临床麻醉学教研室理论教案
第二十章 口腔颌面外科手术的麻醉
教学目的：1、掌握口腔、颌面和整形手术麻醉的特点。
2、熟悉麻醉前准备、麻醉选择、常用麻醉方法。
3、熟悉麻醉期间麻醉管理，了解麻醉后病人处理。
课 型：自学
教学重点难点：掌握口腔、颌面和整形手术麻醉的特点。
口腔颌面外科手术的麻醉
一、麻醉前评估
1、先天性畸形
小儿多因先天性畸形而实施手术。资料表明，我国新生儿先天性畸形的发生率较以前有明显上升，在20 世纪80 年代末统计的1,243,284 例新生儿中， 其发生率已达到13.7‰ ， 其中，唇腭裂的发生率约为1.82‰ ，居于第4 位。目前，许多先天性颅颌面畸形都主张在1～2 岁以内实施早期手术，以改善外形和功能、减少并发症和获得正常发育的条件。不少畸形仅靠一次手术还无法达到完全整复的要求，需要施行多期手术才能获得满意效果。以口腔颌面部最常见的先天性唇腭裂为例，其先天性心脏病的发生率高达3％～7％ ，并以单纯的房间隔和室间隔缺损为常见。唇腭裂畸形还和近150 种综合征相关，往往在系统回顾中有各种发现。其中，以颅颌面畸形综合征较为多见。而伴先天性畸形综合征的小儿在全身多处均可发现畸形，例如， Apert 综合征有突眼、眶距增宽、腭裂以及心、脑、肾等畸形； Patau 综合征有脑水肿、唇腭裂， 小颌、多指等畸形。对有颅颌面综合征的小儿，需警惕其有发生围术期气道管理困难的潜在危险。因为明显的颅面畸形或比例不协调常与发生上呼吸道梗阻有密切关系。诸如， Pierre-Robin 综合征中小颌和舌塌陷、Crouzon 综合征中上颌骨后缩和鼻后孔闭锁、Down 氏综合征中大舌畸形、Treacher — tollins 综合征中小颌畸形和软骨发育不全致鼻后孔狭窄等均是引起上呼吸道梗阻的主要病因。
2． 恶性肿瘤
有资料显示，在西方国家和我国，口腔恶性肿瘤的发病年龄都有明显老龄化的趋势，如西方国家65 岁以上病人约占总病例数的50%，而据上海第二医科大学口腔颌面外科统计，1,751 例口腔恶性肿瘤病例中， 60 岁以上病人也几乎接近30％；另外，该部门提供的资料显示，在607 例老年口腔颌面外科病例中，恶性肿瘤病人已达到57％ 的半数以上比例。因年龄增长，老年人全身各器官的生理功能发生退行性变化，多已存在动脉硬化、心脏和外周血管病变以及慢性阻塞性肺病等合并症，对手术麻醉的耐受力显著降低。但随现代社会进步和外科治疗水平的发展，老年病人对术后生存时间与生存质量的要求却较前有明显提高。许多老年肿瘤病人不仅需要实施肿瘤根治性手术，而且有必要使肿瘤彻底根治后大面积组织缺损和功能障碍得到一定程度的修复。这些都将增大老年病人围术期麻醉处理的难度。
另外，口腔颌面肿瘤病人中发生气道困难较为多见。舌体、舌根、口底、软腭、会厌和颌面部等处肿瘤的占位、组织浸润和粘连固定，可造成气道部分阻塞、通气面罩漏气，喉镜放置困难、声门暴露不佳、视线被阻挡等。当肿瘤侵犯颢下颌关节、翼腭窝、咬肌、颞肌时，可引起张口困难。当肿瘤破坏骨组织时，可造成牙齿松动或病理性颌骨骨折。部分已接受过手术治疗的肿瘤复发病人，前次手术后可遗留口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及疤痕粘连挛缩等畸形改变。多次接受放射照光治疗的病人，还会出现咽喉组织广泛粘连固定等。在老年口腔颌面肿瘤病人中，对于气道困难所带来的围术期风险，麻醉医师尤须www.med126.com/hushi/予以高度重视。
3． 损伤
