第四十六章 急腹症的诊断与鉴别诊断
【概述】
急腹症是以急性腹痛为主要表现的外科临床病征。其特点为起病急、病情重、发展快、变化多，需要及时作出诊断和处理，使病人转危为安。引起急性腹痛的原因相当复杂，可因腹腔内脏器功能性紊乱或器质性病变，也可因腹腔外器官的病变引起，可涉及到内、外、妇、
儿等各科的许多疾病，因此以急性腹痛为主要表现的急腹症的诊断比较困难，需要详细病史、仔细体检，参考必要的实验室或其它特殊检查，进行综合分析。有时为争取时间，可避免一些不必要的检查，必要时可单凭病史和体检及简单易作的辅助检查就可以确定诊断和手术治疗。
【诊断步骤】
（一)病史
掌握病史对腹痛的诊断非常重要。询问病史力求全面、详细、可靠和重点突出又要联系整体，即既要包括多方面、重点又应该放在腹痛方面，尤其是腹痛的时间变化规律。要掌握腹痛的特征，必须注意以下事项。
1、年龄、性别
有些急性腹痛常发生于一定年龄和性别，因此病人的年龄、性别对某些急腹症诊断具有重要意义。婴幼儿的急性腹痛多见于先天性消化道畸形，如肠闭锁、狭窄、回转失常，先天性无肛等疾病，肠套叠和绞窄性疝，学龄前儿童以蛔虫性肠梗阻，嵌顿性疝常见；学龄期儿童则以急性阑尾炎居多；青壮年以急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症、急性胆囊炎、胆石症为多见；胃肠道癌肿穿孔或梗阻。乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症则多见于老年病人；宫外孕见于育龄期妇女：成年妇女则以卵巢囊肿蒂扭转常见。总的从性别来看，胃、十二指肠溃疡穿孔以男性病人多见，急性胰腺炎又以女性略多。
2、过去史
不少急腹症病人常有以往该病或类似病情发作史，与过去疾病密切相关。如胃十二指肠溃疡穿孔往往有溃疡病史，穿孔前近期有溃疡活动史：胆囊炎、胆石症常有油腻食物诱发右上腹绞痛、发热黄疸等病史；继发于结肠癌肿的肠梗阻病人常已有腹部不舒、大便习惯改变、便血病史；而过去曾行腹部手术病人可发生粘连性肠梗阻。对于妇女还需询问月经和生育史，对有特殊接触职业者，如接触铅的病人要考虑到腹痛由于铅中毒可能。
3、腹痛 腹痛症状是急腹症主要主诉，必须仔细描述，可按下列顺序询问病人。
（1)腹痛发生的情况：包括引起腹痛的诱发因素，腹痛与其它症状出现的先后，病程经过和起病的缓急。腹痛发生的诱因：暴饮、暴食后诱发急腹痛可有胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎；油腻食物可诱发急性胆囊炎发作；突然摒气用力可诱发嵌顿性疝，剧烈的体位改变可能发生肠扭转。腹痛发生的缓急：凡发病急、进展快，多见于实质性脏器破裂，空腔脏器穿孔和急性梗阻；而腹腔内感染性疾病，一般开始时腹痛较轻，随后逐渐加重。对于发病越突然的病人越能清楚正确地记忆发作的时间；相反，若不能立刻回答何时发作者，一般不会是突然起病的。症状出现的先后和经过：在判断腹痛时有一定意义。如先出现腹痛然后再出现发热，黄疸应考虑急性胆管炎；先有发热，后有腹痛多为内科疾病，如肺炎或胸膜炎、肠系膜淋巴结炎；炎症性疾病引起的腹痛多局限于病变的周围、逐渐扩展；而急性穿孔和腹腔内出血则腹痛很快波及全腹。
（2)腹痛的部位：一般而言，起病时疼痛最先出现和最明显处多为病变所在部位，根据腹腔内各脏器的解剖部位，即可初步明确病变脏器。如起始于上腹部后波及到全腹的疼痛，且仍以上腹痛最显著者多为胃十二指肠溃疡穿孔；而下腹部开始疼痛者可能为肠穿孔。除上述规律外，需要注意内脏性疼痛定位差，如急性阑尾炎发病时产生的内脏性疼痛不是在右下腹而是在上腹或脐周部，随着炎症进一步发展至阑尾浆膜层形成阑尾周围炎，刺激右下腹壁层腹膜使腹痛固定于右侧阑尾区；腹腔外疾病如右侧肺炎，胸膜炎由于炎症刺激肋间神经和腰神经分枝，可引起所属的右侧上、下腹痛而易被误诊为胆囊炎、阑尾炎；内脏异位阑尾炎由于阑尾位于左下腹表现为左下腹痛，虽然少见，也应考虑，以免遗漏。
