第十六节 气管切开术
气管切开术( tracheostomy)是切开颈段气管前壁，使病人可以通过新建立的通道进行呼吸的一种手术，主要用于抢救喉阻塞的病人。因昏迷、神经系统病变、外伤等引起下呼吸道分泌物阻塞的病人，也需行气管切开术。
一、气管切开术的治疗作用
1.解除各种原因引起的气管切开口上段的呼吸道阻塞。
2.下呼吸道的分泌物容易吸除，并可经切口滴入治疗性药物。
3.气管切开后呼吸道阻力降低，减轻病人呼吸时的体力负担，减少耗氧量。
4.减少呼吸道死腔，增加有效气体交换量。
5.减少或避免咽部分泌物或呕吐物随呼吸进入下呼吸道的可能性。
6.为人工呼吸提供带气囊的气管套管，以利人工呼吸。如呼吸停止时，给予正压人工呼吸进行急救。
二、适应证
1.各种原因的喉梗阻和颈段气管阻塞，如急性喉炎、喉水肿、咽后壁脓肿、喉部肿瘤、外伤、声带麻痹、颈深部感染、甲状腺肿瘤等。
2.各种原因的下呼吸道分泌物阻塞，见于昏迷、颅脑病变医学全.在线www.med126.com、破伤风、呼吸道烧伤、多发性肋骨骨折、开放性气胸、小儿体外循环心脏手术后。
3.口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病人，为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，可预防性气管切开。
4.各种原因造成的呼吸功能减退，如慢性肺气肿、慢性支气管炎、肺心病，若气管切开可增加气体交换，可作气管切开。
三、术前准备
手术所需器械包括： ① 切皮刀和气管切开弯刀片； ② 甲状腺拉钩； ③ 气管撑开器； ④ 气管套管； ⑤ 吸引器和吸引管。气管套管多用合金制成，亦有塑料制品，www.med126.com/yaoshi/由外管、内管和管芯三部分组成（图14-1)。套管弯度与1/4圆周的弧度相同，套管内外配合好，插入拔出灵活。根据病人年龄选择不同内径的套管，一般小儿用6mm-7mm，13-18岁用8mm，成年女性用9mm，成年男性用10mm。
图14-1气管套管
四、手术方法
气管切开术分正规气管切开术、紧急气管切开术和经皮气管切开术。正规气管切开术是基础，只有熟练掌握后，才能施行紧急气管切开术和经皮气管切开术。
㈠ 正规气管切开术
1.体位：仰卧位，肩下垫高，头后仰，使气管向前突出。助手固定头部，使头颈保持中线位（图14-2)。
图14-2气管切开术的体位
2. 消毒：用3%碘酊及70%酒精或活力碘消毒颈正中及周围皮肤，铺无菌孔巾。
3. 麻醉：一般采用局部麻醉。自甲状软骨下缘至胸骨上窝，用1%-2%盐酸普鲁卡因于颈前中线作皮下和筋膜下浸润。昏迷、窒息或其他危重病人，因病人已失去知觉，或为争取时间解除呼吸道梗阻，可以不用麻醉。如果要在气管切开前先放入气管插管或气管镜以保证呼吸道通畅，且病人有此需要时，也可采用全身麻醉。
4. 切口：多采用直切口，术者用左手拇指和食指固定喉部，自甲状软骨下缘至胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织（图14-3)。
图14-3气管切开术的切口
5. 分离气管前组织：用止血钳或剪，沿白线上下向深部分离两侧颈前肌，并用拉钩将分离的肌肉牵向两侧，以显露气管前壁、甲状腺峡部及甲状腺下静脉丛。如遇甲状腺下静脉丛的横支，应将其结扎切断。如甲状腺峡部妨碍手术进行，可用两把止血钳将峡部钳夹切断，断端贯穿缝合结扎（图14-4)。在分离过程中，切口两侧拉钩的力量应均匀，并经常用手指触摸环状软骨和气管环，以便手术始终沿气管前中线进行。
图14-4切断甲状腺峡部
图14-5向上挑开气管环正中
6. 切开气管：气管前壁充公显露后，用弯刀在预计切开的气管环下方，刀刃向下刺入气管，然后将刀柄立起，刀刃转向上，用刀尖挑开第2、3或3、4气管环，不得低于第5气管环。刀尖切勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁（图14-6)。
图14-6刀刃向上刺入气管，注意进刀深度
图14-7撑开气管切开口后插入气管套管
图14-8 固定气管套管于颈部
7. 插入气管套管：切开气管后，用气管撑开器或弯止血钳伸入并撑开气管切口，插入大小合适、带有管芯的气管套管外管（图14-7)，立即取出管芯，放入内管。如有分泌物咯出，可用吸引器吸除分泌物。气管套管放入后，在尚未系带之前，必须一直用手固定，否则病人用力咳嗽，套管有可能被咳出。
