→肠癌
3、对肿瘤的认识:
⑴ 人体除头发、指甲、牙齿未发现肿瘤外,其余均可发生;
⑵ 肿瘤死亡率已上升到第二、三位,男性第二位,女性第三位;
⑶ 从统计学上看还在不断增加趋势,且逐渐年轻化;
⑷ 肿瘤的防治:目前要做到“三早”、“三大”和“一综合”,三早即早期发现、早期诊断、早期治疗,三大常规即手术、化疗、放疗,一综合指包括免疫、基因、介入、激素、中医中药等综合治疗。
(二)分类:
1、瘤:指良性肿瘤一般称之,如:纤维瘤、脂肪瘤等;
2、癌:指来自上皮组织的恶性肿瘤,如:结肠癌;
3、肉瘤:指来自间叶组织的恶性肿瘤,如:横纹肌肉瘤;
4、瘤或病:传统称某些恶性肿瘤称瘤或病,如:白血病、淋巴瘤等;
5、TNM系统分类:国际分期
T:指原发肿瘤(Tumor);
N:指区域性淋巴结(Node);
M:指远处转移(Metastasis);
0—4:指肿瘤发展的程度,如:0代表未发现;
T1—T4:指肿瘤从小到大。
6、肿瘤的分级:国际上对恶性肿瘤的恶性程度按三级分类,即高分化、中分化、低分化(或未分化),或称Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级,高分化属低恶性程度,而低分化属高恶性。
(三)病因:
1、外界因素:
⑴ 化学因素:实验表明有30多种化学物质与肿瘤有关,如:亚硝盐、黄曲霉素、沥青、煤烟、农药等;
⑵ 物理因素:常见的放射线、紫外线等;
⑶ 生物因素:主要有病毒,如:EB病毒与鼻烟癌;寄生虫,如:血吸虫与大肠癌;
⑷ 慢性刺激与创伤:慢性结肠炎癌变率比正常人高5—10倍,慢性胃溃疡有5%可能恶变。
2、体内因素:
⑴ 遗传因素:目前发现越来越多的肿瘤与遗传有关,如:乳癌、胃癌、食道癌、肠息肉;
⑵ 免疫因素:免疫系统具有消灭或抑制癌的能力,免疫缺陷可使癌发生率增高,肾移植长期使用免疫抑制剂有5%—6%可发生癌;
⑶ 内分泌因素:乳癌在妊娠和哺乳期发展快,切除卵巢后肿瘤明显缩小;
⑷ 医源性致癌:氯霉素、保太松等类药可引起白血病。
(四)病理:
1、肿瘤的一般形态:恶性肿瘤细胞分化形态表现在细胞排列紊乱、核分裂多、细胞大小不一、染色不均;
2、肿瘤生长方式:三种:外生性,膨胀性,浸润性;
3、肿瘤的扩散途径:四种:直接蔓延,淋巴转移,血循转移,种植;
4、肿瘤的三个病理特点:细胞分裂失去控制,细胞失去原有功能,种植;
5、肿瘤细胞的三级分化:高度分化(低恶性程度),中度分化(中等恶性程度),低度分化(高恶性程度);
6、肿瘤组织化学改变。
(五)临床表现:
1、局部表现:
⑴ 肿块:常见第一症状,全身各处均可发生;
⑵ 疼痛:早期常见疼痛,晚期受肿瘤膨胀性生长,压迫刺激或侵蚀神经所致;
⑶ 溃疡:无损伤而发生的溃疡,大都使经久不愈的;
⑸ 梗阻:因肿块致消化道、呼吸道、泌尿生殖系统阻塞;
⑹ 大便习惯性改变;
⑺ 局部淋巴肿大;
⑻ 无损伤出现的血性胸水、腹水;
2、全身表现:
⑴ 不明原因低热或不规则热;
⑵ 不明原因消瘦、贫血、乏力;
⑶ 不明原因食欲下降、饱胀、营养障碍;
⑷ 全身特殊表现:如:肾上腺嗜酪细胞瘤引起的高血压,甲状腺瘤引起的骨质改变等;
(六)www.med126.com/shiti/诊断:
1、强调及时三早(早发现、早诊断、早治疗)及对高危人群定期检查;
肿瘤的发生、发展分为癌前期,原位癌,浸润癌几个阶段;
癌的发生的阶段及时间:
致癌因素作用 | 癌前期 | 原位癌 | 浸润癌 |
10—30年 | 10年± | 3—5年 | 1—10年 |
2、是否是肿瘤:①、具有进行性生长的特点,②、生长过度而不协调,③、到一定程度对机体产生影响;
3、是良性还是恶性:
良性肿瘤与恶性肿瘤鉴别: | ||
肿瘤类型 鉴别要点 | 良性肿瘤 | 恶性肿瘤 |
生长速度 | 慢 | 快 |
