我们需要解决实际问题的方案

　　——各方对话国家基本药物制度

　　《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》正在公开征求意见。喻为医改“四梁”之一的国家基本药物制度原则基本确立，该如何在细节上丰满起来，患者、医院、药企和政府都有话要说。
 

　　患者 买得起用得上“好”药

　　黄瑜（音)老人家住广东佛山市顺德区伦教镇，患有高血压多年。每隔几天，他就到该镇的羊额社区卫生服务站拿回家十几片用小白纸袋包着的降压药。

　　国家基本药物制度对黄瑜老人来说是很陌生的一个词，但他对“基本药物”却显得很熟悉。他举着手中的药袋说：“我拿的就是基本药物，不用花钱。”

　　佛山市顺德区根据当地的实际情况，制定和实施了本地区的《居民门诊基本医疗保险药品目录》，共有520种药品，本区居民到门诊看病拿药时，这些基本药品都是免费的。在使用这些药物时，门诊医生一般都给患者开三天的量。

　　在佛山市，禅城区、南海区也都有本地区相应的《药品基本目录》。这给当地百姓带来了很大的方便和实惠，尤其对一些慢性病老年患者，他们可以得到免费的最基本的药物保障。

　　在记者和说着本地方言的黄瑜老人解释了半天后，他反问记者：“我能用上更好一点的降压药吗？能给我报销多少？”

　　而一位政府工作人员则担忧：“以前我生病一般用的是进口药或者合资药厂生产的药品，实行基本药物制度后，是不是这些‘好药’医生就不给我开了，而只能开那些很普通的药？那我的用药水平不就降低了吗？”

　　患者对国家基本药物制度的理解和感受来的直接而感性。建立国家基本药物制度究竟对患者意味着什么？全国人大代表、心血管著名专家、广东省人民医院院长林曙光算了这样一笔经济帐：

　　我国是高血压大国，最新的统计人数是2亿人。如果都要用一片7至10元的洛丁新，再加上联合用药，每天的费用在30元到40元。这对大部分患者是不现实的。

　　如果善于使用临床已验证安全、有效的普通药物。如，心得安、双氢克脲噻等几分钱或者几毛钱一片的药品，尽管每天需要服用几次，麻烦一些，但使用一天才一块几毛钱，对全面控制高血压会更好。

　　按照世界卫生组1999年的定义，所谓“基本药物”是那些满足大部分群众的卫生保健需要，在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型，其价格是个人和社区能够承受得起的药品。

　　现实中，环磷酰胺、辅酶A的断货，乃至200多种临床疗效确切、价格低廉药品的“淡出”，正让不少患者为用不上价格低廉的救命的普通药而苦恼，各界也曾不止一次地反思过现有的药物制度。

　　不言而喻，建立国家基本药物制度，就是要保障实现全面覆盖的基本医疗，保障大多数患者的基本医疗用药。

　　医院 保护我们的正当权益

　　各方的利益不尽相同。建立国家基本药物制度，医院考虑最多的不是想不想用、能不能用的问题，而是用多少、用了以后怎么办的问题。

　　要求政府加大财政补贴力度是医院管理者的普遍呼声。这一呼声的理由是：“基本药物制度下，医院应正常运转。”

　　全国人大代表、广东省人民医院院长林曙光说，基本药物的价格低，医院15%的加成收入会降低，如果基本用药占的比例大了，势必给医院的收入、发展会造成影响。

　　他说：“一定要统筹兼顾地实施基本药物制度，而不是为了一些人，就又伤害了另一些人。”

　　医疗保险制度没有完全建立，政府对医院的补贴不到位，以药补医严重，这些都是国家基本药物制度建立中的需要面对的现实和困难。

　　全国人大代表、湖北省华中科技大学同济医院麻醉科主任田玉科认为，医院发展受阻，对卫生事业发展也不利。要确保国家基本药物制度有效实施，国家、政府层面要考虑怎么制定细则——基本药物使用如何？以什么样的方式进行补贴？补贴多少------

