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药理学-授课教案:第六章 肿瘤各论2
来源:河北医科大学 更新:2013/10/14 字体:

河北医科大学教案首页

教研室:   病理解剖教研室   教师姓名:

课程名称

病理学

授课专业和班级

 

授课内容

大肠癌肝癌,宫颈癌,乳腺癌

授课学时

 

教学目的

掌握大肠癌,肝癌,宫颈癌,乳腺癌的病变特点。

教学重点

大肠癌,肝癌,宫颈癌,乳腺癌的病因、组织学分型及早期临床表现,最常见的途径

和部位。

教学难点

乳腺癌的组织类型

教具和媒

体使用

多媒体教学课件、教鞭。

教学方法

运用多媒体教学;适当讲授临床知识,提高兴趣,活跃课堂。

教学过程

包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后辅导等内容的时间分配

复习总论内容 10分钟

结肠癌    15分钟

肝癌   20分钟

宫颈癌      20分钟

乳腺癌    25分钟

小结 5分钟

布置作业   5分钟

讲授新

近展内容

各类肿瘤的临床治疗新近展。

课后总结

重点讲述大肠癌,宫颈癌,肝癌,乳腺癌的病因、组织学分型及早期临床表现,最常见的转移途径和部位。

教案续页

     

辅助手段和时间分配

(三)结、直肠癌(Colorectal cancer)
  1、概述
  2、病理变化
  早期—肿瘤限于粘膜下层,无淋巴结转移者进展期—肿瘤累及肠壁肌层者
  (1)肉眼类型
  ①隆起型
  ②溃疡型
  ③浸润型
  ④胶样型
  (2)组织学类型
  ①腺癌:乳头状腺癌、管状腺癌
  ②粘液腺癌:印戒细胞癌
  ③鳞癌
  ④腺鳞癌
  ⑤未分化癌
   结直肠癌与腺瘤的关系:
  结直肠癌绝大多数来自于腺瘤,即所谓腺瘤-腺癌顺序,少数发生于正常粘膜。
  1.增生性,幼年性息肉:与癌关系不大;
  2.腺瘤:相关的癌前病变。
  管状腺瘤:癌变率5%
  管状-绒毛状腺瘤:癌变率26.5%
  绒毛状腺瘤(>4cm): 癌变率40%
  3.家族性腺瘤病:癌变率极高,一般在40岁前均会癌变。
  Peutz-Jephers综合征 Gardner综合征

(四)原发性肝癌(primary carcinoma of liver)

1、 概念:是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤

2、 病理变化

1)  肉眼类型

A.早期肝癌(小肝癌)---φ<3cm或结节数目≤2个,其直径总和<3cm。常无临床症状,血清AFP阳性。

B.中晚期肝癌

  a.巨块型

  b.多结节型

  c.弥漫型

2)组织学www.med126.com类型

  A.肝细胞癌

  B、胆管癌

  C、混合性肝癌

3、蔓延和转移

A.  肝内蔓延

B.  沿门静脉肝内播散

C.  沿淋巴结播散

4、临床病理联系
  多有肝硬化史,表现为肝区疼痛,迅速出现黄疸腹水等。
5、病因

1) 病毒性肝炎

2) 真菌及其毒素

3) 亚硝胺类化合物概述

生殖系统肿瘤

(一). 子宫颈癌(cervical carcinoma)
  1. 发病情况:是女性生殖系统及女性最常见的恶性肿瘤;以40-60岁的女性为多,高峰年龄为45岁左右。
  2. 发病相关因素:早婚、多产、性生活紊乱、宫颈裂伤、包皮垢。
  近来HPV感染与宫颈癌的发生受到高度重视(尤其是HPV16、18型)。
  3. 组织发生:子宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮;柱状上皮下的储备细胞;宫颈管粘膜柱状上皮。
  4. 组织学类型:鳞癌(80-95%);腺癌(5%);其它(少见)。
  5. 病变特点:
  (1)宫颈鳞癌(squamous cell carcinoma of cervix) :