随着现代交通的飞速发展，因交通事故导致口腔颌面部损伤的病例正日益增多。口腔颌面部处于消化道和呼吸道的入口端，邻近颅脑和颈部，解剖位置的特殊性使这一部位损伤的麻醉处理有别于其他部位。颌骨骨折后组织移位致软腭下垂或舌后坠、口咽腔及颈部软组织肿胀或血肿形成、咽喉处血液或分泌物阻塞、破碎组织阻挡等均可造成急性上呼吸道梗阻，若不迅速清理气道，有发生窒息的危险。颌骨骨折或软组织损伤后还可影响病人的张口及提颏功能，给麻醉诱导时面罩通气及气管插管操作带来困难。颌面损伤较易并发颈椎和颅脑损伤。据统计，在颌面损伤病人中，10％伴有颈椎损伤；而在颈椎损伤的病人中，18％ 伴有颌面损伤。额骨和上面部损伤与颈椎过伸性损伤之间有一定的关联。X 摄片易漏诊的部位多发生在C1～C2 和C7～C8 的位置上。颌面损伤尤其是上颌骨或面中1／3部损伤时易并发颅脑损伤，包括颅底骨折、颅内血肿、脑组织挫伤等。有明显颅脑损伤的病人会出现昏迷，使救治工作和麻醉处理更为复杂和困难。此外，尚须引起注意的是，口腔颌面部血运丰富，损伤后易有较多失血，若伴大面积、严重损伤或有复合外伤时，可因急性大量失血导致低血容量性休克，甚至危及生命。
在整形外科中，较常见的有外伤导致头皮撕脱、断肢和烧伤后发生疤痕粘连挛缩等病例。头皮撕脱或断肢的病人在急性损伤时可伴较多失血，需施行急诊手术：疤痕粘连挛缩病人多为解决烧伤后遗留的外观畸形和功能障碍而施行手术，属选择性手术，而有些大面积疤痕切除还需分数次手术才能完成。在头面部严重疤痕挛缩病例中，因小口畸形、颏胸粘连所致的气管插管困难处理十分棘手，成为围术期麻醉管理的突出问题。
4． 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructivesleep apnea syndrome，OSAS)是以睡眠时出现上呼吸道塌陷、阻塞而引起严重打鼾甚至呼吸暂停(中止10 秒以上)为特征的征候群。严重打鼾会影响睡眠、增加呼吸肌作功，并诱发呼吸暂停，造成慢性缺氧、二氧化碳蓄积，最终导致心肺疾患的发生。引起OSAS 的病因较为复杂，其中，上呼吸道狭窄是最重要的病因。有些病人可因口底或舌根肿瘤侵犯、下颌骨退缩、颞下颌关节强直等而引发OSAS。还有些病人可因肥胖造成咽周围脂肪沉积增加而引发OSAS，据统计，OSAS 病人中约有70％是肥胖病人。但临床发现，更多的OSAS 病人并未见明显的病理损害，仅表现为正常人群中的颅面比例不协调。口腔颌面外科中，常有OSAS 病人为解除上呼吸道阻塞而施行手术。而对于这类病人的气道高危性和可能伴有的复杂病症，麻醉医师应有充分的认识。
5． 局部病灶与全身性疾病
全身性疾病可有较突出的口腔颌面部表现。口腔颌面外科病人中，常可能伴有潜在的全身性疾患的病因。例如，爱滋病病人中约有34％～35％ 患Kaposi 肉瘤，而77％ 的Kaposi 肉瘤发生于上腭部，病人通常并不出现其它的临床症状；Burkitt 淋巴瘤在爱滋病病人中发病率也较高，好发于上颌或下颌部，常是爱滋病的首发症状之一。又如，风湿性关节炎在口腔颌面部常表现为颞下颌关节疾患，部分关节强直病人甚至需施行关节成形术，小儿还会因影响下颌骨发育而导致下颌畸形：甲状旁腺功能亢进可引起机体骨骼广泛脱钙，颌骨囊性样改变是该病的早期症状之一，可导致下颌骨骨折的发生，等等。由此可见，麻醉医师必须要建立起一个全身的整体概念，全面考虑其局部病灶与全身性疾病之间的相关性，必要时对部分病人作进一步检查以排除可疑疾病。
二、外科治疗的发展与要求
1． 根治性外科与功能性外科
随现代社会进步和外科技术的发展，肿瘤病人对术后生存时间与生存质量的要求却较前有明显提高。许多口腔颌面肿瘤病人不仅需要实施肿瘤根治性手术，而且有必要使肿瘤彻底根治后大面积组织缺损和功能障碍得到一定程度的修复。如今，头颈肿瘤外科、整复外科和显微技术的飞速发展，使肿瘤根治术后大面积缺损和功能障碍的修复成为可能，肿瘤切除后以游离皮瓣、肌肉、骨肌瓣移植等做即时修复，这些手术涉及范围广泛，同时在多部位实施手术也较为常见，手术的范围、部位、复杂性和精细度均是造成手术时间延长的原因。
