第五章 外科常见基本手术

第一节  注射术

(Injection)

目的要求

1、掌握肉注射的部位和方法。

2、掌握静脉注射的方法。

3、掌握皮内和皮下注射的部位和方法。

实习内容

（一)肌肉注射

1、目的：需迅速达药效，不能或不宜口服的药物。局部供药。预防接种。

2、物资准备：注射盘内加无菌注射器2—5ml及5—6号针头。

3、部位选择：

⑴ 臀部：a、 髂前上棘与臀裂最高点连线的外上1/3；b、过髂棘作与脊柱的平行线，再过臀裂作与上诉连线的垂直线而形成一个“十”其外上象限为注射部位；c、 婴幼儿则用手指法选择，因其臀大肌还没有发育，故其注射部位应在臀中肌。

⑵ 三角肌：选择三角肌下缘偏外侧份。

4、方法：

⑴ 臀部进针法：以进针点为圆心分别用2%的碘酒和70%的酒精呈圆形消毒直径为5cm ，错开绷紧皮肤，快速垂直进针，注射深度一定要到臀大肌，回抽无血后，固定针头，缓慢推药完毕，用棉扦轻压注射点迅速拔针直至无渗血和药物漏出。清理用物，归还原处。

⑵ 三角肌进针法：消毒同上，针头斜向上进针，回抽无回血后注入药物，缓慢推药，快速拔针。

说明：臀部注射一般适用于注射药物容量较大的药品，因臀大肌的吸收能力较强；但注射的药品浓度不能太大及刺激过强，部分病人尤其是儿童易造成臀肌挛缩综合症。三角肌注射用药量少于臀部肌肉。

（二)皮下注射

1、目的：同肌肉注射。

2、用物：除注射盘用物外，备1—2ml无菌注射器及5—6号针头。

3、部位选择：三角肌下缘或股外侧部位。

4、方法：携物至床旁进行查对；选择三角肌下缘或股外侧部位，消毒局部皮肤，待干。抽吸药液排尽空气。绷紧或捏起注射部位皮肤，针头和皮肤呈30—40度角进针，无回抽血后注入药液。注射毕，用棉扦轻压进针处，快速拔针。清理用物，归还原处。

（三)皮内注射法

1、目的：用于各种药物过敏试验及预防接种。

2、用物：注射盘内加无菌1—2ml注射器各1支，4—5号针头。

3、部位选择：前臂掌侧下段或三角肌下缘

4、方法：携物至床旁，进行查对，做皮试者应询问过敏史。抽吸药液，排尽空气。选择前臂掌侧下段或三角肌下缘部位，用酒精消毒，待干。绷紧皮肤，针头斜面向上，和皮肤几乎平行（呈5度角)地刺入皮内，注入药液0.1ml，使局部形成一圆形隆起的皮丘。注射完毕，拔针，勿按揉。清理用屋，按时观察反应并记录。

（四)静脉注射法  

1、目的：药物不宜口服、皮下或肌肉注射时，需要迅速发生药效者。输液或输血。作诊断性检查。

2、用物：注射盘内加入无菌注射器及针头或头皮针，止血带，塑料小枕。

3、部位选择：常选择较大、较直较浅的静脉，如手背、腕、前臂、肘窝处的贵要静脉或头静脉，内踝处的大隐静脉及颈静脉，小儿头皮静脉等。

4、方法：按医嘱备药，保持无菌备用。携物至床旁，向病员解释。选择静脉，垫上小枕，扎紧止血带，常规消毒注射部位皮肤，待干。固定静脉，以20度的角度行静脉穿刺，见回血后松开止血带，固定针头，根据药物及病情的需要，以适当的速度注入或滴入药液。注射完毕，用无菌棉扦按压穿刺点，迅速拔针，嘱病员按压片刻。

说明：在注药的过程中，应随时观察病人的反应，警惕输液并发症的发生。

（五)股静脉注射法

1、目的：急救时作加压输液、输血或采集血标本。

2、用物：注射盘内加10ml—20ml无菌注射器、无菌纱布、输液或输血用物、试管。

3、部位选择：股静脉。

4、方法：携物至床旁，病员仰卧，下肢伸直略外展，常规消毒注射部位皮肤，待干。用2%碘酒和70%的酒精消毒术者的左手食指和拇指，作股动脉定位并固定。在股动脉内侧0.5cm直角或45度进针刺入股静脉，见回血后固定针头，按需要采标本或注入药物。抽血或注入药物毕，迅速拔出针头，局部用无菌纱布加压5分钟以上止血。

