(二)继发性肺结核 1 局灶性肺结核(apical tuberculosis) 继发性肺结核的早期病变,为无活动性结核 ⑴ 病变位于肺尖下2~3厘米处,单个或多个结节病灶,0.5~1.0厘米大小,境界清楚, 纤维包裹 ⑵ 超敏反应强,易发生干酪样坏死(T8);坏死周增生病变(结核结节)-- 病变限局化 (增生病变为主,中心干酪样坏死) ⑶ 病程长、复杂,临床时好时坏,起伏,新旧病变交替 X 线:肺尖单个或多个结节病灶 临 床:非活动性结核,无自觉症状,体检发现 预 后:免疫力强-纤维化钙化; 免疫力低下-浸润型结核 2 浸润型肺结核 (infiltrative pulmonary tuberculosis) 临床常见的活动性结核,由局灶型发展而来,病变以渗出为主,中心干酪样坏死,周围渗出浆液,纤维素,巨噬细胞 X 线:锁骨下边缘模糊云雾状阴影,又称锁骨下浸润 临 床:低热 ,盗汗,疲倦,咳嗽,咯血 转 归 : 3 慢性纤维空洞性肺结核(chronic fibrocavitary tuberculosis) 成人常见慢性肺结核,由浸润型肺结核形成急性空洞基础上发展而来 病变特点: (1)肺内有1~多个厚壁空洞,多在上叶,大小不一,不规则;壁厚可达1.0厘米(不愈合), 分三层 内 干酪样坏死 中 结核性肉芽组织 外 纤维结缔组织 (2)不同类型病灶 上旧下新,尤其下叶,不同时期支气管播散的大小、新旧、类型不同病灶 (3)后期 肺组织被破坏,纤维化,变小、变形、变硬、胸膜粘连增厚 – 肺功能破坏—肺动脉高压—肺源性心脏病—硬化型肺结核 临床病程长,历时多年,时好时坏,发热盗汗,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难, X 线 1或2侧上、中肺野有 ①1~多个厚壁空洞,②支气管播散的新旧病灶,③肺广泛纤维化,④胸膜增厚 转 归 4 干酪性肺炎(caseous pneumonia) 抵抗力低下,对结核杆菌高超敏反应 原 因 (1)急、慢性空洞中结核杆菌支气管播散 (2)浸润型肺结核恶化进展 病 变 (1)肺泡内大量浆液纤维素性渗出物,巨噬细胞,干酪样坏死 (2)大量结核杆菌 (4) 根据病变范围分为:小叶性、大叶性 – 奔马痨 附:无反应性结核:T4被HIV破坏→ 感染TB菌 → 吞噬细胞吞噬不能杀伤TB菌 大量繁殖,→ 形成巨噬细胞结节,但无结核结节形成 5 结核球—结核瘤(tuberculoma) :孤立的、有纤维包裹的、境界分明的球形干酪样坏死灶。 特 点: 常在肺下叶,单个、孤立,2~5厘米,为纤维包裹、境界清楚的干酪样坏死灶融合并纤维包裹 来源 :(1)浸润型结核的干酪样坏死灶纤维包裹; (2) 空洞的引流支气管被阻塞 – 空洞被干酪样坏死填充; (3) 多个干酪样坏死灶融合 X线: 孤立,境界清楚,易与肺癌混淆 临床:相对静止病变:保持多年不变 – 临床无症状 恶化进展:干酪样坏死扩大,液化 – 破溃纤维包裹→ 支气管播散形成空洞 有包裹-抗痨药不易发挥作用,手术治疗 与肺癌鉴别 6 结核性胸膜炎(tuberculous pleurisy医学全.在线www.med126.com) 按病变性质分为: 湿 性:原发病灶或肺门淋巴结病灶的结核杆菌播散到胸膜 青少年 渗出性, 浆液纤维素性炎症 – 胸水 临床 积液量少 -- 少量纤维素—呼吸时,胸膜脏层壁摩擦-摩擦音;胸痛 积液量多 — 移动浊音,呼吸音降低,肺受压,纵隔移位 纤维素多 -- 机化 — 胸膜增厚粘连 治疗 吸收 多—机化、粘连 干 性:近胸膜下结核杆菌直接蔓延;多在肺尖,局限性 病变 :增生为主 少有积液 – 胸膜机化—增厚粘连 三 血源性结核 (hematogenous tuberculosis) 原发、继发肺结核的细菌通过血道播散 1 急性全身粟粒性结核病 (acute miliary tuberculosis) 原发性肺结核恶化进展而来 大量结核杆菌入肺静脉分支—左心 – 大循环 — 肺、脑、肝、脾、肾 M:各器官密布大小一致、分布均匀、灰白灰黄、境界清楚、圆形、粟米大小结核结节 m:增生性病变为主,伴渗出和坏死病变 临 床:危重,凶险,高热,衰竭,盗汗等中毒症状;肝脾大;胸膜刺激征 预 后:及时治疗预后好 少数结核性脑膜炎死亡 2 慢性全身粟粒性结核病(chronic military tuberculosis) 原因:(1)急性全身粟粒性结核病未及时控制,病程迁延3周以上 (2)结核杆菌长期、少量、多次不规则进入血流 