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2012年度医学高级职称资格妇产科学考试复习案例分析题(一)
更新:2011/11/7 字体:

2012年度医学高级职称资格妇产科学考试复习案例分析题(一)

李某,30岁.已婚,G2P1,因停经8个多月,血压升高12天,腹痛伴阴道流血4小时于2001年4月12日3 Am急诊抬入医院。病人LMP 2000年7月23日,停经40余天出现早孕反应,3个多月后消失,妊娠4个多月感胎动,妊娠5个月首次产前检查。测血压90/60 mmHg。入院12天前在当地医院产前检查发现血压高130/90 mmHg,胎心胎动正常,水肿(++++)无头昏、头痛,给予休息、降压处理,11日晚上11时30分突感持续性腹痛,进行性加重,伴有恶心、呕吐、出汗及阴道流血,救护车急送入院。体格检查:T:37℃,R22次分/,120次/分,BP80/50mmHg,急性重病容,面色苍白,神志清楚,查体合作,心率120次/分,律齐,双下肢、会阴部及腹壁凹陷性水肿,产科情况:腹壁膨隆,如孕月大小,子宫底剑下2横指,张力高,板状,子宫左侧壁有明显压痛,胎心音、胎方位不清,肛门检查子宫颈管未消,宫口指尖,先露高浮。医学全在,线www.med126.com实验室检查:Hb80g/L,WBC12.5×109/ L,N0.81,L0.19,PLT86×109/L,尿蛋白(+++)。
◆ 试述该病人的入院诊断和诊断依据?
◆ 对该病人如何进一步检查和处理?
答案:
◆诊断:1、宫内妊娠37+3周,2、重度子痫前期,3、胎盘早剥,4、失血性休克,5、失血性贫血
◆ 诊断依据:
1、停经8个多月,血压升高12天,腹痛伴阴道流血4小时。
2、体格检查示脉搏120次/min,呼吸22次/min,血压80/50mmHg,急性重病容,面色苍白,神清合作,心率120次/min ,律齐,双下肢、会阴部及腹壁凹陷性水肿。基础血压90/60 mmHg, 12天前在当地医院产前检查发现血压高130/90 mmHg, 较基础血压升高30/15 mmHg 。
3、产科情况:腹壁膨隆,如孕月大小,子宫底剑下2横指,张力高,板状,子宫左侧壁有明显压痛,胎心音、胎方位不清,肛门检查子宫颈管未消,宫口指尖,先露高浮。
4、实验室检查:Hb80g/L,尿蛋白(+++)
◆ 需进一步做的检查:凝血功能,肝、肾功能,DIC全套,B超等检查。医学全在,线www.med126.com
◆ 处理:输血、输液抗休克同时,行剖宫产终止妊娠。预防产后出血和急性肾衰竭、DIC.
临床思维:胎 盘 早 剥
妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称胎盘早剥。胎盘早剥的发病机制尚未完全阐明,其发病可能与血管病变、机械性因素如外伤(特别是腹部直接受撞击)、外转胎位术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、子宫体积骤然缩小、子宫静脉压突然升高等因素有关。
胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血,形成血肿,使胎盘自附着处剥离。胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离3种。胎盘早剥发生内出血时,血液积聚于胎盘与子宫壁之间,由于胎盘后血肿的压力加大,使血液浸入子宫肌层,引起肌纤维分离,甚至断裂、变性,当血液浸及子宫肌层至浆膜层时,子宫表面呈现紫色瘀斑,尤以胎盘附着处为著,称子宫胎盘卒中。严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。
在临床上将胎盘早剥分为Ⅰ度(剥离面小,患者无腹痛或腹痛 轻微),Ⅱ度(胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3)、、Ⅲ度(胎盘剥离面超过胎盘面积的1/2)。临床诊断主要依据病史、症状、体征与B超检查。
常用的辅助检查为B型超声。正常胎盘B型超声图像应紧贴子宫体部后壁、前壁或侧壁,若胎盘与子宫壁之间有血肿时,在胎盘后方出现液性低回声区,暗区常不止一个,并见胎盘增厚。实验室检查主要了解贫血程度与凝血功能。若并发DIC时进行筛选试验(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶确诊试验(凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验)。
轻型胎盘早剥的症状主要与前置胎盘相鉴别。体征不明显,www.med126.com应仔细观察分析,并借助B型超声确定诊断。重型胎盘早剥的症状、体征典型,诊断多无困难,应判断其严重程度并借助实验室检查,确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭,主要与先兆子宫破裂相鉴别。附着在子宫后壁的胎盘早剥不易诊断,其特点为原因不明的子宫张力增高并非羊水过多,且未临产,伴妊高征者更应怀疑胎盘早剥。
 重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者可能发生弥散性血管内凝血(DIC),、产后出血、急性肾功能衰竭,如胎盘早剥面积超过胎盘面积的1/2时,胎儿多缺氧死亡。
对孕妇加强产前检查,积极防治妊高征、高血压、慢性肾炎,并加强孕妇管理。妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤。行外转胎位术纠正胎位时操作必须轻柔,不能强行倒转。医学全在,线www.med126.com羊水过多多胎妊娠分娩时,避免宫内压骤减。行羊膜腔穿刺前做胎盘定位,穿刺时避开胎盘。人工破膜时,应选宫缩间歇期高位穿刺,缓慢放出羊水等措施来预防胎盘早剥。
胎盘早剥的处理原则:纠正休克、及时终止妊娠及对并发症处理。

 

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