实习方法

先由带习教师在病人处操作示范，讲解，然后实习同学分组，在教师的指导下相互之间进行注射操作训练。要求：熟练掌握几种注射法的操作。 

思考题

肌肉注射和静脉输液的适应症有什么不同？  

(杜一华)

第二节  换 药 术、拆线术

目的要求

掌握各种类型伤口的换药目的和方法。

实习内容

（一)各种类型伤口的换药目的和方法:

 1、清洁伤口：

⑴ 目的：观察伤口的愈合情况，更换敷料。

⑵ 方法：一般在手术后3天拆除原敷料，观察切口愈合情况及有无感染发生，用碘酒、酒精清洁消毒伤口，更换无菌纱布，用胶布固定。

2、污染伤口：

⑴ 目的：密切观察伤口情况；防止伤口感染；一旦发生感染予以及时处理。

⑵ 方法：伤口内在缝合时不宜过密过紧www.med126.com/wsj/，并置入引流条。一般在术后1天即应更换敷料，连续5天，并密切观察伤口情况。根据引流情况决定引流物的拔出时间。一旦有感染症兆，应及时拆开部分缝线，及时分离伤口以利引流，并放置引流条。并延迟拆线时间。若发生感染则应按感染伤口处理。

3、感染伤口：

⑴ 目的：充分引流，积极控制感染。

⑵ 原则：①早期：以充分引流浓液，每天更换敷料，必要时扩大伤口或行对口引流或多点引流；②中期：引流物开始减少，用盐纱引流，以促进肉芽生长。③后期：限制肉芽生长，可用5%的盐纱以减少肉芽水肿，修剪多余的肉芽，以利皮肤愈合。

⑶ 用物：换药盘内加换药包，无菌剪刀以及消毒试剂，根据伤口情况添加无菌纱布、生理盐水、引流物以及外用药物（20％硝酸银、5％氧化锌油膏、1％醋酸等)的准备。

⑷ 方法：感染伤口：应早期予以充分引流；一般采用盐纱引流，脓腔过大也可用烟卷或血浆管引流。注意盐纱一定要放道脓腔底部，但不能填塞过紧。每天应更换盐纱引流条和敷料。感染基本控制后可隔日或隔两日更换。但应刮除水肿的肉芽组织，以促进肉芽的生长。当肉芽基本填满伤口应修剪多余的肉芽组织，帮助伤口收缩，以利上皮覆盖创面。

（二)各种引流物的应用：

1、烟卷引流：适用于脓腔较大引流液较多，部位较深；时间一般72小时，通常于36小时应旋转松动并拔出部分。

2、血浆管：适用于部位深，引流液多，估计放置时间长，可放置1—2周或更长。

3、橡皮片：适用于浅表、引流液较少，主要为积液或积血；时间一般为24—36小时。

4、盐纱引流条：在临会计资格床上使用最为广泛，适用于部位不是很深，脓液不太多，应每日更换，当感染基本控制后可隔日或隔两日更换。

（三)拆线：

1、准备：换药盘内加换药包，无菌剪刀。

2、方法：拆除敷料，常规碘酒酒精消毒，用无菌镊提起线头，用剪刀紧贴切口一侧皮肤，剪断一根缝线，迅速拔出缝线（如图-1)。

3、时限：一般腹部7天；头面颈部5—6天；躯干四肢12—14天。如病员有特殊情况则应延迟拆线时间。

（四)影响伤口愈合因素：

1、局部因素：伤口有无缺血、水肿、受压、异物、血肿、感染等。有无胸腹水、腹胀、剧烈咳嗽等。

2、全身因素：有无缺氧，循环障碍、营养不良贫血、消耗性疾病如甲亢、糖尿病、肿瘤等。

有上诉情况应积极消除或改善，并延迟拆线时间。

⑴剪断一侧缝线 ⑵从另一侧拉出缝线

图-1拆线方法

实习方法

先由带习教师在病房内给病人换药、拆线，作示范讲解，再由同学分组，在教师的指导下练习换药的手法技巧以及注意事项。

思考题   

1、清洁伤口在拆线前需要换药吗？为什么？

2、感染伤口的换药原则是什么

(杜一华)