第九章 消化系统疾病
（一) 概念和名词
1.假幽门腺化生
2.肠腺化生
3.溃疡病
4.嗜酸小体
5.点状坏死
6.碎片状坏死
7.桥接坏死
8.假小叶
9.毛玻璃样肝细胞
10.Zahn梗死
11.Wilson"s病
12..肝纤维化
13.小肝癌
（二)填空题
1.溃疡病的合并症有 ① ， ② ， ③ ， ④ 。
2.肝硬变患者后期可出现 ① 和 ② 两大临床表现。
3.进展期胃癌的肉眼类型有 ① ， ② 和 ③ 。
4.慢性酒精中毒引起肝的3种损伤是 ① ， ② 和 ③&nwww.med126.combsp; 。
（三)选择题
[A型题]
1.慢性胃炎是：
A 细菌引起的胃粘膜的一种特异性炎症
B 病毒引起的胃粘膜的一种特异性炎症
C 支原体引起的胃粘膜的一种特异性炎症
D 病原微生物引起的胃粘膜的一种非特异性炎症
E 不同原因引起的胃粘膜的一种非特异性炎症
2. 关于萎缩性胃炎的病因，下列哪项错误：
A B型与自身免疫无关
B A型与自身免疫有关
C B型血中有内因子抗体
D A型血中有壁细胞抗体
E．A型、B型胃粘膜病变基本一致
3. 胃溃疡病变最多见的部位是：
A 大弯近幽门部
B 小弯近幽门部
C 小弯区近贲门部
D 小弯角切迹部
E 贲门
4. 十二指肠溃疡病溃疡最多见的部位是：
A 球部
B 降部
C 降部前壁或后壁
D 升部前壁和后壁
E 与空肠相连处
5. 关于溃疡底部的结构，下列哪项不正确：
A 渗出层
B 坏死层
C 肉芽肿层
D 瘢痕层
E 肉芽组织层
6. 病毒性肝炎的基本病变中，肝细胞最常见的变性是：
A 脂肪变性
B 嗜酸性变
C 胆色素沉积
D 细胞水肿
E 干酪样坏死
7. 下列哪项是急性重症肝炎的相对特征性病变：
A 肝细胞变性广泛
B 肝细胞结节状再生
C 肝细胞大片状坏死
D 肝细胞碎片状坏死
E 肝细胞点状坏死
8. 急性普通型肝炎肝细胞常见而普遍的病变是：
A 坏死
B 变性
C 再生
D 萎缩
E 化生
9. 大肠癌的最好发部位是：
A 回盲部
B 升结肠
C 降结肠
D 乙状结肠
E 直肠
10. 早期胃癌是指：
A 仅限于粘膜下层以内
B 仅限于肌层以内
C 仅限于浆膜以内
D 仅限于局部淋巴结转移
E 仅限于扩散至邻近器官
11. 关于中晚期食管癌的肉眼类型，下列哪项错误：
A 绒毛型
B 髓质型
C 溃疡型
D 缩窄型
E 蕈伞型
12. 既有肝细胞的大片坏死，又有肝细胞的结节状再生是下列哪型肝炎：
A 轻度慢性肝炎
B 急性重型
C 亚急性重型
D 急性普通型
E 中度慢性肝炎
13. 有关溃疡病的合并症，下列哪项错误：
A恶变
B出血
C幽门狭窄
D穿孔
E 中风
14. 进展期胃癌的肉眼类型，下列哪项不正确：
A息肉型
B缩窄型
C溃疡型
D浸润型
E 蕈伞型
15. 我国门脉性肝硬化的原因主要是：
A慢性酒精中毒
B病毒性肝炎
C营养缺乏
D砷中毒
E 四氯化碳中毒
16. 下列哪项属于门脉性肝硬变的病变特点：
A假小叶大小不等
B纤维间隔较宽
C炎细胞浸润明显
D假小叶大小相仿
E 碎片状坏死
17. 与坏死后肝硬变相比，下列哪项是门脉性肝硬变常见的特点：
A肝功能障碍
B上消化道大出血
C合并胆管上皮癌
D合并肝细胞肝癌
E 病程相对较长
18. 有关食管癌的组织类型，下列哪项最多见：
A腺癌
B类癌
C鳞癌
D未分化癌
E 腺鳞癌
