2012年度高级卫生专业技术资格妇产科学案例分析题(三)
该孕妇28岁，G1P1，孕39周，自然分娩一活女婴，产程顺利，胎儿娩出时感胸闷、气促，10分钟后缓解，胎盘、胎膜自娩完整，会阴Ⅰ度裂伤，阴道一直持续出血，无凝血块，经用缩宫素、卡孕栓加强宫缩等措施仍出血不止。该孕妇既往无“肝炎”、“血液系统疾病”等病史。查体：P 120次/分，R 30次/分，BP 90/60mmHg。神情淡漠，查体尚配合。产科情况为：宫底在平脐，轮廓尚清，外阴可见活动性出血，色暗红，无凝血块。试验室检查：Hb 9.7g/L，WBC 13.2×109/L，胸片检查：双肺弥漫性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大，心电图检查：窦性心动过速，右心房、右心室稍大。
◆试述该病人可能的诊断。
◆还需要进行哪些检查确诊及其检查意义。
病例3答案：
◆可能诊断：羊水栓塞；继发性弥漫性血管性内凝血（DIC)；继发宫缩乏力；产后出血、失血性贫血；休克
◆ 该病人还需要进一步检查：1. 动态观察血小板数量的变化，羊水栓塞病人血小板呈进行性下降，通过血小板数量可观察病情的发展、评估治疗效果及修正治疗方案、估计预后。2.凝血功能检查，如PT、KPTT、纤维蛋白原及其降解产物测定，此病人入院时已表现为血小板下降、出血，估计DIC已发展至较晚阶段，可能表现为PT、KPTT延长、纤维蛋白原降低、纤维蛋白原降解产物出现（3Ｐ试验阳性)，通过DIC全套检查观察病情的发展、评估治疗效果及修正治疗方案、估计预后。医 学全,在线.搜集.整理www.med126.com3．病人下腔静脉血中检查有无羊水成分，如找到羊水成分可帮助诊断。４．如行子宫切除，子宫下段反复切片可在血窦中找到羊水的有形成分，帮助诊断。
临床思维：产后出血
胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者，称为产后出血（postpartum hemorrhage)。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期，多发生在前两期。产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国目前居首位。产妇一旦发生产后出血，预后严重，休克较重持续时间较长者，即使获救，仍有可能发生严重的继发性垂体前叶功能减退（席汉综合征（Sheehan syndrome))后遗症，故应特别重视做好防治工作。 产后出血的病因可分为宫缩乏力，软产道裂伤，胎盘因素及凝血功能障碍4类。宫缩乏力可由于产妇精神过度紧张，分娩过程过多使用镇静剂、麻醉剂；异常头先露或其他阻塞性难产，致使产程过长，产妇衰竭；产妇子宫肌纤维发育不良；子宫过度膨胀，如双胎、巨大胎儿、羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展；产妇贫血、妊高征或妊娠合并子宫肌瘤等，均可影响宫缩。宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部子宫壁血窦而致流血过多，是产后出血的主要原因。加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法。子宫的按摩方法见图示。按摩子宫必须强调用手握宫体，使之高出盆腔，有节律轻柔按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态炎止。在按摩的同时，可肌注或静脉缓慢推注催产素10U(加入20ml10%～25%葡萄糖液内)，然后将催产素10～30U加入10%葡萄糖液500ml内静脉滴注，以维持子宫处于良好的收缩状态。宫缩仍然不佳时可以用填塞宫腔，结扎子宫动脉，结扎髂内动脉等方法，结扎血管或填塞宫腔仍无效时，应立即行子宫次全切除术，不可犹豫不决而贻误抢救时机。
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软产道裂伤为产后出血的另一重要原因。子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，往往可致胎儿尚未娩出时宫颈和（或)阴道已有裂伤。保护会阴不当、助产手术操作不当也可致会阴阴道裂伤。而会阴切开过小胎儿娩出时易形成会阴严重裂伤，过早会阴侧切也可致切口流血过多。分娩过程中，宫颈发生轻微裂伤几乎不可避免，通常裂伤浅且无明显出血，不作宫颈裂伤诊断。出血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快通过尚未开全的宫颈时，严重时可向下累及阴道穹窿，上延可达子宫下段而致大量出血。止血的有效措施是及时准确地修补缝合。
胎盘因素引起的产后出血，包括胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和（或)胎膜残留。胎盘部分剥离及剥离后滞留可因宫缩乏力所致。医学全在线搜集整,理www.med126.com胎盘嵌顿偶发生于使用催产素后引起宫颈内口附近呈痉挛性收缩，形成狭窄环，把已完成剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，妨碍宫缩而出血，这种狭窄环也可发生在粗暴按摩子宫时。膀胱过度充盈也可阻碍胎盘排出而致出血增多。治疗的关键是及早诊断和尽快去除此因素的存在。胎盘剥离不全、滞留及粘连均可徒手剥离取出。部分残留用手不能取出者，可用大号刮匙刮取残留物。若徒手剥离胎盘时，手感分不清附着界限则切忌以手指用力分离胎盘，因很可能是胎盘植入，此情况应剖腹切开子宫检查，若确诊则以施行子宫次全切除为宜。胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，应使用乙醚麻醉，待子宫狭窄环松解后，用手取出胎盘当无困难。
凝血功能障碍为产后出血较少见的原因。如血液病（血小板减少症，白血病，凝血因子Ⅶ、Ⅷ减少，再生障碍性贫血等)多在孕前已存在，为妊娠禁忌证。重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥、重度子痫前期和羊水栓塞等，皆可影响凝血或致弥漫性血管内凝血，引起血凝障碍、产后出血不凝，不易止血。若于妊娠早期，则应在内科医师协同处理下，尽早施行人工流产终止妊娠医学全在线,搜集整,理www.med126.com。于妊娠中、晚期始发现者，应协同内科医师积极治疗，争取去除病因或使病情明显好转。分娩期则应在病因治疗的同时，出血稍多即作处理，使用药物以改善凝血机制，输新鲜血液，积极准备做好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作。