（3)疼痛的性质：急性腹痛可分为内脏痛（内脏神经传导)、体性痛（躯干神经传导)和牵涉痛（又称反射痛)三型。内脏痛的特点多呈间歇性疼痛，与空腔脏器周期性挛缩、蠕动亢进等有关，有以躯干中线为轴的对称性钝痛感，也可为刀割样绞痛，部位多不局限，病人往往有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、血压下降等植物神经反射症状。疼痛有时可因变换体位而减轻，病人为此常辗转不安。体性痛特点为持续性刀割样锐痛，是炎症脏器的渗出物或破裂、穿孔脏器流出内容物和血液刺激壁层腹膜上的脊髓神经末梢引起，此类疼痛部位能够清楚识别。局部压痛点清楚，常伴有防御性腹肌紧张和反跳痛，开始时植物神经症状不多见，随着病情进展可以出现。身体移动或体位变换可加重疼痛，因此病人往往不愿意变换体位而处于仰卧，双髋双膝弯曲使腹肌放松的姿势。牵涉痛是因内脏痛诱发同一脊髓节段神经支配区皮肤出现的疼痛，如胆囊炎、胆石症及十二指肠溃疡穿孔可因横膈受到刺激诱发右上臂、肩胛区产生牵涉痛。通过对临床的观察，常可见到以内脏痛开始，后向体性痛移行成为二者混合痛，乃至产生牵涉痛。腹痛的性质可分为三种，对疾病性质的鉴别有重要意义：①持续性腹痛多表现为钝痛或隐痛，一般是炎症渗出刺激所致，疼痛的程度可因病变轻重而不同，如炎症较重的则疼痛难忍，炎症好转疼痛减轻或消失；②阵发性腹痛，发作急剧，痛似刀割样，多为空腔脏器平滑肌挛缩所致，发作于空腔脏器的梗阻性病变，如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻等，经解痉剂可暂时缓解疼痛；③持续性疼痛伴阵发性加剧，则同时伴有上述两种疼痛性质，多为空腔脏器炎症和梗阻并存。在病理上炎症和梗阻互为因果，炎症后的组织肿胀可加重管腔的梗阻；而梗阻后因排出不畅也会导致感染加重，如胆道结石并发感染等。
（4)腹痛的程度：腹痛的程度一般可反映
腹内病变的严重程度，但是病人对疼痛敏感度可不一，因此存在个体差异。值得注意的是功能性疼痛可以比较剧烈，但缺乏明显器质性病变，如胆道蛔虫症可引起颇为剧烈的钻顶样绞痛，而病变组织坏死时，腹痛反而可以不重。在急性炎症时腹痛程度一般较轻，可以忍受；急性穿孔常呈突然而剧烈刀割样疼痛；急性梗阻时为阵发性绞痛，程度时轻时重。
（5)腹痛的放射、转移和扩散：由于病变的刺激，疼痛可放射至某一部位，这常有助于诊断。如腹腔内出血或膈下炎症可刺激膈肌，出现肩胛区放射痛，胰腺炎刺激腹膜后神经引起腰背部或左肩痛；肾、输尿管结石绞痛可延着尿路放射到下腹部会阴部；急性阑尾炎的腹痛最初在上腹或脐周以后转移到右下腹部即为典型的转移性腹痛；溃疡病穿孔先位于上腹部疼痛，由于胃酸扩散导致全腹疼痛。
4、消化道症状 急腹症除急性腹痛外尚有不同程度的消化道症状，如恶心呕吐和排便情况改变。
（1)恶心、呕吐：恶心、呕吐常继腹痛之后发生，是常见的伴发症状。呕吐的早晚，吐出物的性状和多少对于鉴别腹痛也有意义。早期出现的呕吐多为反射性呕吐，如急性阑尾炎早期、卵巢囊肿蒂扭转、输尿管结石，也可为高位小肠梗阻，后者呕吐不仅出现早又甚频繁；较晚期的呕吐是逆流性呕吐，是胃肠道通过障碍所致，呕吐出大量积聚于肠腔内的内容物；晚期的呕吐为中枢性呕吐，是由于毒素吸收影响延髓呕吐中枢所致。呕吐本身是非特异性陈诉，但与腹痛的关系很重要，可区别炎症或梗阻性病变。梗阻性呕吐常为发作性，呈喷射状，常在肠蠕动后发作。从吐出物的性状和内容也可了解梗阻的部位和病变，如吐出物为蛔虫伴剑突下钻顶样绞痛可能为胆道蛔虫症，高位小肠梗阻，呕吐频繁，吐出胆汁样内容物；而低位小肠梗阻吐出积聚于梗阻近段肠道内的粪汁样内容物。
（2)排便情况：对急性腹痛者应注意有无排便、排气、便秘、腹泻以及粪便颜色和性状。腹痛后停止排便排气，可能是机械性肠梗阻；腹腔内有急性炎症性病变常可抑制肠蠕动，引起腹胀、便秘。反之，腹泻伴里急后重可能是肠道炎症性疾病。果酱样血便伴腹痛、腹块在婴幼儿要考虑肠套叠。若粪便带脓血或粘液，大便习惯改变应注意结、直肠癌肿。
5、其它伴随症状
（1)发热：一般而言，先发热后腹痛，多见于内科疾患，腹腔内有炎症性病变时，一般均出现不同程度的发热，严重感染者可伴寒战、高热，例如急性胆道感染等。
（2)泌尿系统症状：腰部绞痛向下腹部放射伴血尿者应考虑尿路结石、肾绞痛；下腹痛伴尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状者应考虑尿路感染。
（3)女性生殖系统症状：包括月经、生育情况、有无阴道异常流血。询问育龄期妇女月经情况十分重要，如在月经中期出现下腹痛常为卵巢滤泡破裂；月经延期或停经伴下腹痛和阴道异常流血常提示异位妊娠。
（4)其它尚需了解有无心血管、呼吸系统症状，以便在作出诊断时排除心脏、肺、胸膜等病变。
（二)体格检查
在病情允许下，应该对每个急腹症病人作全面、仔细的体格检查，对病人的全身情况有一个全面了解，然后对腹部作重点检查。
1、病人的一般情况和体位
