2012年度卫生副高级专业技术任职资格肿瘤内科学评审考试资料(二)

胰腺癌
一、流行病学
胰腺癌是一种较常见的消化道恶性肿瘤。近年发病率呈明显上升趋势，每10年约增加15％。胰腺癌多发生在40岁以上，在青少年中亦少见发生。男性多见，男女之比为2~4：1。胰腺癌欧美国家高发，是欧洲、北美和其他经济发达国家肿瘤发病和肿瘤死亡的主要原因之一。日本胰腺癌的发病率亦明显上升，我国国内胰腺癌的发病率亦有明显上升。
二、病因学
胰腺癌病因目前尚不明确。一般认为除遗传因素外，环境因素如吸烟、饮食、饮酒、胰腺炎、糖尿病等与胰腺癌发病有关。目前多数作者均认为，胰腺癌与其他恶性肿瘤一样，医学全,在线.搜集.整理www.med126.com是多因素综合作用致病。近年来的研究也表明，胰腺癌的发生可能与一系列基因改变有关。
三、病理类型
胰腺癌大体上根据发生的解剖部位可以分为胰头癌、胰体癌、胰尾癌和全胰癌，其中胰头癌占60％~70％，胰体癌占20％~30％，胰尾癌占5％-10％，全胰癌约占5％。胰腺癌大体表现为胰腺上的境界不甚清楚的实体肿块，质地较硬韧，且有不规则结节感；肿瘤在生长过程中压迫胰管，致远端胰管扩张，远端胰腺组织呈炎症改变，胰腺组织纤维化，致远端胰腺体积萎缩变小。胰头部肿瘤可压迫胆总管下端或壶腹部，引起梗阻性黄疸，导致典型的胰头癌临床特征；肿瘤如压迫或侵透十二指肠，可导致十二指肠梗阻或十二指肠肿块破溃。晚期胰腺癌侵透胰腺浆膜达胰腺范围之外，常常累及门静脉、肠系膜血管、腹腔神经丛。
胰腺癌组织学上80％~90％为腺癌结构。肿瘤主要由分化程度不同的导管样结构的腺体构成，伴有丰富的纤维间质。乳头状导管腺癌的瘤体大部分由乳头状排列的腺管构成。高分化腺癌主要由分化好的导管样结构构成，内衬高柱状上皮细胞，有的为黏液上皮细胞。
四、临床表现
胰腺癌初期症状与其他消化道疾病症状难以鉴别如腹部不适或腹部隐痛、腹部胀闷、食欲减退、消瘦乏力等。病人本身难以发现胰腺肿物。胰头部肿物由于邻近胆总管末端壶腹部，在其受到压迫时可出现黄疸，症状出现较胰体尾癌为早；而胰体尾癌往往发展到侵犯周围脏器或腹腔神经丛时方出现疼痛及相应的症状。自不典型症状开始至确诊一般病程1-6个月，平均3个月；临床出现典型症状如黄疸、疼痛的病程平均不超过10~20天。胰腺癌的恶性程度很高，一般不治生存期6-12个月；而胰头癌甚至更短。 www.med126.com
五、诊断
对于长期持续出现类似于消化道疾病的症状，而经检查否定胃肠疾患者，应继磊针对肝脏、胰腺进行影像学检查，以期早期发现胰腺疾病。临床出现急剧发生的皮肤巩膜黄染，进展迅速，应想到可能为梗阻性黄疸，或胰腺癌。腰背部持续性疼痛难以缓解一般为胰腺癌侵及胰腺周围组织所致。临床上如果出现进展迅速的黄疸，伴随有腰背部疼痛，体格检查发现胆囊肿大，上腹部肿块时，应高度怀疑胰腺癌，结合进一步的实验室和影像学检查即可确诊。