19. 关于胃癌的发生，下列哪项错误：
A来源于胃腺颈部的干细胞
B与肠上皮化生有关
C与假幽门腺化生关系密切
D与非典型增生有关
E 来源于胃小凹底部的干细胞
20. 关于十二指肠溃疡病变，下列哪项错误：
A大而深
B通常一个
C多为圆形
D球部前壁多见
E 球部后壁亦常见
21. 上消化道大量出血最常见的原因是：
A慢性浅表性胃炎
B慢性萎缩性胃炎
C革囊胃
D溃疡病
E 巨大肥厚性胃炎
22. 食道癌最好发的部位是：
A上段
B下段
C中段
D起始部
E 未端
23. 乙型肝炎病毒毒力一样，但免疫反应过强的人易发生：
A不发病，仅为病毒携带者
B急性普通性肝炎
C轻度慢性普通性肝炎
D中度慢性普通性肝炎
E 重型肝炎
24. 碎片状坏死发生的部位是：
A肝小叶中央静脉
B肝小叶周边界板区
C肝小叶中间区
D肾皮质区
E 肾髓质区
25. 一患者起病急，病情进展迅速，肝体积显著缩小，色黄，质地柔软，镜下肝细胞广泛大片坏死，有多量单个核炎细胞浸润，应诊断为：
A急性普通性肝炎
B轻度慢性普通性肝炎
C中度慢性普通性肝炎
D重度慢性普通性肝炎
E急性重型肝炎
[B型题]
问题26-28
A 胃粘膜下小血管清晰可见
B 胃粘膜形似脑回状
C 胃幽门部椭圆形溃疡，直径约2.5公分
D 胃贲门部椭圆形溃疡，直径约2.5公分
E 胃粘膜充血水肿，深红色
26. 肥厚性胃炎
27. 消化性溃疡病
28. 慢性萎缩性胃炎
问题29-31、
A 碎片状坏死
B 点状坏死
C 大块坏死
D 干酪样坏死
E 桥接坏死
29. 肝结核
30. 急性普通性肝炎
31. 急性重型肝炎
[X型题]
32. 关于慢性萎缩性胃炎，下列哪些正确：
A粘膜呈桔红色
B部分发病与自身免疫有关
C部分病人可有恶性贫血
D粘膜内大量中性白细胞
E粘膜明显变薄
33. B型萎缩性胃炎的特点有：
A发病与自身免疫有关
B病变主要在胃窦部
C临床不出现恶性贫血
D血中有内因子抗体
E有的可能发生癌变
34. 溃疡病溃疡底部的结构含下列哪几项：
A坏死层
B肉芽组织层
C瘢痕层
D肉芽肿层
E渗出层
35. 下列哪些属于胃溃汤病的合并症：
A出血
B穿孔
C幽门梗阻
D癌变
E肉质变
36. 下列哪些属于十二指肠溃疡的合并症：
A出血
B幽门梗阻
C穿孔
D癌变
E十二指肠梗阻
37. 病毒性肝炎肝细胞的变质性病变包括：
A细胞水肿
B溶解性坏死
C嗜酸性变
D嗜酸小体形成
E粘液样变性
38. 病毒性肝炎的基本病变有：
A肝细胞变性
B肝细胞坏死
C炎细胞浸润
D间质增生
E肝细胞再生
39. 轻度慢性肝炎的病变有：
A点状坏死
B汇管区慢性炎细胞浸润
C少量结缔组织增生
D肝小叶界板破坏
E偶见轻度碎片状坏死
40. 下列哪些符合急性普通型肝炎：
A肝体积肿大
B表面光滑
C变性广泛
D坏死轻微
E大多数转为重型
41. 下列哪些符合急性重型肝炎：
A较少见
B肝体积显著缩小
C肝细胞弥漫性大片坏死
D肝窦扩张充血，出血
E大量炎细胞浸润
42. 下列有关各型病毒性肝炎肝细胞坏死的描述，哪些正确：
A急性普通型肝炎—点状坏死
B急性重型肝炎—大片状坏死
C中度慢性肝炎—碎片状坏死
D重度慢性肝炎—桥接坏死
E亚急性重型肝炎—大片状坏死伴肝细胞结节状再生
43. 肝硬变晚期患者的临床表现可归纳为下述哪二项：
A门脉高压症
B重度肝淤血