2． 颅颌面手术
颅颌面手术是过去被认为属于“ 禁区”的手术， 如今，在手术医师和麻醉医师的共同努力下，颅颌面联合根治或复杂畸形整复手术都能得以顺利实施并取得成功。由于手术多涉及颅骨、颅底、眼眶、眼球、鼻腔、鼻窦和上下颌骨的截骨、移位及重新组合等多个部位的实施步骤，因而具有范围广、创面大、时间长、出血多、手术部位邻近气道和中枢神经系统等特点，术后还可能产生一些如颅脑损伤、脑水肿等严重的并发症。颅颌面手术的特殊性与复杂性对围术期麻醉处理提出了高要求，使其难度和风险极为增大。
3． 正颌手术
现代正颌外科治疗中，对牙颌面畸形病人常需采用口腔颌面外科与口腔正畸科联合治疗的原则，以取得功能与外形的良好效果。牙颌面畸形的矫治手术将通过牙—骨复合体的带蒂易位移植来实现的，手术多经口内途径施行，在狭窄而有较深的部位进行操作、止血十分困难，手术后，还须采用骨内固定并配合适当的颌间固定以维持骨块在矫正位置上，直至骨愈合并能对抗各种外力的影响为止。由于骨切开的创伤部位难以按常规止血，手术后可能会有渗血出现。术后张口困难和口内渗血可使病人在麻醉恢复期内发生上呼吸道梗阻的风险大大增加。
4． 显微手术
20 世纪70 年代后，显微外科技术发展很快。整形外科和口腔颌面外科中常会用到显微技术。整形外科的断肢再植、头皮再植、游离皮瓣移植和颅颌面畸形整复手术都需在显微镜下手术。口腔颌面外科中应用较多的是肿瘤或外伤引起的大型缺损采用前臂皮瓣、(肋骨) 胸大肌皮瓣、(肋骨)背阔肌皮瓣、髂骨肌皮瓣等进行修复的手术。此外，颌面部神经吻合、移植也需用到显微技术。显微外科手术具有一定的特殊性，其技术条件要求高、操作精细复杂，手术过程中必须使病人保持合适体位并严格制动以利长时间手术的实施。为使吻合后小血管通畅，还应保持充足的循环血容量并根据情况给予扩血管和抗凝处理。术后应尽可能局部制动，防止血管受压形成血栓、压迫静脉导致回流受阻等。此外，维持正常的体温，对预防吻合小血管痉挛、提高游离组织的成活率也十分重要。
5． 综合序列治疗
目前，口腔颌面部肿瘤治疗趋向于采用综合治疗的方法，即多学科或多种方式的治疗。依照综合治疗的原则，许多肿瘤病人会术前接受化疗和放疗，以能为手术根治创造条件。但无论化疗还是放疗，都有抑制机体造血功能、降低免疫功能和影响胃肠、肝脏功能等不良反应，并可削弱机体调节生理功能和药物代谢的能力。另外，术前放疗还可引起口咽部组织僵硬、固定，给麻醉诱导后气管插管带来很大困难。对于这些综合治疗中的不利影响，麻醉医师应作详细了解。
先天性颅颌面畸形的整复手术较为复杂，仅靠一次手术不可能达到完全整复的要求。现大多主张采用序列治疗的方法，即分年龄段实施多期手术，以获得满意的效果。这项复杂的工程需要有一个由多学科医师组成的治疗小组来完成。其中，麻醉医师的任务是负责小儿各阶段整复手术的顺利进行，建立起整体或全局的观念，熟悉小儿各阶段的手术麻醉病史，对完成整个序列治疗将有很大帮助。
三、麻醉选择和管理
1．麻醉选择
局部麻醉和部位阻滞麻醉对生理干扰小，易于管理，在口腔颌面外科和整形外科手术中应用广泛。局部麻醉适用于部位浅表、范围小的手术。部位阻滞麻醉主要包括神经阻滞麻醉和椎管内阻滞麻醉。神经阻滞麻醉要求操作者能熟练掌握支配手术区域的神经丛和神经干的分布、走向和阻滞方法，缺点是手术区痛觉阻滞不易完善。椎管内阻滞麻醉有痛觉阻滞完善、阻滞时间和范围可控的优点，适用于各类胸、腹壁及会阴和下肢的整形手术。对于精神紧张、焦虑的病人，可在局部或部位阻滞麻醉的基础上，辅助应用镇静、镇痛药物以完善麻醉效果。
