第七章 显微外科技术
第一节 显微外科技术概论
目的和要求：
1、掌握显微外科学的概念
2、掌握显微外科术后治疗、观察及处理
3、了解显微外科的设备和器材
4、了解显微外科基本手术技术
5、了解显微外科应用范围
实习内容
显微外科(Microsurgery)是利用光学放大，即在放大镜或手术显微镜下，使用显微器材，对细小组织进行精细手术的学科。显微外科既是一门新颖的技术，又是一门新的边缘学科，显微外科既有各临床外科应用的技术问题，又有与这项技术相关的解剖学、生理学、生物化学、病理学及诊断学的基础理论研究。因此，显微外科已成为一门独立的学科，称为显微外科学或显微修复外科学，显微外科现已广泛应用于手术学科的各个专业，随着修复重建外科的发展，显微外科技术在临床上有更为广泛的应用。
一、显微外科的设备和器材
(一)手术显微镜或放大镜
1、手术显微镜
手术显微镜有双人双目或单人双目，及落地式、悬吊式、台式或壁式等类型，以落地式双人双目手术显微镜最为常用。放大倍数在6-30倍之间自动变化。工作距离200-300mm，可根据需要调节。
2、手术放大镜：
手术放大镜有头盔式、台式及眼镜式几种，以眼镜式最为常用，放大倍数2.5-6倍，适用于缝合直径2mm以上的血管、神经。
(二)显微外科手术器械：
1、显微外科组织镊：
用作夹持血管外膜、神经外膜、缝线、协助拔针、打结及分离组织等。
2、显微外科持针器：
有直、弯两种，用作持针、缝合、打结等。
3、显微外科剪刀：
直、弯两种，用作修剪、分离血管、神经、淋巴管等，也可用作5-0~11-0线的剪线工具。
4、显微血管夹：
用作夹细小血管，阻断血流，其种类较多，夹力大小不一，可按不同口径血管选用。
5、冲洗针头及冲洗装置：
用在血管吻合前和吻合过程中，以把管腔内余血冲洗干净和保持手术野的湿润、清洁。
6、显微缝合针线：
针线连在一起，有7-0~12-0的不同规格，用于不同口径血管、淋巴管的缝合。
二、显微外科基本手术技术
显微外科基本手术技术和传统外科有较大的差别。显微外科手术基本技术有两个部分：显微外科基本技术及小口径管道修复，吻合技术。
(一)显微外科基本技术：
1、掌握手术器械、显微镜的使用。
2、练习操作：在显微镜下练习显微切开和分离技术，显微组织的提持技术，显微组织的牵开及暴露技术，显微外科的结扎及止血，显微外科的清创技术，手术中和助手的配合。
(二)吻合技术：
1、显微血管吻合：
对直径小于2mm的血管吻合，应在手术显微镜或手术放大镜下进行，以达到理想效果。显微血管的吻合方法有缝合法、套管法、粘合法、机械吻合法及热凝吻合法。临床多采用缝合法。血管吻合的形式有端端吻合，端侧吻合，侧侧吻合，以端端吻合常用。常采用二定点或三定点间断缝合法。其要点：①阻断血流：用血管夹阻断血流；②修平断面：剪除受损血管至血管内膜光滑而管壁完整水平，剪平血管断端；③切除血管断端外膜：切除血管断端外膜，以防缝合时将其带入管腔，引起血栓形成；④吻合口靠拢：用靠拢器将血管两端靠拢，以便在无张力下缝合；⑤冲洗和保持湿润：冲洗管腔内余血和保持手术野湿润，以利缝合，减少局部血液凝固和血管内膜损伤；⑥缝合：准确进针、针距、边距均匀；⑦漏血的处理：吻合口有漏血或喷血，应在漏血处补针；⑧通畅试验：检查吻合口是否通畅；⑨将血管埋于良好的组织床内。
2、显微神经吻合：
显微神经吻合有神经外膜缝合法，神经束膜缝合法和神经外膜束膜缝合法，其基本要点：①解剖分离神经；②在正常的神经部位吻合；③在无张力下缝合；④避免神经扭转。
三、术后治疗，观察及处理
(一)术后常规处理：
1、预防感染：应用广谱抗生素；
2、抗凝治疗：选用低分子右捉糖酐，阿斯匹林、潘生丁、溶纤维蛋白酶类药、肝素等。
4、对移植物温度、色泽、水肿情况、毛细血管反应等进行监护。