接触病人时就应观察病人面部表现、姿势、体位和神志状态。如急性腹膜炎病人常采取下肢屈曲、静卧不动的保护性体位；胆道蛔虫症、肠梗阻、胆石症病人在疼痛发作时，辗转不安，呻吟不止，在疼痛间歇期又比较安静；异位妊娠、肝脾破裂内出血者常呈面色苍白，表情淡漠，严重者冷汗淋漓，脉搏细数，血压下降；严重胆道感染者神志模糊、谵妄，皮肤巩膜出现黄疸。要注意腹部以外的全身各重要脏器，要了解有无心肺异常，腹股沟区有无异常块物隆起，要作四肢脊柱检查，必要时作直肠、阴道检查。此外，需测查病人体温、呼吸、脉搏、血压，观察有无脱水，酸碱平衡失调和休克征象。
2、腹部检查 这是急腹症病人重点检查部位，采用望、触、叩、听四步顺序检查。
（1)望诊：先让病人完全暴露下胸、全腹部，包括腹股沟区和会阴部。观察腹壁有无手术疤痕，整个腹部轮廓是否对称，有无膨隆或凹陷，有无局部膨起，是否存在胃肠型和胃肠蠕动波，腹股沟区有无包块。然后令病人放松腹部作腹式呼吸运动，观察腹式呼吸运动是否受到限制，可令病人作咳嗽动作，观察是否限制了病人咳嗽运动或咳嗽时限制腹式呼吸运动。全腹膨隆多表示有腹水、腹腔内积液、低位肠梗阻或麻痹性肠梗阻；腹部呈不对称膨隆或局部隆起多表示有肠扭转、腹内肿块或局限性脓肿、卵巢囊肿蒂扭转；肠型胃型、肠蠕动波胃蠕动波出现提示肠道和胃机械性梗阻；腹股沟及会阴部望诊在诊断嵌顿性腹外疝时特别重要。
（2)触诊：触诊在急腹症腹部检查中占最重要的地位。急腹症的诊断常在很大程度上依靠腹部触诊来确定。检查时，让病人取仰卧屈膝体位，使腹壁处于松弛状态。先请病人自己用一手指点出腹部疼痛的确切部位，若为体性痛，病人常常可点出疼痛确切位置，内脏痛病人常无法点出确切的疼痛部位，往往一边诉述"这边痛"，一边在很大范围的腹部上揉抚。检查者在对病人腹部触诊时，为了让病人
有思想准备和适应，可比较腹部各处体征的差异，从无痛区或无病变区开始，由远而近最后接近和检查疼痛区域。检查儿童宜安静为佳，由母亲怀抱患儿，面对面姿势背向医生，检查者由患儿背面将右手伸至腹部轻柔触扪，避免患儿哭吵使腹肌紧张影响检查。触诊时要求检查者手温暖、动作轻柔、缓慢，有顺序地作左右上下腹壁各处比较，做到检查时手到、眼到、心到。观察病人表情反应，闻其诉述，注意腹壁压痛、肌紧张和反跳痛的部位、范围和程度。压痛、肌紧张和反跳痛三者并存为腹膜刺激征。一般而言，最先出现的压痛部位是病变部位，如十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎压痛点以右上腹为最重，脾破裂、胰腺炎压痛多在左上腹；急性阑尾炎、美克尔憩室炎右下腹压痛最明显；盆腔炎时则两下腹及直肠指检（阴道指检)均有显著触痛。肌紧张是由于腹膜受到刺激引起反射性腹肌痉挛所致，不受意志支配，属于腹部重要的客观体征。轻度肌紧张或痉挛是早期炎症或腹腔内出血刺激引起的；明显的肌紧张出现于腹膜炎较强的刺激如坏疽型阑尾炎等较重的感染或肠穿孔内容物刺激；而高度的肌紧张或"板样强直"则多在胃、十二指肠溃疡穿孔、胆囊穿孔、急性坏死性胰腺炎腹膜受到胃酸、胆汁、胰液强酸强碱化学性刺激下的表现，随着腹膜反应性渗出液的稀释和细菌感染，化学性腹膜炎转化为细菌性腹膜炎，肌紧张反而减轻。
值得注意，老年、幼儿、经产妇、肥胖、休克或极度衰弱者腹膜刺激征可不如实反映腹内病变严重程度，当腹膜受炎症刺激较长，支配腹膜神经逐渐麻痹反而使腹肌紧张度减弱或消失，用镇痛剂、麻醉药后常使腹部体征受到掩盖。应注意观察急腹症的腹膜刺激征的动态变化，这是观察病情、决定治疗的重要依据。如果腹膜刺激征程度加重、范围在扩展，说明病情在进展恶化，需当机立断手术治疗；反之，程度减轻，范围缩小，说明病情向好的方面发展，可暂予继续观察。
还需注意腹内有无腹块，确定其位置、大小、形态、活动度、质地和有无触痛，由此帮助诊断原发病变来自哪个器官和该器官的关系。如在上腹部扪及肿块，表面光滑，随呼吸运动上下移动，局部存在触痛则可能为发炎的胆囊；肿块在腹中部，局部隆起，表面光滑，常有弹性，可能为扭转的肠曲；位于下腹部，界限清楚，具一定弹性则可能为卵巢囊肿蒂扭转或盆腔脓肿。反之，如有下腹空虚感，而上腹或右上腹部出现"腊肠样"肿块则可能为肠套叠。男性病人应常规作阴囊检查以排除睾丸、附睾、精索等疾病。
（3)叩诊：腹部叩诊有助于鉴别腹内肿块或脏器的性质。胃肠道空腔脏器或气腹即诊呈鼓音；移动性浊音表示腹腔内存在游离液体；而肝脾实质性脏器或囊肿叩诊呈实音。全腹呈鼓音，肝浊音界缩小或消失提示存在消化道穿孔引起气腹征，但肠腔高度扩张充气有时腹部叩诊时也可呈上述表现；腹水、腹腔内炎性渗出物积聚、内出血、空腔脏器穿破内容物外溢等均可致腹腔移动性浊音出现，由此而成为急腹症诊断依据之一。