随着现代医学的发展，麻醉药物和技术日益更新，监测手段不断提高， 越来越多的病人更愿意在安全、舒适的全麻下接受手术。全麻的优点在于能完全阻断机体对麻醉和手术操作刺激的反应，消除疼痛与不良神经反射：可实施气管插管以确保气道通畅，便于口腔内及头面部手术操作的安全进行；有利于施行范围大、时间长、出血多及多个部位的手术；可较好地控制麻醉手术中机体的生理变化；可根据手术需要复合www.med126.com/rencai/应用特殊技术如低温、控制性降压和机械通气等；能完全解除病人的焦虑感，并达到良好的顺行性遗忘效果。
2． 呼吸和循环管理
在口腔颌面外科和整形外科中，清醒插管和经鼻插管具有特殊的应用价值。所有预计有气道困难和病情危重者，原则上均应考虑采用清醒插管。由于手术操作多在头面部进行，经鼻插管较经口插管固定性好，故应用广泛。完成麻醉诱导、气管插管后，可施行机械通气，长时间、大手术还应定时作血气分析，以避免缺氧、二氧化碳蓄积和酸碱平衡失调。术中，应严密观察有无导管扭曲、折叠、滑脱及接口脱落等异常情况，及时发现，及时处理。术后，应严格掌握拔管指征，密切注意拔管后有无呼吸道梗阻、呕吐误吸、通气不足等情况。
对于有可能影响病人维持术后气道通畅的手术，可在术前或术毕时施行预防性的气管切开术，如大范围联合切除术、双侧颈部手术、经口、咽、喉部手术及下颌骨切除术等。外伤病人在出现下列情况时也应选择在术前做气管切开术：口、鼻、咽部有活动性出血；咽喉部软组织肿胀或破碎软组织、骨片阻挡而妨碍显露声门；出现上呼吸道梗阻无法维持通气；合并严重颈椎损伤出现截瘫者需长时间呼吸支持：合并严重颅脑损伤(出现昏迷或强直痉挛)和伴有肺部损伤者作颌间结扎固定术后须较长时间留置气管导管：全面部骨折(上、下颌骨和鼻骨复合骨折)者在手术复位过程中需多次改变气管导管径路。
对于历时较长的复杂手术，加强循环系统的监测尤为重要。无创监测有简便易行、并发症少的优点，常被应用于临床。但遇有大手术和危重病人时，则应在无创监测的基础上使用有创监测手段，包括直接动脉压、中心静脉压、肺动脉压和心排出量等。这些指标有助于及时了解血流动力学变化、肺循环和心功能状况，以维持围术期病人循环功能的稳定。
3． 颅内压监测与控制
颅颌面肿瘤根治、严重畸形整复等手术常涉及颅脑，持续监测颅内压应是常规的监测项目。根据动态的监测结果，可作及时调整，将颅内压控制在一个安全范围内。对于可能有颅内压增高倾向的病人，应注意尽力保持麻醉平稳、避免术后躁动不安。临床上，常采用的降颅内压措施有：①施行过度通气；②输注利尿药如甘露醇等：⑧应用肾上腺皮质激素；④实施低温；⑤作脑脊液外引流。但这些措施所取得的效果常是暂时的， 数小时后颅内压可自动回升甚至高于原来水平。故术中和术后应持续监测并有效控制颅内压，以预防脑疝和脑水肿的发生。
4． 控制性降压和低温技术
在预计有大量失血的口腔颌面外科和整形外科手术中，采用控制性降压技术能有效地减少手术失血量，避免大出血对病人造成的生命威胁和输注库血带来的种种不良反应。而对于需使用精细的显微外科技术、需降低大动脉张力或血管瘤体内张力以方便操作等手术以及为避免手术期间血压急剧增高的病例，应用控制性降压技术可获得满意效果。但对于超高龄、全身状况不佳或伴有脑、心、肺、肝、肾等重要脏器功能严重损害的病人，应禁忌使用。另外，还需引起注意的是，对伴有颅内压增高的病人实施降压须慎重，由于颅内压增高本身可引起脑血流量的下降，故一般宜在降低颅内压后或切开脑膜后再实施降压。
低温的目的在于降低体内重要器官尤其是脑的代谢，使耗氧量减少，从而显著延长机体耐受缺血缺氧的时间。在口腔颌面外科和整形外科手术中，低温常被应用在创伤大、出血多和涉及颅脑部的手术，例如巨大的颌面神经纤维瘤、双侧颈内静脉结扎、颈动脉体瘤和颅面扩大根治、颅颌面复杂畸形整复等手术。低温实施中降温的程度应视手术或治疗的具体情况而定。大多口腔颌面手术中，不需阻断全身或大血管血运，仅以降低代谢、减少氧耗为主要目的，较多采用的是实施浅低温(34℃ ～ 30℃)
