基  本  内  容

辅助手段和时间分配

（二)继发性肺结核

1 局灶性肺结核(apical tuberculosis)
继发性肺结核的早期病变，为无活动性结核
⑴ 病变位于肺尖下2～3厘米处，单个或多个结节病灶,0.5～1.0厘米大小,境界清楚, 纤维包裹
⑵ 超敏反应强，易发生干酪样坏死（T8)；坏死周增生病变（结核结节)-- 病变限局化 (增生病变为主,中心干酪样坏死)
⑶ 病程长、复杂，临床时好时坏，起伏，新旧病变交替
X 线：肺尖单个或多个结节病灶
临 床：非活动性结核,无自觉症状,体检发现
预 后：免疫力强-纤维化钙化; 免疫力低下-浸润型结核
2 浸润型肺结核 (infiltrative pulmonary tuberculosis)
临床常见的活动性结核,由局灶型发展而来，病变以渗出为主,中心干酪样坏死,周围渗出浆液,纤维素,巨噬细胞
X 线：锁骨下边缘模糊云雾状阴影,又称锁骨下浸润
临 床：低热 ,盗汗,疲倦,咳嗽,咯血
转 归 ：

3 慢性纤维空洞性肺结核(chronic fibrocavitary tuberculosis)

成人常见慢性肺结核,由浸润型肺结核形成急性空洞基础上发展而来
病变特点：

（1)肺内有1～多个厚壁空洞，多在上叶，大小不一，不规则；壁厚可达1.0厘米(不愈合),
分三层　 内 干酪样坏死
　　　 　中 结核性肉芽组织　　
　　　 　外 纤维结缔组织
（2)不同类型病灶 上旧下新，尤其下叶，不同时期支气管播散的大小、新旧、类型不同病灶
（3)后期 肺组织被破坏，纤维化，变小、变形、变硬、胸膜粘连增厚 – 肺功能破坏—肺动脉高压—肺源性心脏病—硬化型肺结核
临床病程长，历时多年，时好时坏，发热盗汗，咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，
X 线 1或2侧上、中肺野有 ①1～多个厚壁空洞，②支气管播散的新旧病灶，③肺广泛纤维化，④胸膜增厚
转 归

4 干酪性肺炎(caseous pneumonia)
　　　抵抗力低下，对结核杆菌高超敏反应
　　　原 因 （1)急、慢性空洞中结核杆菌支气管播散
　　　　　　（2)浸润型肺结核恶化进展
　　　病 变 （1)肺泡内大量浆液纤维素性渗出物，巨噬细胞，干酪样坏死
　　　　　　（2)大量结核杆菌
　　　（4) 根据病变范围分为：小叶性、大叶性 – 奔马痨
　　　　附:无反应性结核:T4被HIV破坏→ 感染TB菌 → 吞噬细胞吞噬不能杀伤TB菌 大量繁殖,→ 形成巨噬细胞结节,但无结核结节形成

5 结核球—结核瘤(tuberculoma) ：孤立的、有纤维包裹的、境界分明的球形干酪样坏死灶。
特 点： 常在肺下叶，单个、孤立，2～5厘米，为纤维包裹、境界清楚的干酪样坏死灶融合并纤维包裹
来源 ：(1)浸润型结核的干酪样坏死灶纤维包裹；
　　　 (2) 空洞的引流支气管被阻塞 – 空洞被干酪样坏死填充；
　　　 (3) 多个干酪样坏死灶融合
X线： 孤立，境界清楚，易与肺癌混淆
临床：相对静止病变：保持多年不变 – 临床无症状
　　　恶化进展：干酪样坏死扩大，液化 – 破溃纤维包裹→ 支气管播散形成空洞
　　　有包裹-抗痨药不易发挥作用，手术治疗
　　　与肺癌鉴别

6 结核性胸膜炎(tuberculous pleurisy医学全.在线www.med126.com)
按病变性质分为：
　湿 性：原发病灶或肺门淋巴结病灶的结核杆菌播散到胸膜
　　　  青少年
　　　　渗出性， 浆液纤维素性炎症 – 胸水
　　　　临床 积液量少 -- 少量纤维素—呼吸时,胸膜脏层壁摩擦-摩擦音；胸痛
　　　　积液量多 — 移动浊音，呼吸音降低，肺受压，纵隔移位
　　　　纤维素多 -- 机化 — 胸膜增厚粘连
　　　　治疗 吸收
　　　　　　多—机化、粘连
　干 性：近胸膜下结核杆菌直接蔓延；多在肺尖，局限性
　　　　病变 ：增生为主 少有积液 – 胸膜机化—增厚粘连
　　三 血源性结核 (hematogenous tuberculosis)
原发、继发肺结核的细菌通过血道播散

1 急性全身粟粒性结核病 (acute miliary tuberculosis)　
　原发性肺结核恶化进展而来
　　大量结核杆菌入肺静脉分支—左心 – 大循环 — 肺、脑、肝、脾、肾
　　M：各器官密布大小一致、分布均匀、灰白灰黄、境界清楚、圆形、粟米大小结核结节
　　m：增生性病变为主，伴渗出和坏死病变
　　临 床：危重，凶险，高热，衰竭，盗汗等中毒症状；肝脾大；胸膜刺激征
　　预 后：及时治疗预后好
　　少数结核性脑膜炎死亡
2 慢性全身粟粒性结核病(chronic military tuberculosis)
原因：（1)急性全身粟粒性结核病未及时控制，病程迁延3周以上
　　 （2)结核杆菌长期、少量、多次不规则进入血流
病变：性质、大小不一致病变；同时有渗出、坏死、增生病变
临床：病程长；成人多见
3 急性肺粟粒性结核(acute military pulmonary tuberculosis)
　常为全身粟粒性结核病的一部分，有时仅限于肺