（4)听诊：应注意肠鸣音变化是亢进、减弱抑或消失，听血管杂音。肠鸣音亢进常出现于急性肠炎、机械性肠梗阻，气过水音、金属音为肠梗阻的特殊体征，梗阻越完全肠鸣音越高亢；如果机械性肠梗阻由单纯性转化为绞窄、坏死，肠鸣音可由高亢转变为减弱或消失。弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻时肠鸣音消失。幽门梗阻、急性胃扩张，胃内含大量气体液体可出现震水声。老年病人动脉粥样硬化作内脏血管狭窄者，有时可闻及血管杂音。
3、直肠，阴道指诊
急腹症病人应常规作直肠指诊，已婚妇女疑有妇科疾病时需作腹壁阴道双合诊。直肠指诊应注意盆腔内有无肿块，膀胱直肠窝内有无异常隆起、触痛、波动感，直肠腔内有无肿块，指套是否染血。如盆腔阑尾炎可有右侧盆腔外触痛；盆腔脓肿可发现直肠前壁水肿增厚、隆起、波动感，有明显触痛；直肠癌合并低位肠梗阻，直肠指套沾血，并可扪及直肠腔狭窄或肿瘤。卵巢囊肿蒂扭转经双合诊检查附件可发现包块；异位妊娠内出血阴道检查宫颈有顶痛。
（三)实验室检查
实验室检查有助于进一步明确急腹症诊断，血尿常规、胸诱应列为急腹症病人常规检查以对病人有一概要了解，其它实验室检查需根据病情有针对性选用，以免繁琐。检查结果也应结合临床全面分析，不可孤立对待。
1、血液检查
全血常规包括红细胞、血红蛋白，白细胞总数和分类计数，对是否存在贫血、感染有一概要了解。疑有出凝血疾病可加做出血、凝血时间测定，有脾亢、紫癜者加作血小板计数。对腹腔有内出血可疑者应密切随访红细胞、血红蛋白和血细胞压积，观察动态变化，如出现进行性下降趋势则内出血可能性大，早期由于血液尚未为组织间液稀释变化可能不大。白细胞总数和中性白细胞计数上升提示存在炎症或感染，全身抵抗力低下者，白细胞计数可不升高；嗜酸性白细胞计数升高提示寄生虫感染或过敏性疾病。考虑需要输血者应常规配好血型。
2、血清生化学检查
血清生化学检查内容繁多，只有根据疾病和病情择要选用。如诊断急性胰腺炎，测定血清淀粉酶值，但要判断急性胰腺炎的病情和预后需要选择测定血钙、血糖、乳酸脱氢酶、谷氨转氨酶、血尿素氮等生化项目；胃肠道梗阻病人有大量呕吐、腹泻、水电解质紊乱、酸碱失衡和休克病人，应测定血清钾、钠、氯、二氧化碳结合力；肝、胆疾病需作肝、肾功能生化测定，中老年病人血糖检查应列为常规。
3、血气测定
血气分析了解病人呼吸功能和酸碱平衡迅速、有效。在检查患者酸碱平衡已有代替二氧化碳结合力的趋势，对重症患者、疑有呼吸衰竭患者，特别是急性坏死性胰腺炎患者，血气分析已列为常规，并动态观察动脉血氧分压、二氧化碳分压变化。
4、尿液检查
尿常规包括尿糖、蛋白、比重和镜检项目，不少隐性糖尿病病人可从常规尿糖检查发现线索，尿中发现大量白细胞，结合伴有尿路刺激征考虑为尿路感染；肉眼或镜检血尿伴肾绞痛提示尿路结石。尿淀粉酶测定有助于诊断急性胰腺炎，急性胰腺炎时肾廓清淀粉酶比肌酐多，通过血尿淀粉酶和血尿肌酐公式计算值具有诊断和鉴别诊断价值。急腹症病人应用全胃肠外营养时作尿氮测定计算氮平衡。有时测定尿紫质以排除内科急腹痛。
5、粪便检查
粪便中出现红、白细胞初步了解肠道是否存在炎症、出血性疾病，粪便表面附有鲜血往往提示出血病变较低，大便隐血试验多次阳性提示胃肠道可能存在肿瘤、溃疡、炎症或缺血性疾病，另外还需检查有无寄生虫虫卵。
6、体液、引流液检查
腹腔穿刺液或灌洗液，胸腔穿刺液应常规作肉眼、显微镜检、细菌涂片和培养、生化检查。腹腔内出血穿刺液肉眼呈血性或镜检下大量红细胞；腹腔内感染渗出液肉眼呈脓性或混浊液体，镜检下见大量白细胞，涂片有时见细菌，培养可阳性，胃肠道穿孔穿刺液内可见食物残渣。
（四)其它检查
其它检查同样项目繁多，有简单有复杂，有损伤性和非损伤性，同样应结合疾病和病情需要选用，不可盲目采用或单凭检查作出诊断。
1、X线平片检查
急腹症病人常规胸腹透视，必要时加摄立卧体位胸腹片，对站立困难者可取侧卧体位。胸部X线检查心脏、纵隔、肺和胸膜腔有无异常阴影，有助于排除上述器官的病变。腹部X线检查观察横膈位置、活动度，膈下有无游离气体、液平、胃泡大小和位置，肠曲有无扩张、积气积液，肠壁间距是否增宽，腹脂线是否清楚，腹腔内有无异常阴影，髂腰肌阴影变化等。通过腹部X线平片可帮助诊断胃肠道穿孔气腹、肠梗阻、腹腔内积液、炎症和结石。