(二)全身情况观察和处理：
1、生命指标观察：观察血压、脉搏、呼吸、体温、神态变化，如病员生命指标不稳定或有恶化趋势，应全面分析伤情，手术和用药情况，找出问题，进行相应处理。
2、血容量的判断和处理：病员出现肢端皮温下降、皮色苍白、指甲床毛细血管充量时间迟缓、小便浓缩、尿少、尿比重增高等血容量不足表现，应及时补充血容量，以鲜血为主，忌用升压药。
3、出血倾向的观察：病员出现创面较重渗血及皮肤、粘膜、内脏等全身出血情况，应及时查凝血时间和凝血酶原活动度，进行动态观察，表现严重者，可输入新鲜血液。对凝血药物应慎用。
(三)移植物或再植物血循环的观察及处理
1、血流障碍的原因：
血管痉挛，血栓形成，血管扭曲或张力，血肿，组织水肿，通过血管带的隧道过分狭窄，皮肤缝合张力过大，制动不牢，体位改变使吻合口张力增加甚至撕裂等因素，均可引起移植物或再植物血流障碍。
2、观察内容：
①色泽：移植物或再植物色泽青紫，常提示静脉回流受阻，苍白则表示动脉供血不足。
②皮温：一般情况下，移植物或再植物皮温应维持在31℃以上，如皮温低于27℃，提示动脉性血流障碍，皮温在27℃-31℃之间，提示静脉性血流障碍，皮温低于健处3℃以上，并伴有色泽改变，提示血流障碍。
③血管的充盈和搏动：可观察移植物浅层较大血管的充盈(静脉)和搏动(动脉)，用多普勒超声血流仪测定更为准确。
④激光多普勒：测定移植物皮肤的微循环状况。
3、血管危象的处理：
血管危象(Vascular crisis)是指因吻合血管发生血流障碍，从而危及移植或再植物存活的一种现象。需要及时处理，其处理步骤如下：
①分析血管复杂的病因，进行对症处理；②发现血管危象的征象后采取积极治疗，包括体位调整、保暖措施、抗痉挛、抗凝治疗，并严密观察处理后反应；③经上述处理，病情持续恶化或未见明显好转，则应手术探查。
四、显微外科应用范围
显微外科除在眼科、耳鼻喉科和神经外科应用外，在再植、移植和修复重建外科方面主要有：
1、断肢(指)再植：我国已成功拖行10指离断和手指末节离断再植。
2、吻合血管的组织移植：
①吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植：修复皮肤软组织缺损伴有深部组织外露创面。
②吻合血管神经的肌肉移植：修复肌肉缺损，坏死和失神经支配。
③吻合血管的骨和骨膜移植：修复大段骨缺损。
④吻合血管的大网膜移植：修复皮肤软组织缺损，有深部组织外露，不适于其他吻合血管皮瓣修复的创面；治疗血栓闭塞性脉管炎和慢性骨髓炎。
3、吻合血管的足趾移植再造拇指或手指：现已有再造全手5指的报道。
4、吻合血管的空肠移植重建食管：用于食管瘢痕性狭窄，先天性食管缺损或闭锁和食管癌切除术后食管重建。
5、周围神经显微修复：修复长段神经缺损。
6、显微淋巴外科：治疗淋巴循环障碍。
7、小管道显微外科：输精管吻合，输卵管吻合，鼻泪管外伤的修复。
8、吻合血管的小器管移植：吻合血管的睾丸移植治疗高位隐睾等。
实习方法
1、讲解显微外科概念；
2、参观、讲解显微外科的设备和器材或图像资料；
3、观看显微外科基本手术技术操作录像；
4、结合临床病例，讲解显微外科术后治疗，观察及处理；
5、结合病例资料，介绍显微外科的应用范围。
思考题
1、什么叫显微外科？
2、显微外科术后治疗、观察及处理？
3、显微外科在再植、移植和修复重建外科方面的应用范围？
（李越钢 郭力)
第二节 血管吻合术
(附狗股动静脉吻合)
目的要求
1、正确掌握血管吻合技术的原则和方法
2、了解血管吻合常用手术器械及设备
实习内容
血管吻合技术是血管外科的基本技术，也是显微外科的基本技术。在血管损伤断裂、重建、血管的转流、血管或器管移植、组织修复重建等方面起着非常重要的作用，血管吻合是否成功，吻合的质量直接关系到手术的成败及病人的预后。因此，血管吻合技术要求非常高，要求操作者必须非常熟悉、扎实地掌握该项技术。
