8.提示：伤后无昏迷、呕吐，曾咳血两口，瞳孔正常，颈静脉无怒张，气管右移，左胸壁少量皮下气肿，心浊音界右移，心率120次／分，律齐，心音弱，无杂音；腹不胀，无压痛，肝浊音界存在，肠鸣音存在；Hb70g／L，仰卧位胸部X线照片报告为左侧中等量血胸，双肺可疑肺挫伤，左侧多根多处肋骨骨折。
提问：根据胸片报告及提示，你认为胸片的表现是。
A．纵隔向右移位
B．左下胸外高内低弧形致密阴影
C．多根多处肋骨骨折
D．双侧膈影清晰
E．右肺散在密度不均阴影
F．双肺大片毛玻璃样阴影
G．左胸可见气液平面
H．心影增大各弧度清晰可见
答案；ACE
解题思路：这一问是考察考生实际读片能力。提示中已下了胸片的结论，而要求考生反过来思考其X线表现，答题时应注意几点：①照片时体位是仰卧位而不是站立位；②左侧中等量血胸；③肺挫伤可能；④左侧多发性肋骨骨折。答题时应同时考虑上述几点在X线上的表现及其相互影响。八项选择中第1、3、5项是正确的。第2、7项是忽视了伤者照片时的体位，因为血胸或血气胸在仰卧位照片时是不能显示这两项特征的。第4、8项则忽视了左侧血胸对膈面和心影显示的影响，而第6项是未区分单纯性肺间质水肿和并有肺损伤出血以及血胸掩盖时的X线征象，单纯性肺间质水肿，肺呈毛玻璃样改变，但肺挫伤时，则是散在的密度不均的阴影，而且受左侧血胸的影响不可能显示左肺有无挫伤或间质肺水肿的X线征象。
提示：入院第一天，经胸部加压包扎，固定浮动胸壁，左胸闭式引流，封闭胸部开放性创口及快速补足血容量后，血压逐渐升高，并稳定在96／60mmHg（12.8／8kPa)以上，心率124次／分，但呼吸困难依存，呼吸24次／分，有时咳血痰，动脉血气分析报告：PH7.45，PCO[2.gif]3.5kPa，PO[2.gif]9kPa，BE—3mmol／L，SO[2.gif]94％。
9.提问：此时呼吸困难的最可能原因是：
A．“连枷胸”处理不理想
B．肺挫伤
C．呼酸+代酸
D．血气胸未消除
E．心包填塞
F．感染
G．休克未纠正
答案：AB
10.提问：此时合理的处理是：
A．肋骨断端牵引固定
B．使用呼吸兴奋剂
C．联合大量抗生素
D．加快输血输液速度
E．纠正呼吸性酸中毒
F．心包引流
G．使用呼吸机
答案：AG
解题思路：提问前有一提示，说明经初步急救处理后的病情变化：①胸部加压包扎纠正了反常呼吸运动；②左胸闭式引流排尽了血气胸；③开放性胸部伤口封闭则去除了纵隔摆动对循环的影响；④血容量已补足；⑤循环基本稳定，脉压差不小；⑥呼吸困难是突出表现；⑦血痰；⑧血气分析显示低氧血症和过度通气。显然这些提示表明目前的呼吸困难与接诊时的开放性气胸、血胸、创伤性休克无直接关系，循环功能稳定、脉压不小表明心包填塞可能性不大，因伤后第一天，感染还不至于发生，至少还不可能是呼吸困难的主要原因。而呼酸、代酸根本不存在，因此应考虑“连枷胸”处理不当和肺挫伤的可能，这正是前一问的正确答案。对“连枷胸”的处理一般有三种措施：①以牵引为主的各种外固定（对浮动胸壁加压包扎是其中一种，但可使胸壁运动受限，胸腔容积缩小，因此只是在紧急之时采用的权宜措施，对不合并肺挫伤者它是可行的。)；②呼吸机正压辅助呼吸的内固定；③开胸手术，骨折处肋骨断端内固定。对于本例，其合理的处理应是后一问的第1、7项，特别是呼吸机应用，正压呼吸既起内固定作用，又可以解除胸部加压包扎，使浮动胸壁隆起，增加肺容积，且肺挫伤又是使用呼吸机的适应证。对肺挫伤要限制入水量而不应加快输液速度。因此，第2至6项都是不必要或者是错误的。医学全在.线www.med126.com
11.提问：该伤员确诊为肺挫伤，下列什么措施是合理的？
A．尽快补充胶体液（以白蛋白为主)
B．应用大量激素
C．加强抗生素
D．应用呼吸机，但不宜用PEEP，以免造成气胸
E．定期使用两种以上呼吸兴奋剂
F．定期肺灌洗，清除血块及分泌物
答案：C
解题思路：关于肺挫伤，在胸外伤救治中这是一大难题，处理不当很容易演变为ARDS。而且在胸外伤中又往往被气胸、血胸、连枷胸和心包积液（填塞)等伤情掩盖而漏诊，以致延误治疗。对肺挫伤的处理一向分歧较大，但有几点是肯定的，①呼吸机的应用，PEEP是绝对适应证；②预防或治疗感染；③限制输入水量，特别是输液速度不能太快。而是否使用激素和白蛋白仍未定论，掌握了这些原则，就能选择合理的答案。
12.提示：施行气管切开，应用呼吸机治疗（容量控制方式)，VT550ml，R16次／分，PEEP8cmH[2.gif]O，FiO[2.gif]60％，两天后复查动脉血气分析：pH7.24，PO[2.gif]12kPa，PCO[2.gif]8kPa，BE+6mmol／L，SO[2.gif]96％。
提问：根据血气分析报告，此时最大的可能是：
A．代谢性酸中毒
B．代谢性碱中毒
C．呼吸性酸中毒
D．呼吸性碱中毒
E．代酸+呼碱，以代酸为主
F．呼酸+代碱，以呼酸为主
G．呼酸+代酸
答案：C
解题思路：此问考察考生对血气分析的判断能力。一般而言，按以下顺序进行分析：①首先看pH值，判断是否存在失代偿性的酸、碱中毒。PH<7.35为酸中毒，PH>7.45为碱中毒；②看PCO[2.gif]和BE，判断是呼吸性抑或代谢性酸、碱失衡。前者为呼吸性指标，后者为代谢性指标，PCO[2.gif]正常为4.6～6.1kPa，一般以5.3kPa为准，BE正常为全±3mmol／L；③pH与PCO[2.gif]、HCO[z3-.gif]结合分析判断原发性因素。有两条定律很有帮助。定律1：PCO[2.gif]↑↓10mmHg（1.33kPa)，pH↓↑0.08单位。以pH7.40、PCO[2.gif]40mmHg（5.3kPa)为参照指标。定律Ⅱ：pH↑↓0.15单位，都是碱↑↓10mmol／L的结果。如何应用？就本例而言，血pH7.24（<7.40)，说明有失代偿的酸中毒存在。乍看PCO[2.gif]8kPa、BE＋6会认为存在呼酸和代碱，哪个原发因素？呼吸性或代谢性或两者兼之？应用定律I，PCO[2.gif]8kPa（60mmHg)比正常40mmHg高20mmHg，pH应下降0.16单位，即pH7.24，这正好也是该伤员实际测得值，说明pH的改变是单纯呼吸性的，而BE＋6只是代偿性改变所致，否则若有原发性代谢性碱中毒，理论上pH应更高些。因此正确答案应是第3项。