（一)一般实验室检查可明确梗阻性黄疸的存在。在临床出现黄疸的情况下，血清胆红素，尤其直接胆红素有明显升高，即为梗阻性黄疸。因胰管阻塞，血清淀粉酶、脂肪酶可升高。胰岛细胞若遭破坏，可发生血糖升高或尿糖，糖耐量试验不正常。胆道梗阻时可出现碱性磷酸酶增高。胆道梗阻造成胆道压力持续增高，致使肝脏损害则出现转氨酶升高、白蛋白低下甚或白球蛋白比例倒置，以及凝血功能障碍。胰腺癌肿瘤标志物检查对筛选早期病例意义不大，而仅能用于辅助诊断。 PCAAC、PaA、POA、GPDA四项肿瘤标志物检测均呈阳性，可辅助诊断胰腺癌。
（二)影像学检查仍为胰腺癌诊断的重要手段，对于判定胰腺肿块的部位、确定肿瘤的性质、判定肿瘤切除的可能性及确定术式具有重要作用。
1. B型超声检查，B型超声是一种简便、无创伤、无痛苦的检查方法，能直接显示图像，且可重复多次检查。
2. CT检查，可以直接显示图像。胰头癌侵犯、压迫胆总管末端造成胆道梗阻时，能够显示肝内外胆管扩张和胆囊增大，CT显示胰腺肿块为胰腺边缘局部隆起或胰腺实质内不规则、密度不均匀、边界模糊的低密度区。CT还可显示胰腺癌侵犯肠系膜上动静脉、门静脉、下腔静脉、脾静脉的情况，表现为血管外形增粗，界限模糊，甚或血管完全被肿瘤包裹。同时尚可显示胰腺周围的淋巴结转移状况，或其他部位如肝脏转移等。CT对于胰腺癌的诊断、估计手术的可能性、以及术后随诊具有重要价值。
3. 磁共振成象(MRl)胰腺癌的MR影像所见与CT相仿。磁共振胆道显象对于显示胆道梗阻部位，显示胆道肿瘤位置具有重要作用。
4. 内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)，胰腺癌ERCP所见取决于肿瘤在胰腺内的位置，对绝大多数胰腺胆管上皮癌，胰管造影有以下改变：胰管不规则扩张，主胆管截然中断；主胰管局限性不规则狭窄；主胰管和胆总管截然中断。 医学全在线www.med126.com
5. 经皮肝穿刺肝胆管造影(PTC) 用于胰头癌日其他原因致使梗阻性黄疸时，显示肝内外胆管扩张，下端胆总管梗阻。
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6. 选择性腹腔动脉造影(DSA)腹腔动脉选择性或超选择性动脉造影。
7. 超声内窥检查（EUS)，超声内窥镜是一种结合内窥镜和B型超声技术的新型探测仪器可将探头放置于胃或十二指肠腔，通过内窥镜了解胃肠道内部病变的同时，以超声探头通过胃肠道壁了解胃肠道壁的情况、胃肠道外器官以及胃肠道周围淋巴结状况。可以显示胰腺癌肿瘤所处位置，肿瘤浸润程度和淋巴结转移情况。
8. 低张十二指肠造影，胰头部肿瘤侵及十二指肠时，在低张十二指肠造影像中可产生十二指肠环内缘改变，内侧壁压迹和“双边征”，内侧黏膜变矮、变平，黏膜皱壁歪斜。胰腺钩突部肿瘤较大时，十二指肠环可变大。 (9)针吸细胞学检查，术前在CT或B超引导下或术中作胰腺肿块穿刺针吸细胞学涂片检查常常可明确病变性质。
六、鉴别诊断 主要与以下疾病鉴别。急性黄疽性肝炎、慢性胰腺炎、壶腹癌、www.med126.com胆总管末端癌、十二指肠乳头癌、胆总管结石、胰腺囊腺瘤及囊腺癌、胰岛素瘤、胃泌素瘤。