病变:性质、大小不一致病变;同时有渗出、坏死、增生病变 临床:病程长;成人多见 3 急性肺粟粒性结核(acute military pulmonary tuberculosis) 常为全身粟粒性结核病的一部分,有时仅限于肺 原因:(1)肺门、纵隔、支气管旁淋巴结结核破入附近静脉—无名静脉颈 内静脉—上腔静脉—肺 (2)含结核杆菌的淋巴液—入胸道管—静脉—右心—播散于双肺 病变:双肺充血,重量增加;切面暗红,密布粟米大灰黄色结节 临床:起病急,中毒症状重 X线:双肺散在分布粟米大、密度均匀、点状阴影 4 慢性肺粟粒性结核(chronic military pulmonary tuberculosis) 成人,原发灶已愈,肺外某结核病灶内结核杆菌长期、间断入静脉 病程长,以增生病变为主:病变新旧不一,大小不等,粟米~1.0cm, 四 肺外结核 病变多限局于某一个器官内,呈慢性经过.肺外器官均可发生,常见肾、www.med126.com/shouyi/肠、腹膜、脑膜、生殖系骨关节等 原 因:(1)淋巴结结核淋巴道播散 (2)咽下含结核杆菌的痰、食物 (3)皮肤损伤感染 (4)原发肺结核经血道播散到某器官的潜伏病灶进一步发展 1 肠结核(intestinal tuberculosis) 原 发:少见,发生于儿童,食牛奶含结核杆菌的—肠原发综合征 (肠原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎、肠系膜淋巴结结核); 继 发:活动性空洞性肺结核病人,反复咽下含结核杆菌的痰 部 位:回盲部(85%):淋巴组织丰富,TB菌易通过肠壁淋巴组织侵入肠壁;食物、TB菌停留时间 (1) 溃疡型 多见 结核杆菌先侵入肠壁黏膜淋巴组织-形成结核结节-结节融合并发生坏死-破溃形成 ,细菌随肠壁环行淋巴管播散 典型的病变: M: 与肠纵轴垂直的溃疡,环形、边缘不整齐参差不齐 -- 肠壁淋巴管环形分布 m: 溃疡浅,底部干酪样坏死,坏死下为TB性肉芽组织 临床: 溃疡愈合—环行瘢痕—肠狭窄—梗阻浆膜结核性淋巴管炎 浆液纤维渗出;成串的结核结节 – 纤维化—粘连腹痛、泻、营养 不良 (2) 增生型 少见,肠壁大量TB性肉芽组织及纤维组织增生--肠壁增厚—肠腔狭窄,黏膜面溃疡和息肉形成, 临床∶ 不全肠梗阻,右下腹包块 — 与癌鉴别 2 结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis) 青少年,继发于溃疡型肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核 湿 性:腹膜上布满无数结核结节,腹腔内大量草黄色腹水,临床腹痛、腹胀,无粘连 干 性:腹膜上结核结节和大量纤维素渗出物—机化—引起肠间、大网膜、肠系膜广泛粘连。严重的干酪样坏死向腹外破溃—形成 瘘管 临床 慢性肠梗阻症状,右下腹块状物,柔韧感触诊 3 结核性脑膜炎 (tuberculous meningitis) 儿童, 原发综合征结核杆菌经血道播散 病变 大体: 脑底(桥脑、脚间池、视神经交叉、大脑外侧裂), 蛛网膜下腔灰黄胶冻状渗出物,可见结核结节 镜下: 蛛网膜下腔浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞渗出, 干酪样坏死,偶见结核结节 临床:渗出物机化--蛛网膜下腔粘连—脑积水—颅高压:头痛、呕吐、意识障碍、视神经乳头水肿 4 肾结核 (tuberculosis of kidney) 原发肺结核经血道播散 ,20-40岁,男性多见,单侧 病变: 始于肾皮、髓交界处或乳头体内出现干酪样坏死—扩大—破坏肾乳头—破入肾盂—多个结核空洞---肾成为一个空壳 临床:血尿—肾破坏 脓尿—液化的干酪样坏死随尿下行 + 继发感染尿中结核杆菌(+) 膀胱刺激征 含结核杆菌的干酪样坏死随尿下行 —感染膀胱 5 骨、关节结核(tuberculosis of bone and joint) 原发病灶结核菌少量入血道拨散到脊椎或骨潜伏—青春发育期,血运丰富再感染 脊椎多见,松质骨内结核病灶为起始病灶 骨结核:(1)干酪样坏死型 干酪样坏死,死骨—累及周围软组织—坏死液化—形成结核性脓肿(无红、热、痛)-- 冷脓肿 —穿破皮肤—窦道 (2) 增生型 TB性肉芽组织 6 淋巴结结核 肺门淋巴结结核淋巴管播散,颈部淋巴结多见淋巴结肿大;切面灰黄细腻、奶酪样;破溃皮肤经久不愈。 小结 布置作业 |