一、血管外科常用的手术器材及设备
（一)血管外科手术常用的器械及设备
施行血管手术，除一般外科手术器械外，尚需具有一些特殊器械。如血管镊、血管剪、细头持针器、多种类型的无创伤血管钳、血管夹等（图7-2-1)。若施行显微血管手术，其上述器械则需更精细些，并需配备手术放大镜或手术显微镜（图7-2-2a、b)以及显微手术器械（图7-2-3)
⑴血管镊 ⑵血管剪 ⑶血管钳 ⑷细头持针器 ⑸Satinsky钳
图7-2-1 常用血管手术器械
7-2-2a双人双目手术显微镜 7-2-2b镜组式手术放大镜
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(1) 血管夹及合拢器 (2)冲洗平针头 (3)弹簧柄式显微剪 (4)血管镊 (5)持针器
图7-2-3 显微手术器械
（二)血管手术的常用缝合线
血管手术通常使用无损伤缝合针线，且常为缝线两头都带针，使手术更为方便。缝合线种类较多，有丝线、尼龙线、涤纶线、普罗纶线及涤纶复合线等，其中尼龙线、普罗纶线组织反应小，在污染组织中感染率低而常用。其缝合线粗细的选择，应根据不同血管管径大小选择不同规格的缝合线。选择缝线时，缝线越细越好，因其组织反应越小，但也应注意缝合线的强度，以保证吻合口牢固。一般周围血管手术选择2-0至7-0的缝合线，显微血管手术则要求更细，通常用7-0至12-0的缝合线。
（三)血管吻合对手术者的要求
①细小的血管吻合须在手术显微镜或放大镜下进行。②操作要精细，动作要十分稳准，否则难保吻合质量。③术者和助手要有舒适的体位和正确的姿势，手术台高低要适当，术者和助手的手腕或肘承靠在手术台上，用拇、食、中指捏持器械，以保证操作稳定、准确且能长时间坚持操作。④作显微血管吻合则要潜心训练显微镜下眼手配合，使动作协调。⑤正确使用各种血管吻合器械（包括显微外科器械设备)。
二、血管吻合技术
由于血管吻合的质量关系到手术的成败，因此，血管吻合要求非常严格。血管吻合时应注意以下几点：①应尽量选择口径相等且正常或接近正常的血管作吻合。血管两端必须有良好的血管床。②吻合口两侧血管的长度必须适中，过长易发生吻合血管扭曲、扭转，过短时吻合口有张力，造成吻合失败或血栓形成。③吻合时针距、边距大小应视血管的大小、管壁的厚薄、压力的高低及缝线的粗细决定。一般血管较大、管壁较厚、缝线较粗时针距可较大，反之则针距应较小。一般大血管针距、边距为2mm，中小血管为1mm，更细的血管吻合针边距还要小些。④能作端端吻合者，不作端侧吻合，因为端端吻合符合血流动力学的要求，易于保持通畅。⑤血管吻合时尽量作外翻缝合，防止外膜卷入吻合口引起血栓。
血管吻合的方式有端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合3种类型，以端端吻合最为常用。根据血管吻合时是否需要手术放大镜或手术显微镜又将其分为直视下血管吻合和显微血管吻合。不论是直视血管吻合或是显微血管吻合，其手术基本原则和方法是相同的。
（一)血管端端吻合
血管端端吻合最为常用，临床应用多，其手术方法是将拟行吻合之血管根据吻合长度分离、游离出来，用血管夹或血管钳阻断血流，充分修剪断端后，将两血管端对端进行吻合。其手术基本原则和具体方法如下：
1、严格遵守无创操作技术
严禁将锐器进入血管腔，不允许用镊子夹持血管壁，以免损伤血管内膜，导致血栓形成。即便是钝器也应尽量避免进入血管腔。操作中应不断用肝素普鲁卡因或肝素生理盐水（每100ml 0.5%～2%普鲁卡因溶液或生理盐水中加入肝素50mg)滴于血管表面，保持血管湿润。
2、彻底清创(包括血管清创)