七、临床分期

八、 治疗
（一)外科治疗
胰腺癌最有效的治疗方法仍然是外科手术。虽然目前外科手术的远期疗效尚不理想，但与放疗、化疗在胰腺癌治疗上的作用相比，外科根治性手术切除了原发肿瘤；解除了患者胆道梗阻，消除了胆色素对身体的损害；解除了消化道梗阻，利于营养吸收；解除了肿瘤对腹膜后神经的侵害，医学全在线,搜集整,理www.med126.com从而解除了病人的疼痛。目前尚未有一种有效的胰腺癌治疗方法能够替代外科手术。Whipple氏手术、胰体尾切除术仍将作为胰腺癌的重要治疗手段而沿用。临床上对于有外科手术切除可能的胰腺癌，应尽最大努力加以手术切除，如此才能取得最好的疗效。目前临床上大部分胰腺癌患者都失去了接受外科根治性手术的机会。姑息性外科治疗在这部分病人中将起着主要治疗作用。姑息性外科治疗可缓解肿瘤引起的黄疸、胃肠道功能排空障碍、医学全在线搜集整,理www.med126.com腹部疼痛，从而改善病人生存质量。
（二)放射治疗
80%以上胰腺癌就诊时已不能手术，其中40-50%为局部晚期胰腺癌。放射治疗是局部晚期胰腺癌的主要治疗手段，可以缓解疼痛、提高生存质量，延长中位生存期。
欧美国家的一系列研究表明，对于局部晚期胰腺癌，5-FU为基础的同步放化疗疗效显著优于单纯放疗或化疗。近年来，吉西他滨同步放化疗代替了5FU同步放化疗，可以更进一步提高中位生存期、中位无进展生存期以及临床有效率。
健择同步放化疗的放疗剂量推荐为DT 50Gy/25次/5周，治疗范围包括肿瘤区以及转移的淋巴结，一般不再要求进行淋巴引流区的预防照射。建议进行三维适形放疗或调强适形放疗，以尽量减少双肾、脊髓、小肠、肝脏的受量。
胰腺癌的放疗形式还包括：术中放疗、术前放疗、中子/重粒子放疗等。
绝大部分胰腺癌患者需综合治疗，放疗或化疗可作为手术切除治疗的辅助治疗或晚期肿瘤的综合治疗手段之一加以应用。近年来含健择的联合化疗对晚期肿瘤取得了一定的疗效，作为晚期胰腺癌治疗的标准方案；对于无法切除或因各种原因无法手术的胰腺癌可选用放射治疗。目前国内外应用于胰腺癌放射治疗的方法有体外照射、术中照射和近距离后装治疗。针对胰腺癌的化疗疗效有限，但新药健择对胰腺癌的治疗显示出了与众不同的结果，健择可以明显地缓解胰腺癌的疼痛、提高了生活质量。

1. 内科治疗

最新版的美国NCCN胰腺癌临床指南推荐吉西他滨可作为局部晚期胰腺癌的新辅助治疗、根治术后的辅助化疗和晚期胰腺癌的姑息治疗。晚期胰腺癌的解救治疗包括化疗和最佳支持治疗。已经证明，对于不能手术切除或转移的晚期胰腺癌化疗可以改善存活。晚期胰腺癌病人如果一般情况较好（PS≤2)，无化疗禁忌症，推荐吉西他滨1000mg/m2 ivgtt 超过30分钟，每周1次，连续3周，休息1周，直至病情进展，医 学全,在线.搜集.整理www.med126.com或者病人不能耐受继续化疗，这是晚期胰腺癌的1线标准治疗。近年来的研究表明，吉西他滨联合化疗对晚期胰腺癌病人可改善存活获。胰腺癌的最佳支持治疗由肿瘤外科、放射治疗科和肿瘤内科等协作进行，内科治疗部分包括营养支持、药物止痛治疗等。如果吉西他滨治疗后病情进展，病人又有条件继续治疗，可考虑参加临床实验（包括其它化疗药物或分子靶向治疗)。

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