　　征求意见稿中指出，城市社区卫生服务中心（站)、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。

　　医疗机构使用国家基本药物应占药品使用总量的多大比例才合适呢？云南省卫生厅厅长陈觉民建议，地市级医疗机构，使用率达到全部用药量的60%以上；省及省以上三甲医院，基本药物的使用率必须达到50%以上。

　　他说，医疗机构使用基本药物只有达到以上量，才能起到平抑药价，主导正常药品流通环节的作用。同时，要根据医疗、制药水平的发展，及时调整基本药品目录，让患者享受到科技发展的好处。

　　制定相应的临床用药指南，确保医生使用国家基本药物的责任和义务，也是医生的呼声之一。广东省人民医院副院长庄建说，现在医生经常面对患者“为什么不用好药？老用普通药？”的质疑，甚至有时很无奈地陷入由此引发的医疗纠纷。如果基本药物目录确定后，应给医生、医院一种制度上的“刚性”保护。

　　药企 主动参与要有动力

　　医药企业则在期待着一个积极参与国家基本药物制度建立的动力。其中，基本药物目录究竟要扮演什么样的角色，备受药企关注。

　　广东白云山和记黄埔中药有限公司的一位负责人直言不讳：国家基本药品目录如仅仅是一个目录，没有国家的强制执行，对企业而言是没有意义的。如果国家规定使用，或予以补贴所产生的费用差额，企业才能觉得有意义，才去积极参与。

　　目前的目录之多，曾让药企很难受。因为能否进入目录关系到企业的生存，任何一个目录的出台，每一次的目录修改，药企感到很紧张，就专门组织队伍进行公关，有的公关队伍竟多达30多人。

　　一个具有强制性的基本目录将有利于药企的发展。全国人大代表、云南白药集团总裁王明辉说，医改方案中，制定国家基本药物目录，就要确保这个基本目录的权威性，要有强制性、约束力。纳入这个目录的药品能自动列入其他的药品报销目录。这样，其他目录出台后，企业就不需要一一公关了，而这些节省下的费用最终可以体现在药价上，老百姓也就可以得到更多的实惠。

　　国家基本药物的供应要解决恶性竞争的问题。广东省广弘资产经营有限公司副总经理周凯说，药品应定点生产后，直接配送至医疗机构，不要再经过挂网招标。政府应对定点生产企业在税收、补贴提供优惠政策，以弥补药物价格较低，去鼓励制药企业不断开发质量好、价格较低的药品。

　　对于定点生产、定点供应是不是又回到计划体制的老路的问题，药企的理解不尽一致。

　　有的药企管理者担心，基本药物的定点生产、供应如果解决不好，就会产生垄断行为。而周凯认为，当前的现实和实践证明，光靠市场竞争是解决不了问题，政府的主导、引导与市场经济应结合起来。

　　而国家的价格引导是关键，让企业赚到钱，但利润不能太高。药企希望，在各方利益的协调中，政府应担当起主导作用。

　　全国人大代表、云南白药集团总裁王明辉表示，怎么选择定点生产厂家？怎么定国家基本药物的价格?这决定着国家基本药物制度的正常运行和运行质量，要确保制度正常运行，应有一个严格的、细化的标准，这些标准的制定也应反应今后国家医药产业的发展、布局和结构的相互结合。

　　他说，在基本药物供应中，政府和企业不应该是谈判对手，而应当是委托的关系。否则，就又陷入了“加工成本”的纠缠之中。政府给予药企一定的加工、流通费用，让具有资质的企业来主动参与，要最大限度地减少流通环节，避免恶性竞争。

　　政府 最难是协调

　　近日在一次只有几分钟的急促采访中，记者问了复旦大学公共卫生学院教授胡善联一个问题：“当前国家基本药物制度建立乃至医改中，最难的问题在哪里？”