生长方式 | 扩张性 | 浸润性 |
与周围组关系 | 有包膜,不侵犯周围组织 边界清楚,可推动 | 侵犯破坏周围组织 边界不清,活动受限 |
转移 | 无 | 有 |
全身影响 | 一般不影响 | 影响较大 |
复发 | 一般无 | 较多 |
4、肿瘤的局部检查:①、部位,②、形状,③、大小,④、硬度,⑤、活动度,⑥、表面光滑度,⑦、与周围组织的关系,⑧、区域淋巴结。
5、其他检查:
⑴ X线:包括透视、平片、造影、断层或CT等;
⑵ 内窥镜:空腔器官检查,如:胃镜、肠镜、尿道镜、腹腔镜、关节镜、胸腔镜等;
⑶ 同位素、超声波:实质器官检查,如:肝、脾、胰、甲状腺;
⑷ 免疫学检查:癌胚抗原(CEA)、甲胎球蛋白(AFP)等;
⑸ 基因检查:采用聚合酶链反应—CPR技术、凝胶电泳、核酸杂交技术等帮助判断癌基因激活与抑癌基因失活情况;
⑹ 其他检查:如:食道拉网查食道癌,支气管肺泡灌洗查肺、支气管肿瘤等;
⑺ 组织学检查:是最可靠的诊断依据,但取材要准;
6、肿瘤分期:按国际抗癌协会提出的TNM分期法:T为原发肿瘤,N为淋巴结,M为远处转移;再根据肿瘤程度用0—4数字表示肿瘤发展情况。
(七)预防:
癌症预防分三级:一级预防目的是减少癌症的发病率,据统计80%以上人类癌症和环境因素有关;二级预防目的是降低癌症病人的死亡率,措施是力争做到“三早”即早期发现、早期诊断、早期治疗;三级预防的目的是治疗后的康复,提高生存质量,减轻痛苦,延长生命。
附:世界卫生组织为早期发现癌提出的8个警告:
⑴ 甲状腺、乳腺、皮肤触及孤立硬结或硬变;
⑵ 突然有显著变化的黑痣和疣;
⑶ 无原因解释的长期消化不良;
⑷ 无原因可查的持续性嘶哑、干咳、或吞咽困难;
⑸ 月经期不正常大出血,月经期外出血;
⑹ 不明原因的血尿、血便、鼻出血或耳出血;
⑺ 久治不愈的创面和溃疡以及不消退的肿胀;
⑻ 原因不明的体重减轻。
(八)治疗:
1、手术治疗:
⑴ 根治性手术:指切除范围包括肿瘤所在器官的大部或全部,并连同周围正常组织和附近区域淋巴结;
⑵ 扩大根治术:指在原根治术基础上适当切除邻近器官及区域淋巴结;
⑶ 姑息性www.med126.com/shouyi/手术:对晚期不能进行根治术者(晚期或有远处转移)以解除或减轻症状的手术。
2、化学治疗:常用药物五类:
⑴ 烷化类:氮芥,用以抑制癌细胞的分裂和繁殖;
⑵ 抗代谢类:5—氟脲嘧啶,阻断细胞代谢的某一环节;
⑶ 激素类:皮质激素、睾丸酮等,扰乱肿瘤生长的内环境;
⑷ 抗生素类:自立霉素、阿霉素等;
⑸ 植物类:长春新碱、喜树碱等生物碱,干扰细胞内纺锤体形成;
3、放射治疗:
⑴ 外照射:深部X线及钴60,使用于深部恶性肿瘤;
⑵ 腔内照射:用镭或钴60等放入各种特制模型中,放入人体腔内肿瘤表面进行治疗;
⑶ 组织内插植:用镭、钴60或碘125放入特制模型中,用针将其插入肿瘤组织内或肿瘤转移的部位组织进行治疗;
4、生物治疗:包括免疫与基因治疗
⑴ 免疫治疗:肿瘤非特异性免疫治疗,如:干扰素、白介素Ⅱ;
⑵ 基因治疗:干预存在靶细胞的相关基因表达水平,直接或间接抑制或杀伤肿瘤细胞;
5、其他治疗:
⑴ 激光治疗:利用激光能量高、方向好、对组织产生热效应,压强效应和生化效应达到治疗目的;
⑵ 热疗:杀灭恶性肿瘤细胞的最低温度为42℃,被加热的癌组织温度越高,杀灭癌细胞所需时间就越短;
6、中医中药治疗:配合化疗,放疗和手术使用。
实习方法
先由带习教师详细讲解肿瘤的发生、分类及主要的诊断与治疗措施,然后同学们到病房对几例肿瘤病人进行问诊、查体后,集体讨论肿瘤的发病因素、诊断措施及治疗方案,最后由教师总结。
思考题
1、良性与恶性肿瘤临床鉴别要点?
2、如何诊断一个恶性肿瘤病人,诊断步骤?
3、恶性肿瘤综合治疗方法有哪些?
(万礼仪)