按清创原则彻底清除创口内坏死组织、不健康组织、异物，使两血管断端有良好的血管床。游离拟行吻合之血管，于离血管断端5～20mm处用血管夹或钳阻断血流，彻底切除损伤的血管残端，使其达到完全正常或接近正常为止。
3、切除血管外膜
切除血管断端的血管外膜，以免缝合时将其带入管腔，引起血栓形成。其方法是用镊子夹住外膜边缘，向血管断端拉出，在平血管断缘处切除，外膜自然回缩后可见光滑的血管断端（图7-2-4)。
⑴拉出外膜 ⑵修剪后的断端
图7-2-4 血管断端外膜修剪
4、血管冲洗扩张
同肝素生理盐水或肝素普鲁卡因液冲洗吻合口，血管口径较小或痉挛者可用血管镊或血管扩张器准确插入血管腔，作轻柔扩张，边扩张边冲洗。
5、缝合血管
将两血管断端靠拢，有一定距离者可用合拢器使两断端靠拢，使血管处于无张力状态。
（1)针距与边距
血管吻合的针距和边距应视血管的口径、管壁的厚度和管腔的血压而定。一般大血管针距、边距为2mm，中小血管为1mm，更细的血管吻合针边距还要小些。
（2)定点牵引
对于吻合两端有一定活动度的大中型血管常用180°两定点牵引法，即在血管断端的两侧相距180°各贯穿缝合一针，打结作牵引，用其中一根牵引线作单纯连续外翻缝合至对侧牵引点，与对侧牵引线中的一根打结或另用缝合线作单纯间断外翻缝合至对侧牵引点，然后将控制血流的血管夹转位180°，牵引线及血管壁随血管夹对换位置，按前法缝合另一侧血管壁，吻合完毕,将血管恢复至原来的位置（图7-2-5)。少数小血管为防止将血管前后壁缝合在一起，可用三定点牵引（图7-医学全.在线2-6)。缝合时在达到不漏血的情况下尽量减少缝合针数。
若血管没有活动度或活动度有限，不能翻转位置，则在作两定点后于血管腔内连续缝合后壁，注意不能使血管壁内翻,然后再缝合前壁（图7-2-5)。也可作血管前后壁180°两定点，在血管两侧缝合血管壁。
对于较大血管的缝合可于定点后在两定点之间作前壁或后壁连续外翻缝合，也可作连续褥式外翻缝合，也可作间断褥式外翻缝合（图7-2-7)。小血管一般仅作间断外翻缝合或间断垂直褥式外翻缝合。
（3)进出针与打结
进针应尽量与血管壁垂直，使管壁内外的厚度相等，以便断端间边缘良好对合。出针时应顺缝针的弧度拉出。打结时应将缝线轻轻上提，使管壁轻度外翻，血管内膜达到良好对合。第一个结应松紧适度，第二、三个结应打紧，除丝线外其他缝合线需打4～5重结，以防结扣松脱漏血。最后一针打结前应松开一端血管夹或血管钳，以排出血管腔内的空气，防止空气栓塞。
a- 先缝前壁，翻转缝合后壁；b-先在腔内缝合后壁再缝合前壁
图7-2-5 血管端端吻合
图7-2-6 小血管吻合的3点牵引
a- 在相距180°的 b-用单丝双针缝线从 c-褥式连续外翻缝合 d-褥式间断外翻缝合
两点作两针外翻缝合 一端开始分别向两
侧作连续缝合
图7-2-7 较大血管的端端吻合
（4)吻合完毕，放松血管夹，恢复血管正常位置及正常血流。如吻合口漏血不多，可用小块湿纱布轻轻压迫片刻，即能自行停止。如吻合口有喷射状出血不易制止时，应加缝补针。
（5)对于管径不同的血管之间端端吻合，可将管径细的血管断端剪成斜面然后再吻合。
（二)血管的端侧吻合
主要用于血管旁路转流或动静脉转流术，可以是自体血管间的端侧吻合，亦可以是自体血管与人工血管或其他血管代用品之间端侧吻合。其方法是先解剖出受体血管和供体血管，如供体血管是人工血管或其他血管代用品则术前应准备好备用，再用血管夹或血管钳阻断受体血管血流，在拟行血管吻合的血管壁上作吻合口，吻合口大小应与供体血管管径基本相同，然后将两血管吻合口靠拢进行缝合。具体操作是按解剖层次分出受体血管和供体血管，如为较大的血管可先用satinsky钳纵形钳夹受体血管阻断其血流，然后纵形切开拟行吻合之血管壁或同时剪去少许血管壁组织，形成与供体血管管径基本相同的吻合口，中等以下口径的血管则不用satinsky钳，而用阻断钳或血管夹控制血流后再切开。