　　作为国家基本药物制度研究课题组负责人，胡善联不假思索地说：“最难的是协调，各方利益的协调。

　　对政府而言，建立国家基本药物制度是在精心规划一项长期的系统工程。而统筹兼顾各方利益，达到一种共赢的局面，是政府希望看到的结果。

　　“我国尚未建立起全国统一的、各部门共识的、协调一致的、有绝对权威的国家基本药物制度。”胡善联认为，这是“由于缺乏基本药品政策和法律的保障”。

　　如何在各方利益表达不尽一致的情况下，找到一条共赢的出路，左右着国家基本药物制度变革向何处发展。而谁栽树？谁摘桃？便成为建立国家基本药物制度中各方都不能绕开的一个话题。

　　而政府的态度是明确的：要用科学发展观指导建立国家基本药物制度。卫生部副部长、国家食品药品监督管理局局长邵明立说，建立国家基本药物制度要遵循四条原则：

　　——坚持从维护人民群众健康、预防与控制疾病发生，满足基本医疗用药需求出发，坚持将基本药物的安全、有效质量与合理使用放在首位。

　　——坚持从我国的基本国情和实际出发，着眼长远，立足当前，坚持基本医疗用药水平与基本医疗保障水平相协调，与国民经济和社会发展水平相适应。

　　——坚持政府主导与市场机制相结合，强化政府保障基本药物供应的责任。

　　——坚持中央统一领导，地方政府负责，兼顾各方利益，坚持统筹协调，分阶段实现目标。

　　而广东省卫生厅副厅长廖新波和云南省卫生厅厅长陈觉民都认为，无论如何协调，政府加大投入都将起到引导和领航的作用。

　　廖新波说，需加大对公立医院的投入、改变医疗机构以药养医的现状；加强使用环节的管理，促进合理用药，以保证医疗机构健康发展，确保国家基本药物制度得到全面落实。

　　陈觉民建议，政府要适时增加投入，与经济发展同步，扩大医药储备规模，提高保障能力；根据灾害、应急事件特点，适时更新医药储备目录，适应变化和需要。

　　而对于患者关心的报销问题，最终的医改方案能不能像佛山市一样基本药物能全由政府埋单呢？

　　一位参与医改方案调研和设计的专家表示，佛山市有着雄厚的经济基础和保障，如果全国统一由政府“全包”国家基本药物，难度会很大。但在国家规定的报销基本线上，各地政府可以根据当地的经济实力，承担更多的费用，给百姓更多的实惠。

　　链接： 一个全球化的概念

　　基本药物制度已是一个全球化的概念，代表了一个国家药物制度的发展方向。

　　基本药物制度何其重要？世界卫生组织（WHO)的一项统计显示，2005年，在发展中国家就有4000多万人死亡，三分之一是小于5岁以下的儿童，其中，1000万人是由于急性呼吸道感染、腹泻、结核及疟疾而死亡。而这些生命均可以用安全的、价格低廉的基本药物来挽救。

　　1999年，WHO提出了基本药物的定义；2005年，WHO修订了第14版的基本药品目录，包含了27个大类、312种药品。这些药品是“基本卫生服务系统需要的最少数目的药品”，包括了预防和治疗艾滋病的药物。

　　建立国家基本药物制度的一个核心目的就是为了保障群众能够买得到、买得起这些使用安全的基本药物。

　　目前，全世界有160个国家拥有正式的基本药物目录，有100多个国家通过颁布《标准治疗指南》使基本药物制度得到深入贯彻。

　　从1979年开始，我国在药品管理中引入基本药物的概念，基本药物的研究和推广至今在中国已有近30年的时间。

　　1992年，卫生部结合医疗保险制度改革开始制定国家基本药物目录工作；1996年，国家公布了第一批国家基本药物目录，其中西药26类699个品种，中药制剂1699种药物。

　　此后的2000年、2002年、2004年每隔两年对基本药物目录进行了3次调整。最后一次2004修改后，西药品种有773个，中成药品种有1260个，共计达到2033种。

　　2000年和2004年，原劳动和社会保障部也先后制定了《国家基本医疗保险药品目录》、《国家基本医疗和工伤保险药品目录》等相关目录。