C肝功能障碍
D严重出血
E梗阻性黄疸
44. 门脉性肝硬变常见的死亡原因有：
A肝昏迷
B胃肠淤血
C肝掌
D蜘蛛痣
E上消化道大出血
45. 肝硬变后期患者出现肝功能不全的临床表现有：
A胃肠淤血
B出血倾向
C脾肿大
D蜘蛛痣
E肝昏迷
46. 门脉性肝硬变后期，患者出现门脉压力升高的临床表现有：
A肝肿大
B脾肿大
C腹水
D肝昏迷
E侧支循环建立
47. 早期胃癌的肉眼类型有：
A隆起型
B浸润型
C表浅型
D溃疡型
E凹陷型
48. 胃癌的转移途径包括：
A直接蔓延
B淋巴道转移
C血道转移
D种植性转移
E直接转移
49. 原发性肝癌的肉眼类型有：
A结节型
B巨块型
C溃疡型
D弥漫型
E息肉型
50. 关于毛玻璃样肝细胞，下列哪些正确：
A常见于HBsAg携带者的肝组织
B常见于慢性肝炎患者的肝组织
C滑面内质网增生
D内质网池内可见多量HBsAg颗粒
E 免疫组化检查HBsAg呈阳性反应
（四)问答题
1. 何谓假小叶，其结构特点如何?
2. 简要回答病毒性肝炎肝细胞坏死的类型。
3. 试述胃溃疡病的病理变化及合并症
4. 试述门脉性肝硬变的病理变化
5. 试述门脉高压症的临床表现
6. 何谓肝硬变，试述肝硬变的病变发生学
7. 简述急性普通型肝炎的病变特点
8. 简述急性重型及亚急性重型肝炎的病变特点
（五)分析题
1. 某某患者，女性，54岁，慢性胃病18年，最近发现腹部包块，消瘦贫血，腹胀，查体左锁骨上淋巴结肿大，胃镜检查发现贲门部溃疡与灰白色半透明胶冻状物质，显微镜下见到印戒状细胞。请做出诊断并试述其病变可能的扩散。
2. 某患者，48岁，腹痛腹泻，钡灌造影X光检查显示，结肠出现溃疡病变。试分析能造成结肠溃疡的常见疾病有哪些？在病理上如何鉴别诊断。
四、答案与注释
（一)概念和名词：
1. 假幽门腺化生：胃体和胃底部病变区的壁细胞主细胞消失，而由类似幽门腺的粘液分泌细胞所取代的现象。
2. 肠腺化生：胃的腺上皮细胞被杯状细胞，肠吸收上皮细胞和潘氏细胞所取代。
3. 溃疡病：是在胃或十二指肠以医.学全在线www.med126.com形成慢性溃疡为特征的一种常见疾病。
4. 嗜酸小体(Councillmambody)：是在病毒性肝炎时，发生的单个肝细胞坏死的一种形 态 改变，表现为细胞浆脱水浓缩，细胞核消失，仅剩一深红色均一浓染园形小体，属于细胞凋亡。
5. 点状坏死：病毒性肝炎时，出现的仅累及单个或几个肝细胞的坏死灶。
6. 碎片状坏死(piecemeal necrosis)：病毒性肝炎时，界板肝细胞呈灶状坏死，崩解，伴有炎细胞浸润称之。常见于慢性活动性肝炎。
7. 桥接坏死：肝小叶中央静脉与汇管区之间或两个中央静脉之间出现的互相连接的肝细胞坏死带。常见于慢性活动性肝炎。
8. 假小叶：由肝组织内广泛增生的纤维组织互相连接形成间隔，分割包绕肝小叶及再生的肝细胞所形成的大小不一，圆形或椭圆形的肝细胞团。
9. 毛玻璃样肝细胞：在HBsAg阳性肝炎时，由于肝细胞内滑面内网大量增生，在其管道内 有多量HBsAg形成，以致在HE染色切片中此种肝细胞浆内充满嗜酸性细颗粒状物质，不透明似毛玻璃故称之。
10. Zahn梗死：又称萎缩性红色梗死，病变区为肝组织高度淤血并有出血，伴肝细胞萎缩，坏死或消失，为肝内少见的循环障碍性病变。