供体血管断端根据需角度剪成斜面（约40-45°)，吻合时令其锐角一侧朝向受体血管来血方向，使吻合后的血管呈“Y”形而不是“T”形，较易保持血流通畅。吻合时有两种方法可选择：①自钝角端开始用双针线缝合一针打结，然后分别从两侧向锐角方向作连续缝合，较难缝合的一侧应先缝，待两线均达到锐角顶端时打结，吻合即告完成（图7-2-8①)。②在受体血管吻合口的两端与供体血管断端之间各缝合一针作两定点牵引，然后在腔内连续缝合后壁，注意使血管壁外翻，缝合达另一端时与另一端牵引线中的一根打结，再用另一根牵引线连续缝合前壁至起始点打结，吻合即告结束（图7-2-8②)。如果供体血管是可活动的，比如血管的旁路转流，其第一个吻合口较容易吻合，一般不用腔内缝合法。对于管腔较小的血管吻合，不宜用连续缝合法。
⑴钝角端用双针线缝合 ⑵连续缝合后壁； ⑶用双针线的另一针连续缝合前
一针打结；壁达锐角顶端打结。
图7-2-8①血管的端侧吻合之一
⑴纵形切口的两端缝牵引线作两点牵引； ⑵连续缝合前后壁
图7-2-8医学全在线② 血管的端侧吻合之二
（三)血管的侧侧吻合
临床应用较少，主要用于大血管吻合术，如门脉高压症中肠系膜上静脉与下腔静脉分流术等，其手术方式是将平行的两根血管的部分血管壁作吻合。其操作方法是：
将拟行吻合的两根血管按解剖层次分离出来平行排列，用两把satinsky钳分别钳夹(或用一把大号satinsky钳或用一把三翼式satinsky钳同时钳夹)两根血管的部分血管壁，然后纵形切开，最好剪除吻合口两侧部分血管壁，使两侧的吻合口口径一致。于两端各缝合一针牵引线作两点牵引，先从一端用一根牵引线开始连续缝合后壁至另一端，与另一端牵引线中的一根牵引线打结，再将另一根牵引线连续缝合前壁至起始端打结，松开satinsky钳，吻合完毕。（图7-2-9)
⑴吻合后壁； ⑵吻合前壁
图7-2-9 血管的侧侧吻合（三翼钳法)
三、狗的股动、静脉吻合术
实习目的
掌握血管暴露、清创及吻合技术
实习内容
（一)狗的股动、静脉解剖
狗的髂外动脉自主动脉下端分出后，向下行于髂部内侧，沿途一般没有分支。直至股三角上缘发出股深动脉后，移行为股动脉。股动脉向下行走通过股三角、股腘管，在腘窝下方分为胫前及胫后动脉。静脉则各与其同名动脉伴行。（图7-2-10)
（三)术前准备：
1、肢体大腿内侧剃毛10×6cm。
2、狗仰卧于手术台上，四肢固定，肌注术前药。
3、巡回护士输液，麻醉师施行静脉硫喷妥钠麻醉。
1、腹主动脉 2、髂外动脉
3、股深静脉 4、股动脉
5、隐动脉6、膝动脉
7、腘动脉
图7-2-10
（四)手术程序
1、第一助手消毒铺巾，同时主刀穿手术衣，带无菌手套，第一助手消毒铺巾后重新泡手再穿手术衣戴手套。
2、手术开始：由主刀沿大腿内侧股动脉走行区切开皮肤，皮下6-8cm，剪开深筋膜，在股三角内分出股动、静脉，充分游离暴露。
3、安放血管夹阻断血流（若作股动脉吻合，其血管夹的力量要求要大些)，并在其两夹间剪断血管，用肝素生理盐水冲洗血管腔内残血。
4、在直视下或放大6倍的手术显微镜下，修剪血管外膜，使其稍短于血管断端边缘。
5、用7-0～8-0无损伤缝线作两定点间断褥式外翻缝合，一般缝合12-16针。
6、吻合完毕，检查吻合口满意后，放开血管夹，观察通血情况及渗血情况，少量渗血用湿盐纱轻轻压迫即可止血。明显漏血者，应补缝1-2针。
7、吻合完成后，逐层缝合切口包扎伤口，送回动物饲养房。
实习方法
带习教师先讲解上述内容并作示教手术，然后同学们在带习教师的指导下进行手术，注意血管吻合的原则和正确方法。
思考题
1、血管吻合时应注意哪些事项？
2、血管吻合的基本原则和方法是什么？
( 何延政 曾 宏)