如胃十二指肠溃疡穿孔，约80％以上可见膈下半月形气体阴影，少数病人急诊时无气腹征X征，若疑及穿孔可考虑在抽尽胃液后，经胃管注入空气100ml左右，嘱病人左侧卧位数分钟，再作立位X线检查，常可显示膈下游离气体；肠梗阻立位X线片显示梗阻肠曲内多个气液平面，不仅可诊断肠梗阻还可明确梗阻的性质和程度，卧位X线显示肠曲扩张范围和分布，可进一步明确梗阻的部位；约5～15％胆囊结石在X线平片中显影，胆囊内积气可能系急性气性坏疽性胆囊炎；肝脓肿X线检查显示横膈抬高，活动受限或消失，肝脏密度减退，可显示液平面。若脓肿穿破横膈侵入胸腔可发生胸腔积液；急性出血坏死性胰腺炎X线平片可显示反射性肠郁积，十二指肠环胀气，肝曲、脾曲结肠胀气，横结肠或左半结肠不充气，呈"横结肠截断征"，胰腺常显示密度增高，边界不清的软组织影等；膈下脓肿可显示膈肌抬高，活动度受限，肋膈角模糊不清，有时伴胸腔积液，胸膜反应，膈下可见气液平面；尿路结石90％以上可显示阳性结石阴影。
2、X线造影
X线造影检查对某些急腹症诊断有帮助，如胆道蛔虫症可作静脉胆道造影，能显示胆道内蛔虫阴影；乙状结肠扭转可作钡剂灌肠显示梗阻部"鸟嘴形"X线征象；肠套叠空气灌肠显示结肠"杯口"征；不明原因的下消化道出血通过选择性肠系膜血管造影显示肠道出血部位；胆道出血经肝动脉造影明确出血来源；肾绞痛X线平片结石影阴性者作静脉肾盂造影可观察肾盂、输尿管的变化；急性梗阻性化脓性胆管炎作急诊经皮经肝穿刺胆管造影及引流（PTCD)兼备诊断和治疗作用，但在危重情况下常无条件进行。
3、B型超声检查
超声成像法近年发展迅速，应用范围也趋扩大，可应用于肝、胆、胰、脾、肾、腹腔、膈下、盆腔等疾病。方法简单、方便、无损伤性，可反复检查。
（1)肝脏：超声对肝脏进行各种成像，用凸弧形或扇扫探头可作经肋间各个肝脏矢状切面图。肋缘下斜切面及经锁骨中线肋弓部的肋间切面可容易地显示第一、第二肝门及其附近的主要结构。超声可以直接发现肝内占位病变，可检出直径大于0．3cm的小囊肿。可检出肝脓肿，显示肝脏程度不同的肿大，局部增厚，脓肿呈大小不等的低回声暗区，轮廓欠清晰，暗区内常有散在的光点、光片、光团或部份蜂窝状改变，脓肿周围有回声增强，膈肌活动受限，脓肿位于右肝叶顶部时尤为明显。另可鉴别细菌性和阿米巴性肝脓肿。B超在肝癌定位诊断上目前属最方便最有价值的工具，对定性诊断也有相当价值，但尚未达到单项检查即可作出判断的程度。除早期外，肝癌的肝脏切面形态均有异常，回声变化多样，有回声增强、减退等回声，可呈光晕状边缘结节、牛眼状圆形和混合型声像图，并可寻找门静脉主干、左右枝和下腔静脉内有无癌栓存在。肝外伤性被膜下破裂、中央破裂，B超诊断有一定的应用价值，并可提示腹腔内有无出血和出血量多少，同时可观察肝包膜下出血的动态变化，有助于治疗方法选择和预后的估计。
（2)脾脏：在脾脏外伤，尤其是脾包膜下出血或中央破裂者，腹腔穿刺结果阴性，采用B超检查同样有一定实用价值。
（3)胆囊、胆道：①胆囊：急性胆囊炎B超声像图显示胆囊体积增大，胆囊壁弥漫性增厚，胆囊透声差，胆汁内出现"云雾状"回声，胆囊颈结石，超声莫非征阳性和坏疽型胆囊壁弥漫增厚基础上出现局部隆起，内部弱回声，一般只要根据胆囊增大，胆囊壁厚超过3mm以及胆囊内有结石三项B超表现即可作出急性胆囊炎的诊断。B超对胆囊病变的诊断正确率可达95％，并已有取代口服胆囊造影趋势。在体外震波胆囊碎石过程中，B超检查可作动态观察。②胆道：包括肝内、外胆管，B超可显示肝内胆管，肝外胆管除下段因受胃肠道气体回声干扰外可显示总肝管、胆囊管和十二指肠以上的胆总管。B超可诊断肝内、外胆管梗阻，凡左、右肝管直径大于3mm甚至1cm以上，左、右肝管以上各级胆管扩张，壁薄而不规则与相应的静脉分枝平列，呈"串珠状"向肝门集中，肝外胆管内径大于7mm，等于或大于门静脉内径，上段与并行门静脉呈两条直径相似的平行管（双筒枪征)，胆囊体积增大，胆囊内胆汁淤积，出现上述的B超声像图均可作出梗阻诊断。B超还可诊断梗阻部位，通过间接征象进行判别，若肝外胆管上段扩张，胆囊肿大常提示胆总管有梗阻；若合并胰管扩张则提示乏特壶腹部梗阻；若有肝内胆管扩张，胆囊不肿大，常提示肝内胆管梗阻；若一叶肝内胆管扩张，另一叶肝内胆管不扩张，常提示前者肝管梗阻；B超可显示肝内胆管结石，胆总管结石显示率约30％，因此B超不能判断梗阻的原因。
（4)胰腺：在急性胰腺炎时可因胰液外渗、浸润致胰腺边界不清伴有积液，胰腺实质可有回声变化，但常因伴有肠道郁积不利B超检查，故B超不是诊断急性胰腺炎的首选方法，若急性胰腺炎并发囊肿形成、小网膜腔积液、积脓，B超诊断则极为可靠。
（5)膈下脓肿：用凸弧形或扇扫探头可方便地显示左右膈下区域，可显示横隔下肝脾上球状液性暗区，同侧横膈呼吸活动度降低；同侧胸腔内可能伴有积液，在B超声象图监视下穿刺引流。