11. Wilson"s disease：是以铜代谢障碍为特征，位于第13染色体的隐性基因传递的遗传性疾病，出现肝脏及中枢神经系统病变。
12. 肝纤维化：指肝组织内胶原纤维明显弥漫性增多，且形成细小的条索，但尚未互相连接形成完整分割，因而肝脏结构并未被明显改建，病变属可复性。
13. 小肝癌：指单个癌结节最大直径＜3cm或两个癌结节合计最大直径＜3cm的原发性早期肝癌。
（二)填空题
1. ①出血 ②穿孔 ③幽门狭窄 ④癌变
2. ①门静脉压力升高 ②肝功能障碍
3. ①息肉型 ②溃汤型 ③浸润型
（三)选择题
[A型题]
1.E 2.C 3.B 4.A 5.C 6.D 7.C 8.B 9.E 10.A
11.A 12.C 13.E 14.B 15.B 16.D 17.E 18.C19.C
20.A 21.D 22.C 23.E 24.B 25.E
[B型题]
26 B 27 D 28 A 29 D 30 B 31 C
[X型题]
32.B、C、E 33.B、C、E 34. A、B、C、E 35.A、B、C、D 36.A、B、C
37.A、B、C、D 38.A、B、C、D、E 39.A、B、C、E 40.A、B、C、D
41.A、B、C、D、E 42.A、B、C、D、E43.A、C 44.A、E 45.B、D、E
46.B、C、E 47.A、C、E 48.B、C、D 49.A、B、D50.A、B、C、D、E
（四)问答题
1.肝硬变时，正常肝小叶结构破坏，由广泛增生的纤维组织将原来的肝小叶分割包绕成大 小不等，圆形或椭圆形的肝细胞团，称为假小叶，其特点有肝细胞排列紊乱、肝细胞变性、 坏死，淤胆、中央静脉缺如，偏位或多个。
2.点状坏死：仅累及单个或几个肝细胞的坏死灶。碎片状坏死：界板肝细胞的灶状坏死、 崩解、伴炎细胞浸润。桥接坏死：中央静脉与汇管区或两个中央静脉之间出现互 相连接的肝细胞坏死带。大片状坏死：几乎累及整个肝小叶的大范围坏死。
3. 病变：(1)肉眼：溃疡常位于小弯侧幽门部，以胃窦部最多见，一般一个，直径多在2—25cm之间，圆形或椭圆形，边缘整齐状如刀割，溃疡底常深达肌层或浆膜层，底部平坦干净。(2)镜下：溃疡底部由内向外分四层：渗出层由少量白细胞及纤维素构成，坏死层为红染无结构的凝固性坏死物质。肉芽组织层由新生的毛细血管及增生的纤维母细胞构成及瘢痕组织层。在瘢痕层内小动脉呈增生性内膜炎改变 ，神经节细胞及神经纤维有变性断裂及增生等病变。
合并症：有出血，穿孔，幽门狭窄及癌变。
4.肉眼：早、中期，肝体积大小正常或稍大，质正常或稍硬，晚期体积缩小，质硬，表面及切面呈弥漫全肝的颗粒状或小结状，结节大小较一致，其周有灰白色纤维间隔包绕。镜下：肝小叶正常结构破坏，肝细胞广泛变性，坏死，有弥漫全肝的假小叶形成，假小叶大小较一致，圆形或椭圆形，假小叶内肝细胞大小不一且排列紊乱，有不同程度的变性坏死和 再生。中央静脉偏位，多个或缺如。假小叶之间的纤维间隔宽窄较一致，内有淋巴细胞，浆细胞浸润。
5.肝硬变时，由于弥漫全肝的假小叶形成及肝内广泛的结缔组织增生，使肝内静脉受压 ，扭曲，异常吻合等使血液循环途径被改建，进而出现门静脉压力升高，并出现一系列临床表现 ，主要有：(1)脾肿大：属慢性淤血性脾肿大，除脾窦扩张淤血外，并有白髓减少，纤维 组织增生等病变。(2)胃肠淤血水肿，肠功能障碍。(3)腹水：属漏出液。(4)侧支循环形成：①胃左冠状静脉经食管下静脉丛与奇静脉吻合，使食管下段静脉丛曲张，易破裂而引起上 消化道大出血。②肠系膜下静脉经直肠下端的痔静脉丛与直肠下静脉吻合，使痔静脉丛曲张，破裂引起便血。③附脐静脉与腹壁浅静脉吻合，出现腹壁静脉曲张，临床出现其蛇发头现象。