早期浸润癌:少数肿瘤细胞突破基底膜并浸润到基底膜下方的间质,浸润深度不超过5mm(毫米),没有血管浸润也无淋巴结转移。多由CIN Ⅲ级发展而来。临床无明显症状,多经妇科普查、阴道镜检及病理活检而发现。
宫颈浸润癌:癌组织突破基底膜,明显浸润间质;浸润深度超过基底膜下5mm(毫米),并伴有临床症状者。

肉眼形态(见图7):

(2)宫颈腺癌(cervical adenocarcinoma):
  肉眼形态:同鳞癌
  镜下分型:高或中分化腺癌多见;同时混有鳞癌者称为腺鳞癌。

  6. 扩散与转移:
  (1) 直接扩散:(图11)
  向上:侵犯宫体(→)
  向下:侵犯阴道(→)
  两侧:侵犯宫旁及盆壁组织,侵犯及压 迫输尿管时可引起肾盂积水(→)
  向前:侵犯膀胱(→)
  向后:侵犯直肠(→)

(2) 转移:
  淋巴道转移:为最重要最多见的转移途径
  宫颈癌 →→ 闭孔淋巴结→髂内→髂外→髂总→深腹股沟(骶前)淋巴结→锁骨上淋巴结(图12)。

血道转移:少见,少数晚期患者可转移至肺、骨及肝。
  7. 临床分期:分0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期
  0期:原位癌
  Ⅰ期:癌局限于子宫颈
  Ⅰa期:早期浸润癌(深度<5mm)
  Ⅰb期:浸润深度>5mm
  Ⅱ期:癌侵犯阴道,但未达下1/3;侵犯宫旁组织,但未及盆壁
  Ⅱa期:侵犯阴道,但无宫旁浸润
  Ⅱb期:有宫旁浸润,但未达盆壁
  Ⅲ期:癌侵犯阴道下1/3,或扩展至盆壁(冰冻骨盆)
  Ⅳ期:癌超越真骨盆,或累及膀胱或直肠,或已发生转移
  8. 临床表现:
  0期及Ⅰa期:一般无自觉症状
  Ⅰb期及以后各期:阴道出血、阴道排液及疼痛
  阴道出血:早期主要为接触性出血(如同房或妇科检查后);晚期可因癌侵犯大血管引起致命的大出血 
  阴道排液:早期为无臭的浆液性分泌物;晚期因癌组织坏死、溃烂及合并感染可出现大量脓性或米汤样恶臭白带
  疼痛:为晚期癌症状,因癌侵犯盆壁、闭孔神经、腰骶神经等所致
  9. 治疗原则及预后:
  Ⅱa期以前(含Ⅱa期):根治手术(子宫全切+双侧附件切除+淋巴结清扫)
  Ⅱb期以后(含Ⅱb期):局部放射治疗
  宫颈原位癌及早期浸润癌可完全治愈,Ⅱb期以后浸润癌5年生存率可达70~90%。

(二). 乳腺癌(carcinoma of the breast)
  1. 概述:女性常见恶性肿瘤之一,欧美国家常见,我国亦呈逐年增高,且有城市化、年轻化、知识化趋势,50%发生于外上象限,其次为乳腺中央区(乳头附近)。
  2. 组织发生:乳腺导管、乳腺小叶
  3. 病变类型及特点:

综上所述主要类型有四种,其他均归为特殊类型乳腺癌(如粘液癌等)。

(1). 非浸润性癌(原位癌):
    导管内癌(导管内原位癌)
    小叶原位癌
  1)导管内原位癌(intraductal carcinoma in situ):发生于中、小导管、癌细胞向导管内生长,局限于导管内,导管壁基底膜完整(故为原位癌)
   ①粉刺癌(comedocarcinoma):多位于乳腺中央区,临床肿块明显,质地较硬,癌细胞导管内生长,呈实性排列,异型大,容易发生坏死(图36)。
  肉眼观:切面可见扩张的导管内含有灰黄色软膏样物质(坏死物),挤压时可由导管内溢出,状如皮肤粉刺,故名。
  ② 非粉刺性导管内癌(noncomedo intraductal carcinoma):
  较粉刺癌不同处:癌细胞异型性相对较小,呈筛状、乳头状或实心性排列,无或极少坏死。肉眼切面挤压时无粉刺样物,其发展为浸润癌的概率远低于粉刺癌。
  导管癌发展为浸润性导管癌需历经几年或十余年,约30%的可发展为浸润癌。