（6)腹腔脓肿：B超不一定能满意地显示，因胃肠道内气体掩盖其深部脓肿，对无胃肠道掩盖的较大腹内脓肿可用B超定性定位，在B超探头指引下穿刺，置引流管。
（7)其它：卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠内出血，B超均可用作诊断工具。B超可诊断肾盂积水、肾结石。
超声作为穿刺的定位工具在60年代已经使用，随着实时B超及其附件即穿刺探头出现，使超声引导下穿刺技术达到了新的高度，穿刺命中率高，并发症少，应用范围广，在外科急腹症中可运用于肝脓肿、膈下脓肿、腹腔脓肿穿刺诊断和治疗，也可用于阻塞性黄疸肝内胆管穿刺诊断和引流。
4、CT检查
CT是近年来发展的一项非侵入性检查方法。已用于肝、胆、胰等疾病诊断，但需要一定设备，技术，费用昂贵，目前尚难普及。肝胆系统外科急腹症CT诊断不一定比其它方法优越，但是CT对早期急性坏死性胰腺炎和胰腺脓肿的诊断具重要价值。CT不仅能清楚显示胰腺各部位的坏死和脓肿，还能显示坏死扩散范围。严重的坏死性胰腺炎，除胰腺可发生广泛或全部坏死外，胰周间隙、小网膜、结肠和小肠系膜根部，腹膜后甚至肾周围间隙前后均可发生广泛坏死，对于评价急性坏死性胰腺炎及其并发症，CT远较B超检查优越。CT检查可指导手术时机和范围，并可观察治疗结果。CT诊断腹腔脓肿正确率达90％，不仅能确定脓肿部位、范围，还可确定其与周围脏器的关系，尤其适用于肥胖、肠腔积气和伤口放置引流物的病人。
5、内窥镜检查
急腹症消化道出血病人内窥镜检查是常用的方法，纤维胃镜、纤维结肠镜检可发现上消化道、结肠出血原因和部位，并可通过内窥镜治疗疾病；经纤维十二指肠镜检作逆行胰胆管造影（ERCP)可直接观察十二指肠及乳头病理变化，作逆行胰胆管造影诊断胆管胰腺疾病，还可用电刀切开奥狄括约肌、取除胆管下端结石。
6、诊断性穿刺
包括腹腔穿刺和阴道后穹窿穿刺，虽然为一侵入性诊断方法，但对于急腹症尤其是闭合性腹部外伤诊断疑难病例具有重要诊断价值。
（1)适应证：对诊断不确切的急腹症可采用腹腔穿刺方法诊断，对疑有异位妊娠内出血或盆腔脓肿已婚妇女可采用阴道后穹窿穿刺诊断。这尤其适用于小儿、老年、精神状态不正常者、昏迷病人或病史不清楚的疑难诊断者。但不适用于严重腹胀、肠梗阻病人。
（2)操作方法：腹腔诊断性穿刺时先让病人排空膀胱后向拟穿刺侧侧卧5分钟，可取左、右麦氏点或脐孔水平的腹直肌旁作穿刺进针点。消毒皮肤、铺巾后，在局麻（或不用局麻)下用18号针头接10～20ml注射器，垂直进针刺入腹腔，缓慢推进，当针头突破腹膜时，患者有疼痛感，针尖突然松脱感，再将针头推进少许，轻轻抽吸针筒，当抽得液体即使量少也有价值；如无液体抽得，可略变换针头方向再抽吸，如果仍无液体抽得，可改用灌洗办法，即改换较粗针头进腹，插入前端有2～3个侧孔的细塑料管，腹腔内灌注100～200ml灭菌等渗盐水，稍等片刻再抽吸出灌入液体，送镜检。阴道后穹窿穿刺可在阴道扩张器显露下，用子宫颈钳向上外方牵拉子宫颈后唇，即可显露隆起的阴道后穹窿，用细长针头正中点穿刺抽吸。必要时可重复穿刺。
（3)腹腔穿刺液的判定：根据腹腔内液体的颜色、气味和大体形态等特点，常可推知病变的部位和性质。穿刺液应送涂片显微镜检，检查红、白细胞、食物残渣和细菌，并作细菌培养加药敏，有条件的加作厌氧菌培养。一般情况下，如腹腔内有血液，多为肝、脾、胰腺等实质性脏器破裂，有时腹膜后血肿也可抽得不凝固的血液。如液体内含有食物残渣，常表示为胃或十二指肠溃疡穿孔。如液体为粪样，则说明下消化道破裂。具有粪臭味的脓性液体，常为阑尾炎穿孔或末段回肠、结肠穿孔。如为无色的脓性液，而在腹腔内又未发现感染病灶时，可能为原发性腹膜炎。如液体中混有胆汁，多为胆囊、胆管或十二指肠穿孔。具体概括如下：无味脓性液体有急性阑尾炎、急性输卵管炎、化脓性肠系膜淋巴结炎、美克尔憩室炎和急性原发性腹膜炎；具有臭味的脓性液体有阑尾炎穿孔、憩室炎穿孔，结肠或回肠末端穿孔；无损伤情况下胆汁样液体有十二指肠溃疡穿孔、胆囊穿孔、胆管穿孔、原发性胆汁性腹膜炎；无损伤情况下血性液体有绞窄性肠梗阻、急性出血性胰腺炎、大网膜或卵巢囊肿蒂扭转；血液有肝、脾、胰腺或肠系膜损伤、异位妊娠破裂、卵巢滤泡或黄体破裂；咖啡色液体有乙状结肠扭转、卵巢巧克力囊肿破裂和阿米巴脓肿破裂；清晰草绿色液体有单纯性肠梗阻。
【外科急腹症诊断的确立】
