出血热（Hemorrhagicfever)不是一种疾病的名称，而是一组疾病或一组综合征的统称。这些疾病或综合征是以发热、皮肤和粘膜出现瘀点或瘀斑、不同脏器的损害和出血，以及低血压和休克等为主要特征的。引起出血热的病毒种类较多，它们分属于不同的病毒科（表31-1)。目前在我国已发现的有肾综合征出血热病毒、新疆出血热病毒和登革病毒。
   第一节 汉坦病毒
　　汉坦病毒（Hantavirus)是布尼亚病毒科（Bunyaviridae)的一个新属。根据其抗原性及基因结构特征的不同，目前至少可区分为6个型。其中汉滩病毒、多布拉伐-贝尔格莱德病毒、汉城病毒和普马拉病毒为肾综合征出血热（Hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome，HFRS)的病原；辛诺柏病毒、黑港渠病毒及囚犯港病毒为汉坦病毒肺综合症（hantaviruspulmonarysymdrome，HPS)的病原。
　　HFRS是由鼠类等传播的自然疫源性急性病毒性传染病，以往此病在中国和日本被称为流行性出血热，在朝鲜和韩国被称为朝鲜出血热，在前苏联被称为远东出血热和出血性肾炎，在斯堪的纳维亚国家被称为流行性肾病。1980年世界卫生组织将其统一命名为肾综合征出血热。
汉坦病毒的名称来自此病毒属的原型汉滩病毒76-118株（hantaanvirus)，最先由韩国李镐汪等在1978年从韩国汉滩河附近流行性出血热疫区捕获的黑线姬鼠中分离出。此后各地相继从不同动物及病人体内分离出许多株病毒，现国际上通称为HFRS病毒。根据此病毒的形态学和分子生物学特征，目前已将其归入布尼亚病毒科(Bunyaviridae)，另立为一个新属，命名为汉坦病毒属(Hantavirus)。为区别属及型的名称，在中译名上分别称为“汉坦病毒属”与“汉滩病毒”。
　　一、生物学性状
　　（一)形态结构
　　病毒体呈圆形或卵圆形，直径约75～210nm，平均122nm。有包膜，包膜上有突起，长约6nm，方格状。病毒的核酸为单股负链RNA，分为L、M、S三个片段。分子量分别为2.7×106、1.4×106和0.6×106道尔顿。三个片段的碱基序列互不相同，但都具有同样的3′末端，为“3′AUCAUCAUCUG”，这一序列不同于布尼亚病毒科的其他属病毒。编码四种蛋白，即N、G1、G2和L。N为核蛋白，由S片段编码，其主要功能是包裹病毒RNA的三个片段，该蛋白免疫原性强。G1和G2均为糖蛋白，由M片段编码，有独立存在的中和抗原位点和血凝活性位点，但也可部分重叠。L为依赖RNA的RNA多聚酶，由L片段编码，在病毒复制中起重要作用。HFRS病毒的成熟方式为芽生成熟，其成熟过程与细胞的高尔基氏体和内质网有关。病毒在pH5.6～6.4时可凝集鹅红细胞。
　　（二)培养特性
　　多种传代、原代及二倍体细胞均对HFRS病毒敏感，实验室常用非洲绿猴肾细胞（VeroE6)、人胚肺二倍体细胞（2BS)等来分离培养该病毒。病毒在细胞内生长缓慢，一般需7～14d病毒滴度才达高峰，一般不引起可见的细胞病变，通常需采用免疫学方法进行鉴定。由于不同病毒在不同细胞上的适应性差异，决定其生长速度，与致病性强弱可能也有一定的关系。易感动物有多种，如黑线姬鼠、长爪沙鼠、小白鼠、大白鼠等，但除了小白鼠乳鼠感染后可发病及致死外，其余均无明显症状。
　　（三)病毒型别
　　已证实HFRS病毒与其他出血热病毒无关，与布尼亚病毒科其他4个属的病毒也无血清学关系。采用血清学方法（主要是空斑减少中和试验)以及RT-PCR技术和酶切分析方法，可将HFRS病毒分为不同型别，见表31-2。从我国不同疫区、不同动物及病人分离出的HFRS病毒，分属于Ⅰ型和Ⅱ型，两型病毒的抗原性有交叉。