 2)小叶原位癌(lobular carcinoma in situ):
  起源于乳腺末梢小导管或乳腺腺泡,局限于腺泡内,腺泡内基底膜完整,小叶结构存在(图37),临床无明显肿块,多为乳腺切除标本中无意发现,癌细胞小,较一致异型性较小,约25-30%可发展为浸润性小叶癌。
  (2). 浸润性癌
  1)浸润性导管癌(invasive ductal carcinoma):最常见,约占所有乳腺癌的70%,由导管内癌突破基底膜发展而来。
  临床特点:无痛性肿块,质硬,固定(推之不动),乳头内陷(为什么?因癌间质中成肌纤维细胞增生并引起纤维组织收缩所致),乳旁皮肤橘皮样外观。
  肉眼特点:肿块灰白或灰黄色、质较硬、砂粒感,足状生长,边界不清,无明显包膜(图38)。

 镜下特点:多为低分化癌,又称单纯癌(carcinoma simplex)(图39),呈实体片状、条索状,无腺腔形成,根据癌实质、间质的比例,又分出硬癌(scirrhous carcinoma)(图40)及髓样癌(medullary carcinoma)(此处称非典型性髓样癌,间质无淋巴细胞浸润),少数为分化较好有腺管样结构形成的腺癌。

 2)浸润性小叶癌(invasive lobular carcinoma):约占5~10%,多见于老年妇女,由小叶原位癌突破基底膜发展而来。20%可双侧发生(应引起临床注意),临床可触及明显肿块,质地较硬,癌细胞呈单行浸润于纤维间质中,癌细胞大小,形状较一致,此种类型预后较差。
  3)典型髓样癌:癌实质明显多于间质,且间质中有较多淋巴细胞浸润,预后比非典型髓样癌好。
  4. 扩散及转移
  局部扩散:乳腺实质、乳头、皮肤、筋膜、胸肌骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→血道转移。

5. 乳腺癌与雌、孕激素受体
  乳腺是女性激素(雌激素、孕激素)的靶器官、正常乳腺上皮具有雌激素受体(ER)及医学三基孕激素受体(PR)。癌变后的细胞可有可无上述两种受体,目前临床上对此两种受体的检测已成为常规,其意义有:
  (1)评估乳腺癌预后: 受体阳性者(受体依赖型)预后好
  (2)指导内分泌治疗:受体阳性者可采用受体拮抗药治疗,效果好。
  6. 临床治疗及预后
  以往:主要为手术治疗,手术创伤大
  乳腺根治术(切除乳房、胸大小肌、部分肋骨甚至胸膜)+腋窝淋巴结清扫。
  现在:先细针穿刺确诊,然后行放疗+化疗,待肿块缩小后,再行单纯乳房切除(国外同时行整形手术)加腋窝淋巴结清扫,手术加化疗,且检测ER、PR、阳性者加内分泌拮抗药物治疗,预后较好(可治愈)

小结

布置作业

15分钟

20分钟

20分钟

25分钟

5分钟

5分钟

教案末页

 

重点讲述大肠癌,宫颈癌,肝癌,乳腺癌的病因、组织学分型及早期临床表现,最常见的转移途径和部位.

复习思考题、作业题

1. 名词解释:
  宫乳腺单纯癌, 粉刺癌
 2. 问答题:
  (1).试述肝癌的病因及病理变化
  (2).简述乳腺癌的病理类型及病变特点.

实施情况

及分析

1. 学生询问临床方面的问题比总论多,兴趣浓厚。

2 多媒体运行稳定,教学效果好。

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