6.肝硬变是一种常见的慢性肝病，由多种原因引起肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维 组织增生和肝细胞结节状再生，这三种病变反复交错进行，结果使肝小叶结构和肝内血液循环途径逐渐被改建，终于导致肝脏变形变硬而形成肝硬变。
肝硬变的发生是由于肝细胞弥漫性坏死，以后在坏死区继发性胶原纤维增生(由纤维细 胞产生或局部的网状支架塌陷，网状纤维融合形成胶原纤维又称无细胞硬化)，并随着病程 的进展，增生的纤维组织互相连接形成间隔，分割肝小叶和包绕肝细胞，终于使肝小叶结构和肝内血液循环被改建而形成肝硬变。
7.肉眼检查见急性普通型肝炎的肝体积肿大，表面光滑。镜下肝细胞变性广泛，主为肝细胞水肿，表现为肝细胞胞浆疏松化和气球样变性。坏死轻微，可见极少的散在性点状坏死灶，汇管区及小叶内轻度炎细胞浸润。
8.(1)急性重型肝炎的病变特点：肉眼检查见肝体积显著缩小，尤以左叶为甚，重量减至600—800克，质地柔软，被膜皱缩，表面及切面呈黄色或红褐色，故又称急性黄色或红色肝萎缩。镜下见肝细胞弥漫性大片坏死，仅小叶周边残留少数变性的肝细胞。肝窦明显扩张充血并出血，枯否氏细胞增生、肥大并有明显吞噬现象。小叶内外有多量淋巴细胞、巨噬细胞浸润。
(2)亚急性重型肝炎的病变特点：肉眼见肝体积不同程度缩小，病程长者质地略硬，被膜皱缩，表面及切面呈黄绿色，坏死区及小岛屿状再生线节交错存在。镜下见肝细胞既有大片坏死，又有结节状再生，肝内胶原纤维增多，尤以陈旧的病变区明显，肝小叶内外有明显的淋巴细胞、单核细胞浸润，小叶周边有小胆管增生。
（五)分析题：
1. 诊断：胃粘液性腺癌。
可能的扩散：
(1) 直接蔓延 瘤细胞连续不断地沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣侵入并破坏领近正常器官或组织。
(2) 转移癌细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到他处而继续生长，形成与原发瘤同类型的肿瘤，这个过程称为转移。
常见的转移途径：
①淋巴道转移：通常先转移到局部引流区淋巴结，如胃及周围淋巴结，再向远处如左锁骨上淋巴结，最终经胸导管入血。
②血道转移：最容易转移到肝，其次是肺、骨及脑。
③种植性转移：癌细胞浸润至胃浆膜后，可脱落到腹腔，种植于腹壁及盆腔器官腹膜上。有时在卵巢形成转移性粘液癌，称Krukenberg瘤。
2.（1)消化性溃疡病：部位好发于胃窦部与十二指肠球部。溃疡直径多小于2.5cm（胃)或1cm（十二指肠)。溃疡呈圆形，周围粘膜邹壁呈放射状，一般较深，边缘整齐，状如刀切，底面较干净。
（2) 肠道恶性肿瘤：好发于胃，大肠癌以直肠最常见，直径长大于2.5cm，边缘隆起，如火山口状，周围粘膜邹壁中断，溃疡较浅，底面常有坏死。
（3) 肠结核：好发于回盲部，可见多个环形带状溃疡，常有干酪样坏死，周边不整，溃疡长径与肠轴垂直，溃疡相对的浆膜面可见多数灰白色粟粒大小结节。
（4) 肠伤寒：回肠下段椭圆形溃疡，其长径常与长轴平行。