8. 创口处理：气管套管插入后，用带子将其牢固地系于颈部，松紧适度，以防脱出（图14-8)。根据切口大小，可在切口上端缝合1-2针。最后，用一块剪开一半的纱布垫入伤口和套管之间，再用一块单层的无菌湿纱布盖在气管套管口外，手术即告完成。
㈡ 紧急气管切开术
适用于病情危急，须立即解除呼吸道阻塞而又不能按正规气管切开术操作时。
1.麻醉：病人已处于极度呼吸困难，故一般可不考虑麻醉问题。
2.器械：因病情危急，只用一把刀或其他小型锋利尖片即可完成手术。
3.手术方法：病人仰卧，肩下垫高，头后仰，头颈部保持中线位。术者用左手拇指和中指固定甲状软骨，并向下按压两侧软组织，使气管明显前突。食指按于颈中央，触及气管前壁。右手持刀，从环状软骨下缘垂直向下切开皮肤、皮下组织及肌层（图14-9)。切开时，左手食指伸入切口，摸查气管位置，引导右手继续向下切入，直到切开第1、2气管环（图14-10)。切开后，立即用刀柄或止血钳插入并撑开切口（图14-11)，迅速放入气管套管，清除分泌物。呼吸停止时，行人工呼吸。呼吸恢复后，改行正规气管切开术，以免引起喉狭窄。
图14-9切开皮肤、皮下组织和肌肉
图14-10切开1、2气管环
图14-11撑开气管切口
㈢ 经皮气管切开术
经皮气管切开术(percutaneous tracheostomy)是在Seldinger经皮穿刺插管术基础之上发展起来的一种新的气管切开术，具有简便、快捷、安全、微侵袭等优点，已部分取代正规气管切开术。经皮气管切开术的手术器械和操作方法有几种，本文仅介绍导丝扩张钳法（guide wiredilating forceps)，所用器械为一次性Portex成套器械，内有手术刀片、穿刺套管针、注射器、导丝、扩张器、特制的尖端带孔的气管扩张钳及气管套管（图14-12)。
图14-12 Portex成套器械
手术骤如下：
1. 体位及麻醉：同正规气管切开术。
2. 切口：在第一和第三气管环之间的正前方皮肤作一长约1.5cm的横行或纵行直切口（图14-13)，皮下组织可用小指或气管扩张钳钝性分离。
3. 穿刺：注射器接穿刺套管针并抽吸生理盐水或2%利多卡因5ml，经切口于第一第二或第二第三气管环之间进行穿刺（图14-14)，回抽见气泡，即证实穿刺针在气管内。拔出针芯，送入穿刺套管。
4. 置入导丝：用注射器再次证实穿刺套管位于气管内后，沿穿刺套管送入导丝（图14-15)，抽出穿刺套管。此时病人多有反射性咳嗽。
图14-13 皮肤切口
图14-14穿刺气管
图14-15 经穿刺套管送入导丝
5. 扩张气管前壁：先用扩张器沿导丝扩开气管前组织及气管前壁（图14-16)，再用气管扩张钳顺导丝分别扩张气管前组织（图14-17)及气管前壁（图14-18)，拔出扩张钳。气管前壁扩张后气体可从皮肤切口溢出。
图14-16 扩张器扩开气管前组织及气管前壁
图14-17 气管扩张钳扩张气管前组织
图14-18 气管扩张钳扩张气管前壁
6. 放置气管套管：沿导丝将气管套管送入气管（图14-19)，拔出管芯和导丝，吸引管插入气管套管，证实气道通畅后，将球囊充气，最后固定气管套管，包扎伤口，手术完毕。
图14-19 气管套管经导丝送入气管
五、术后处理
气管切开术后处理是否得当，与病人的治疗效果甚至生命都有极大的关系。若因经验不足或注意不够而处理不当，将造成严重后果。因此，术后处理非常重要。
㈠ 气管套管要固定牢靠，经常检查系带松紧，以防脱管窒息。
1. 病人床边应备一同号消毒气管套管、氧气筒、吸引器、吸引管、大弯止血钳、纱布、换药碗等，以备脱管时急用。
2. 套管一旦脱出，应立即将病人置于气管切开术的体位，用事先备妥的止血钳等器械在良好照明下分开气管切口，将套管重新置入。
3. 带有气囊的套管，应每小时放气5分钟，然后适当再充气，以防气管粘膜受压坏死。
㈡ 气管切开后，上呼吸道丧失对吸入空气过滤、加温和湿化的生理作用，故应湿化空气，防止分泌物干结堵管。
1. 室内保持适当的温度（22℃左右)和湿度（相对湿度90%以上)，冬季湿度不足时，病室内可使用雾化器增加湿度。
2. 用1-2层湿纱布覆盖套管口，湿化防尘。
3. 蒸气吸入，每4-6小时一次，每次10-15分钟。