原因：（1)肺门、纵隔、支气管旁淋巴结结核破入附近静脉—无名静脉颈　内静脉—上腔静脉—肺
　　 （2)含结核杆菌的淋巴液—入胸道管—静脉—右心—播散于双肺
病变：双肺充血，重量增加；切面暗红，密布粟米大灰黄色结节
临床：起病急，中毒症状重
X线：双肺散在分布粟米大、密度均匀、点状阴影
4 慢性肺粟粒性结核(chronic military pulmonary tuberculosis)
成人，原发灶已愈，肺外某结核病灶内结核杆菌长期、间断入静脉
病程长，以增生病变为主：病变新旧不一，大小不等，粟米～1.0cm，
四 肺外结核
病变多限局于某一个器官内，呈慢性经过.肺外器官均可发生,常见肾、www.med126.com/shouyi/肠、腹膜、脑膜、生殖系骨关节等
原 因：（1)淋巴结结核淋巴道播散
　　　（2)咽下含结核杆菌的痰、食物
　　　（3)皮肤损伤感染
　　　（4)原发肺结核经血道播散到某器官的潜伏病灶进一步发展
1 肠结核(intestinal tuberculosis)
原 发：少见，发生于儿童，食牛奶含结核杆菌的—肠原发综合征　　　　　　（肠原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎、肠系膜淋巴结结核)；
继 发：活动性空洞性肺结核病人，反复咽下含结核杆菌的痰
部 位：回盲部（85%)：淋巴组织丰富，TB菌易通过肠壁淋巴组织侵入肠壁；食物、TB菌停留时间

(1) 溃疡型 多见
结核杆菌先侵入肠壁黏膜淋巴组织-形成结核结节-结节融合并发生坏死-破溃形成 ,细菌随肠壁环行淋巴管播散
典型的病变:
　　M： 与肠纵轴垂直的溃疡，环形、边缘不整齐参差不齐 -- 肠壁淋巴管环形分布
　　m： 溃疡浅,底部干酪样坏死，坏死下为TB性肉芽组织
　　临床： 溃疡愈合—环行瘢痕—肠狭窄—梗阻浆膜结核性淋巴管炎 浆液纤维渗出；成串的结核结节 – 纤维化—粘连腹痛、泻、营养　　　　　　不良
(2) 增生型
　　少见，肠壁大量TB性肉芽组织及纤维组织增生--肠壁增厚—肠腔狭窄，黏膜面溃疡和息肉形成，
　　 临床∶ 不全肠梗阻，右下腹包块 — 与癌鉴别
2 结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)
　　青少年，继发于溃疡型肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核
湿 性：腹膜上布满无数结核结节，腹腔内大量草黄色腹水，临床腹痛、腹胀，无粘连
干 性：腹膜上结核结节和大量纤维素渗出物—机化—引起肠间、大网膜、肠系膜广泛粘连。严重的干酪样坏死向腹外破溃—形成　　　　　　　　瘘管
临床 慢性肠梗阻症状，右下腹块状物，柔韧感触诊
3 结核性脑膜炎 (tuberculous meningitis)
儿童， 原发综合征结核杆菌经血道播散
病变 大体： 脑底（桥脑、脚间池、视神经交叉、大脑外侧裂)， 蛛网膜下腔灰黄胶冻状渗出物，可见结核结节

镜下： 蛛网膜下腔浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞渗出， 干酪样坏死，偶见结核结节
临床：渗出物机化--蛛网膜下腔粘连—脑积水—颅高压：头痛、呕吐、意识障碍、视神经乳头水肿

4 肾结核 (tuberculosis of kidney)
原发肺结核经血道播散 ，20-40岁，男性多见，单侧
病变： 始于肾皮、髓交界处或乳头体内出现干酪样坏死—扩大—破坏肾乳头—破入肾盂—多个结核空洞---肾成为一个空壳
临床：血尿—肾破坏　 脓尿—液化的干酪样坏死随尿下行 + 继发感染尿中结核杆菌（+)
膀胱刺激征 含结核杆菌的干酪样坏死随尿下行 —感染膀胱

5 骨、关节结核(tuberculosis of bone and joint)
原发病灶结核菌少量入血道拨散到脊椎或骨潜伏—青春发育期,血运丰富再感染
脊椎多见，松质骨内结核病灶为起始病灶
骨结核:(1)干酪样坏死型 干酪样坏死，死骨—累及周围软组织—坏死液化—形成结核性脓肿（无红、热、痛)-- 冷脓肿 —穿破皮肤—窦道
　　　(2) 增生型 TB性肉芽组织　

6 淋巴结结核
　　　　肺门淋巴结结核淋巴管播散，颈部淋巴结多见淋巴结肿大；切面灰黄细腻、奶酪样；破溃皮肤经久不愈。

小结

布置作业

50分钟

7分钟

7分钟

15分钟

7分钟

5分钟

5分钟

19分钟

20分钟

5分钟

5分钟

小  结

1、  重点讲述继发性肺结核各种类型病变、X线特征及转归；

2、  熟悉血源性结核类型、病变、临床；

3、  熟悉肺外结核病变和转归

复习思考题、作业题

名词解释
血源性结核病；粟粒性结核病，干酪性肺炎
问答：

1、  试述浸润性肺结核病患者的病变演进与消退情况。

2、  原发性肺结核病与继发性肺结核病患者的发病机制和临床表现有何不同？

3、  试述继发性肺结核病的常见病理类型及临床病理联系。

实施情况

及分析

1. 学生询问临床方面的问题比总论多，兴趣浓厚。

2、 多媒体运行稳定，教学效果好。