接触以急性腹痛为主要症状的病人后，首先要确定病人是否属于外科急腹症。一般而言，外科急腹症的腹内脏器的病理基础是炎症、穿孔、梗阻、狭窄和出血等，因此表现的疼痛症状比较重，且为各项症状的首位，发热往往见于腹痛之后，腹痛有一明确部位，即在病变区域有一局限压痛，并有不同程度的肌紧张和反跳痛，常呈体性痛的表现；内科急腹痛的病理基础往往是功能紊乱，表现的疼痛往往比较轻，即使较重也无相应的体征相匹配，疼痛不固定，也无局限压痛点或无压痛、肌紧张和反跳痛等腹膜刺激征，常系内脏痛表现。外科急腹症可发生于任何年龄和性别，而妇科急腹症多见于育龄期妇女，且疼痛多起始于下腹及小腹部，伴月经改变和阴道不规则流血。在临床上除上述一般规律外，外科急腹症常因不同年龄和病情而有不同表现，还存在个体差异和特殊性，因此需作综合www.med126.com/zhicheng/分析，例如急性阑尾炎发生于老年人，因反应迟钝，腹痛症状轻微模糊，可以仅为腹胀感，腹部体征也轻微；妊娠妇女由于子宫增大、盆腔充血，阑尾位置变异，症状和体征均可不同，疼痛部位可以偏高，腹肌紧张不明显，前腹壁因子宫推移可无明显压痛；小儿急性阑尾炎，由于神经系统发育未成熟，即使病变不甚严重，也可引起高热，白细胞上升，而小儿腹肌发育差，腹肌紧张可不明显。
外科急腹症疾病很多，症状体征繁多，可加以归纳，根据其病理分为以下几种类型，再结合腹腔脏器的解剖部位和病理特点，再判断哪一种疾病。有时难确定哪一种疾病，如果确定病理基础，则治疗原则上不致相去太远。
（一)病理类型
1、腹腔内急性炎症病变
例如急性阑尾炎、胆囊炎等疾病，此类疾病临床上共同表现为腹痛起始较慢，开始疼痛程度较轻，以后逐渐加重，疼痛呈持续性，炎症病变刺激局部腹膜出现固定压痛，肌紧张和反跳痛。炎症的发展直接影响腹痛症状和体征程度，同时伴有发热、白细胞上升等全身感染征；感染局限后形成炎块或脓肿，若继续扩展难以控制者，则可形成弥漫性腹膜炎。
2、腹腔内空腔脏器穿孔破裂
例如胃十二指肠溃疡穿孔，癌肿引起肠穿孔，一般在穿孔前已有症状，起病突然，腹痛剧烈。穿孔脏器内容物刺激腹膜引起持续性刀割样疼痛，可伴有休克。先出现病变部位的局限性腹膜炎体征，迅速扩展可致全腹部弥漫性腹膜炎，出现全腹膜刺激征，但仍以原发病变区体征最为显著，腹胀、肠鸣音减弱或消失、体温上升、白细胞计数上升，严重者可出现中毒性休克。
3、腹腔空腔脏器梗阻性病变
如单纯性肠梗阻，胆道蛔虫症等表现为阵发性腹部绞痛，剧烈时辗转不安难以忍受，间歇期腹痛减轻或消失，常伴有呕吐、腹胀。腹部体征多不明显，可出现胃、肠蠕动波，肠鸣音亢进，气过水声或金属音，运用解痉剂后可暂时缓解症状和体征，全身情况变化不明显。
4、腹腔脏器血供障碍、急性绞窄
如绞窄性肠梗阻、肠扭转等起病往往突然、腹痛剧烈，呈持续性疼痛或持续性痛伴阵发性加剧，中间无疼痛缓解的间歇期。腹部出现腹膜刺激征，并可扪及明显压痛的绞窄肠曲，呕吐物及肛门排泄物呈褐色血性液体。体温上升，白细胞计数上升，血压下降，出现休克。
5、腹腔内脏器大出血
如肝、脾破裂，起病突然，常有外伤史，腹痛轻微，呈持续性，腹胀较明显，腹膜刺激征轻微，有移动性浊音，腹腔穿刺可得不凝固的血液，并以进行性贫血、出血性休克为突出表现。
必须指出，上述多种病理类型可以单独存在，也可以两个以上同时并存，也可在一定条件下互相转化。如单纯性肠梗阻可转化为绞窄性肠梗阻，穿孔并引起腹腔内严重感染。
（二)病变部位
1、位于心窝部疼痛
常见。在外科急腹症中受累的脏器可以有胃、十二指肠、胆道、胰腺和阑尾。常见的是胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症、急性胰腺炎和急性阑尾炎。而腹腔外器官如冠心病和急性心肌梗塞也可表现为心窝部疼痛，在作诊断时应予排除。
2、右上腹疼痛
也常见。引起右上腹痛主要原因有胆囊、胆道、十二指肠、肝脏、结肠肝曲和异位阑尾病变，也可为肾、输尿管病变。腹腔外病变如肺底肺炎、胸膜炎、带状疱疹也可导致右上腹痛。
3、左上腹痛
仅局限于左上腹痛，较心窝部、右上腹痛少见，大多与心窝部、右上腹痛相联系。如胃十二指肠溃疡穿孔、胃扭转可出现左上和右上腹痛，但心窝部痛常为主要部位；左膈下脓肿、肠梗阻、急性胰腺炎时心窝部和左上腹部剧痛；脾破裂、脾梗塞、脾脓肿则左上腹痛；腹腔外疾病如带状疱疹、冠心病、心肌梗塞、肺炎、胸膜炎等也可出现左上腹部疼痛。
4、右下腹疼痛
右下腹痛颇常见，其发生率仅次于心窝部疼痛。外科急腹症中，炎症性病变如急性阑尾炎、美克尔憩室炎、子宫附件炎；穿孔病变如阑尾炎穿孔、美克尔憩室炎穿孔、结肠小肠穿孔、异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂；梗阻性阻塞如机械性肠梗阻、癌肿压迫和阻塞；出血如异位妊娠出血，卵巢滤泡黄体破裂出血；嵌顿性疝、盲肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转、回盲部套叠和尿路结石均可引起右下腹疼痛。