　　（四)抵抗力
　　病毒抵抗力不强。对酸（pH3.0)和丙酮、氯仿、乙醚等脂溶剂敏感。一般消毒剂如来苏尔、新洁尔灭等也能灭活病毒。病毒对热的抵抗力较弱，56～60℃30分钟可灭活病毒。紫外线照射（50cm、30分钟)也可灭活病毒。
　　二、流行特点
　　目前世界上已发现能携带本病毒的鼠类等动物百余种，疫源地遍及世界五大洲。在亚洲、欧洲、非洲和美洲28个国家有病例报告。我国是HFRS疫情最严重的国家，自本世纪30年代首先在黑龙江省孙吴县发现此病后，疫区逐渐扩大，现已波及二十八个省、市、自治区。自80年代中期以来，年发病人数超过10万，病死率为3～5%，有的地区高达10%。
　　黑线姬鼠和褐家鼠是我国各疫区HFRS病毒的主要宿主动物和传染源。此病有明显的地区性和季节性，与鼠类的分布与活动有关。Ⅰ型HFRS发病多集于秋冬之间，Ⅱ型则多集中于春夏之间。HFRS的传播途径尚未完全肯定，认为可能的途径有3类5种，即动物源性传播（包括通过呼吸道、消化道和伤口3种途径)、虫媒传播和垂直传播。其中动物源性传播是主要的传播途径，即携带病毒的动物通过唾液、尿、粪便排出病毒污染环境，人或动物通过呼吸道、消化道摄入或直接接触感染动物受到传染。螨类也可能是该病的传播媒介。
　　三、致病性与免疫性
　　（一)致病性
　　病毒感染后，对毛细血管内皮细胞及免疫细胞有较强的亲嗜性和侵袭力。潜伏期一般为两周左右，起病急，发展快。典型病例具有三大主症：即发热、出血和肾脏损害。HFRS的发病机理很复杂，目前一般认为病毒直接作用是发病的始动环节，而免疫病理损伤也起重要作用。病毒感染造成病毒血症以及全身毛细血管和小血管损伤，引起高热、寒战、乏力、全身酸痛、皮肤和粘膜出现出血点或出血斑，重者还可有腔道或各脏器出血、肾脏损害出现血尿、蛋白尿，电解质紊乱。广泛的毛细血管和小血管损伤引起的出血、血浆渗出和微循环障碍等造成低血压或休克。病程早期血液中IgE水平增高，提示Ⅰ型变态反应可能通过血管活性物质的作用，使小血管扩张，渗出增加。另外在早期病人体内即可出现大量循环免疫复合物，在血管壁、血小板、肾小球及肾小管上有免疫复合物沉积，血清补体水平下降；血清中也可检出抗基底膜和抗心肌抗体，这些现象表明Ⅲ型和Ⅱ型变态反应造成的免疫病理损伤也参与了HFRS的致病。
　　（二)免疫性
　　人对HFRS病毒普遍易感，但仅少数人发病，大部分人呈现隐性感染状态，特别是Ⅱ型疫区的人群隐性感染率更高。感染后抗体出现早，发热1～2天即可检测出IgM抗体，第7～10天达高峰；第2～3天可检测出IgG抗体，第14～20天达高峰，IgG抗体在体内可持续存在30余年。近年来的研究结果表明，在不同的抗体成份中，对机体起免疫保护作用的主要是由G1和G2糖蛋白刺激产www.med126.com/Article/生的中和抗体和血凝抑制抗体，而由N蛋白刺激产生的特异性抗体在免疫保护中也起一定作用。
　　细胞免疫在对HFRS病毒感染的免疫保护中起同样起重要作用，HFRS病人的抑制性T细胞功能低下，Tc细胞和B细胞功能相对增强，一些细胞因子（如白细胞介素1、干扰素、肿瘤坏死因子、白细胞介素2受体、前列腺素E2等)的水平在HFRS的不同病期也有明显变化。值得指出的是，上述细胞免疫（包括一些细胞因子)与特异性抗体一样，除参与抗感染免疫，具有抵御和清除病毒的作用以外，也参与变态反应，即也可能是造成本病免疫病理损伤的原因之一。