4. 定时通过气管套管滴入少许灭菌生理盐水、0.05%糜蛋白酶溶液、抗生素溶液等，以稀释痰液，便于咳出。
㈢ 严格无菌操作，预防呼吸道感染。
1. 室内经常用紫外线照射消毒，保持良好的通风，减少不必要的探视。
2. 保持套管清洁通畅，内管每天清洗、消毒2-3次，手术20天后切口窦道形成，可更换套管。
3. 套管周围及覆盖管口的纱布应每日更换。
4. 吸痰时必须用无菌镊子持吸引管，口腔吸痰管和套管内吸痰管最好分开使用，使用一次后应清洗煮沸消毒后备用。其余用具也应每日消毒或更换一次。
㈣ 随时清除套管内、气管内及口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。
1. 吸引管的直径应小于套管的半径，吸引器压力适中，否则肺内负压太大，造成肺叶萎陷。因气管内吸引可引起动脉血氧分压下降，故每次吸引前应充分给氧，吸引管在气管内一次停留的时间不宜超过15秒钟，否则引起严重缺氧。
2. 吸痰时，待吸引管在气管内达一定深度后方可吸引。吸痰时边向外退，边旋转吸引管，以增加吸痰面。
3. 吸痰动作应轻巧，勿过度刺激气管，以免引起剧烈咳嗽或反射性心率失常。吸痰时，病人如出现青紫、气促或抽搐，应立即拔出吸引管，并给予吸氧。
㈥ 如原发病已愈、炎症消退、呼吸道分泌物不多，便可考虑拔管。拔管时间一般在术后一周以上。拔管前先试堵管1-3天，用木塞子半堵到全堵管口，如无呼吸困难即可拔管。拔管后，用蝶形胶布拉紧伤口两侧皮肤，使其封闭，切口内可不填塞引流物。外敷纱布，每日或隔日换药一次，一周左右即可痊愈。拔管后床边仍需备气管切开包，以便病情反复时急救。拔管困难者可带管出院或延期拔管。
六、术后并发症
㈠ 皮下气肿：是术后最常见的并发症，常与软组织分离过多、气管切口过长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管切口逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，多发生于颈部，出现颈部增粗，触之有捻发感。皮下气肿多在一周内消失，不需特殊处理。
㈡ 气胸及纵隔气肿：暴露气管时过于向下分离，损伤胸膜后引起气胸。右侧胸膜顶位置较高，遇胸膜向上膨出时，应以钝拉钩保护之。气胸明显，伴呼吸困难者，应行胸腔穿刺抽除积气，必要时作胸腔闭式引流。过多分离气管前筋膜，气体自气管切口沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。纵隔气肿轻者可自行吸收，积气较多时，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。
㈢ 出血：伤口少量出血，可在伤口内放置明胶海绵，并于气管套管周围填入碘仿纱条压迫止血，或酌情加用止血药物。若出血较多，应在充分准备下检查伤口，结扎出血点。
㈣ 拔管困难：因手术合并症造成拔管困难的情况不少，而手术后处理不当也是拔管困难的重要原因之一。如果发生拔管困难，应先检查原因，然后作针对性处理。一般除引起严重喉头狭窄外，其他原因引起的拔管困难是可以解决的。
附 环甲膜切开术
对于病情危重，需紧急抢救的喉阻塞病人，可先行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后，再行正规气管切开术。环甲膜切开术的手术要点如下。
一、急速将病人放平，头部尽量后伸，喉头充分向前突出。情况十分急迫时可不考虑消毒和麻醉问题。
二、术者左手食指摸出甲状软骨下缘和环状软骨上缘，再用食指和拇指固定甲状软骨侧板，右手持小刀或其他锋利的金属片，稍用力插入环甲膜中部横行切开约1cm（图14-20)，用气管钩提起环状软骨（图14-21)或用刀柄或止血钳撑开伤口，使空气进入，随即插入橡皮管或气管套管并固定（图14-22)。
图14-20 横行切开环甲肌
图14-21 气管钩提起环状软骨插入气管套管
图14-22 固定气管套管
三、梗阻略见缓解后，应尽快补作正规气管切开术。消毒并缝合环甲膜切口，敷料包扎。
四、手术时应避免切伤环状软骨，以免术后出现喉狭窄。
五、情况十分紧急时，用一粗的注射针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。应准确掌握进针深度，如过浅针尖孔未刺入声门下区，过深则刺入气管声门下区后壁粘膜内。