5、左下腹疼痛
左下腹痛不如上腹痛和右下腹痛多见，并常缺乏特异性。左半结肠瘤、乙状结肠扭转、结肠炎症、缺血性疾病、左输尿管结石、左侧子宫附件病变均可致左下腹疼痛。
6、全腹痛和不定位腹痛
开始即引起全腹痛的疾病并不多见，多数是从某一部位开始，随后进展到全腹部，因此对引起各个部位的腹痛的疾病应以发展的观点、联系起来考虑。全腹痛有腹膜炎，如急性原发性、继发性和癌性腹膜炎；胃肠道炎症、穿孔、梗阻、出血性疾病；实质性脏器外伤、破裂；大网膜扭转、粘连等。不定位性腹痛可见于腹内疝如膈疝、网膜孔疝、腹膜隐窝疝和肠系膜裂孔疝、缺血性肠病、肠寄生虫病等。
附【治疗说明】
（一)一般处理原则
1、对未明确诊断的急腹症病人，进行严密观察，严密观察是诊断中极为重要的一个步骤观察期间要反复检查病情演变，并医学全.在线www.med126.com根据这些变化综合分析，以便尽早作出诊断，不致贻误诊疗时机。观察期间禁用麻醉镇痛剂如吗啡、杜冷丁等药物，以免掩盖病情真相，影响观察病情，必要时可用解痉剂如阿托品、6542针，同时禁用泻剂和灌肠，以免刺激肠蠕动，使炎症扩散或促使肠穿孔，不给饮食以免万一有胃
肠道穿孔而加重腹腔污染，疑有空腔脏器穿孔、破裂，腹胀明显者放置胃肠减压。为了对可能需要进行的手术治疗创造条件，观察期间还应给予补充液体，应用抗生素。
2、对急腹症病人应掌握全身情况，休克病人先纠正休克，建立输液通道，补充血容量，同时抓紧时机作适当检查，制订治疗方案，等病情好转再作进一步处理，为手术创造条件，但有时病情严重、发展迅速，需在继续抗休克同时进行剖腹手术，解除病因，挽救生命。例如肝、脾破裂合并出血性休克，急性梗阻性化脓性胆管炎、肠绞窄、坏死合并中毒性休克等均属此类。
3、根据病情，从实际出发，选择最有效的方法，及时抢救病人生命和处理病因。某些急腹症如单纯性阑尾炎、胆道蛔虫症，病情较轻，多数在非手术治疗下可治疗的，可采用非手术疗法处理，必要时可在内窥镜下取除胆道蛔虫。另一些疾病如粘连性肠梗阻、轻中型急性胆囊炎、胆石症，发病时间短，病情较轻，允许采用非手术疗法下观察病情变化，可在作好手术准备条件下先采用非手术治疗。病情严重者如肝、脾破裂合并出血性休克、绞窄性肠梗阳、梗阻性化脓性胆管炎等则在积极准备下尽早施行手术治疗。
（二)非手术疗法适应证 非手术疗法应在严密观察下及做好手术准备的情况下进行。
1、原发性腹膜炎或盆腔器官感染引起的腹膜炎。前者原处病灶不在腹腔脏器内，而后者经抗生素治疗有效，一般不需手术治疗。
2、腹痛已超过3天，可能因腹腔内病变较轻或全身抵抗力较强，病情变化不大或病情已明显好转，可暂不急于手术，以免破坏机体抗病机制。
3、急腹症病因不明、病情不重，腹部体征轻、全身情况好，可先采用非手术疗法，观察变化，如果症状和体征均已趋好转可不予急诊手术。
4、急腹症诊断明确，虽有手术指征，由于病人全身情况极差，难以忍受手术探查者，采用非手术治疗，积极创造条件。
（三)手术适应证 手术是急腹症的一项重要手段，有些病人常需紧急手术。凡下列情况者均需当机立断采用剖腹探查。
1、腹腔内病变严重者，如腹腔内脏器破裂、穿孔，绞窄性肠梗阻，炎症引起胃肠道坏死，胆系严重感染等引起腹膜炎。
2、有进行性内出血征象，经过输血、补液、止血剂等治疗措施，病情不见好转，或一度好转迅即恶化者。
3、腹腔内空腔脏器穿孔，腹膜刺激征严重或有扩大趋势者。
4、肠梗阻疑有血运供应障碍，有绞窄坏死者。
5、突发性剧烈腹痛，病因不明，但有明显腹膜刺激征，经短期治疗后不见缓解或反而加重者。
（四)剖腹探查注意点
1、麻醉选择
病情危重者，手术者应与麻醉科医生协商采用安全、有效的麻醉方法。手术中心电监护、动脉穿刺速续测压，情况允许下采用连续硬脊膜外麻醉、不允许时则选用气管内插管复合麻醉，保证术中呼吸道畅通，氧气供给，尽量做到减少心血管系统干扰，保证手术中、手术后的安全。
2、手术切口 应根据病变性质和部位，局部解剖特点，手术操作需要以及切口愈合情况作全面考虑，选用适当的手术切口。
3、手术时，应根据腹腔内病变对病人生命影响轻重缓急，首先是抢救生命，其次再考虑根除病灶。手术力求简单又解决问题。在全身情况许可情况下，尽可能将病灶一次根治，病情不佳者，可分期手术，先作简单手术抢救生命，待病情好转后再次手术处理病灶。
4、手术操作应轻柔、准确、迅速。尽量预防术后并发症的发生。