　　HFRS病后可获持久免疫力，一般不发生再次感染，但隐性感染产生的免疫力多不能持久。
　　四、微生物学检查
　　（一)病毒分离
　　病人急性期血液、尸检组织或感染动物的肺、肾等组织均可用于病毒分离，组织需研磨成悬液。常用Vero-E6细胞分离培养，培养7～14天后，用免疫荧光染色法检查细胞内是否有病毒抗原，胞浆内出现黄绿色颗粒荧光为阳性。也可取检材接种易感动物来分离病毒，常用者为小白鼠乳鼠，通过腹腔或脑内接种，接种后逐日观察动物有无发病或死亡，并定期取动物脑、肺等组织，冰冻切片或将组织研磨成悬液后分别用免疫荧光法或ELISA检查是否有病毒抗原。用细胞或动物分离培养阴性者继续盲传，连续三代阴性者方能肯定为阴性。此外在进行动物实验时采取严格的隔离及防护措施，以防止发生实验室感染。
　　（二)血清学检查
　　检测特异性IgM　　具有早期诊断价值。根据情况可选用间接免疫荧光法和ELISA，后者又可分为IgM捕获法和间接法，其中以IgM捕捉法的敏感性和特异性为最好。
　　检测特异性IgG抗体　　IgG抗体出现也较早，维持时间很长，因此需检测双份血清（间隔至少一周)，恢复期血清抗体滴度比急性期升高4倍以上可确诊。常用检测方法为间接免疫荧光法和ELISA。此两种方法还可用于血清流行病学调查。
　　检测血凝抑制抗体采用血凝抑制试验进行检测，在辅助诊断和流行病学调查中也较常用。
　　四、防治原则
　　（一)一般预防
　　主要采取灭鼠、防鼠、灭虫、消毒和个人防护等措施。
　　（二)特异预防
　　目前国内外已初步研制出三类HFRS疫苗，即纯化鼠脑灭活疫苗（分别由朝鲜、韩国及我国研制)、细胞培养灭活疫苗（包括Ⅰ型疫苗和Ⅱ型疫苗，均由我国研制)和基因工程疫苗（由美国研制)。我国研制的前二类疫苗在不同疫区进行大量人群接种，显示抗体阳性率高达92％，保护率达93％～97％。
　　（三)治疗原则
　　对HFRS应坚持“三早一就”（早发现、早休息、早治疗、就近治疗)。目前尚无特效疗法，主要是采取以“液体疗法”为基础的综合治疗措施。有报道病毒唑和病人恢复期血清对早期病人有一定疗效。
 第二节　　新疆出血热病毒
　　新疆出血热病毒是从我国新疆塔里木地区出血热病人的血液、尸体的肝、脾、肾、淋巴结以及在疫区捕获的硬蜱中分离到的。其形态结构和抵抗力等与HFRS病毒相似，但抗原性、传播方式和致病性等均与HFRS病毒不同。小白鼠、乳鼠对此病毒高度易感，可用于病毒分离和传代。目前已将该病毒归属于布尼亚病毒科的内罗病毒属（Nairovirus)的克里米亚-刚果（Crimean-Congo)出血热病毒组。
　　新疆出血热是一种自然疫源疾病，主要分布于有硬蜱活动的荒漠和牧场。牛、羊、马、骆驼等家畜及野兔、刺猬和狐狸等野生动物是储存宿主。传播媒介为亚洲璃眼蜱(Hyalommaasiaticum)，实验观察到蜱可卵经传递此病毒，因此蜱又是此病毒的储存宿主。
　　新疆出血热的发医学招聘网生有明显的季节性，每年4～5月为流行高峰，与蜱在自然界的消长情况及牧区活动的繁忙季节相符合。人被带毒蜱叮咬而感染。潜伏期7天左右，起病急骤，有发热、头痛、困倦乏力、呕吐等症状。病人早期面部、胸部皮肤潮红，继而在口腔粘膜及其他部位皮肤有出血点，严重病人有鼻出血、呕血、血尿、蛋白尿甚至休克等。病后第6天血清中可出现中和抗体，第14天达高峰，并可维持5年以上；补体结合抗体至第2周才出现，且上升缓慢，滴度也低。病后免疫力持久。
　　我国已研制成功新疆出血热的疫苗，系采用感染乳鼠脑组织后精制而成，在牧区试用的初步结果表明安全有效。