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肠折叠术
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  肠折叠术的目的是将形成排列紊乱的粘连,较变为使肠排列整齐的粘连,以治疗粘连性肠梗阻,并预防肠梗阻的复发。肠折叠术的作用在于防止90%~95%以上的肠粘连病人发生或复发肠梗阻。但肠折叠术的手术时间较长,病人负担较重,手术死亡率较高,必须慎重选择适应证。

  [适应证]

  1.粘连性肠梗阻反复发作;或结核性肠梗阻非手术疗法无效;或多次手术松解粘连未能解除梗阻者。原则上,肠折叠术应在肠梗阻缓解期施行最为安全。医学全在线www.med126.com

  2.肠梗阻急症手术时,如发现肠管广泛粘连,而病人情况允许进行较长时间手术操作时,可即行肠折叠术;如病人情况不佳,应先解除梗阻,但预测可能经常发作梗阻者,可待病人恢复健康后,再择期行肠折叠术。

  [术前准备]

  1.绝大多数病人来诊时多有痛、吐、胀、闭等情况,宜先行胃肠减压,纠正水、电解质平衡失调情况,全身情况差或有贫血者,应少量多次输血。如有可能,最好待全身情况恢复后再行择期手术。但是,如梗阻不缓解,就应积极准备后早期手术,不要犹豫不决,贴误术时。

  2.口服红霉素链霉素、灭滴灵,以减少肠道细菌。

  3.因手术时间长,渗血较多,术前应配血400~800ml。

  4.放置胃管。

  5.如为结核性腹膜炎肠结核引起的肠粘连,术前应先用抗结核药,待结核病变相对稳定后再行手术。

  [麻醉]

  一般以连续硬膜外麻醉为宜。儿童及不合作病人,可考虑全麻。

  [手术步骤]

  1.体位 平卧位。

  2.切口 右侧经腹直肌切口。

  3.分离粘连 进入腹腔后,应分离所有粘连。首先分离管与腹壁之间的粘连。可用0.25%普鲁卡因注射于二者之间,然后行锐性分离。分离时应紧贴壁层腹膜进行,以免分破肠管。如二者之间粘连极紧密,无法分出间隙,可将壁层腹膜连同肠管一起自腹壁作锐性分离。然后再分离肠管间的粘连。一般肠系膜间的粘连比较稀疏,肠管间粘连比较致密,可用手指伸入肠系膜根部,逐渐向肠管作钝性及锐性分离,坚韧的粘连带应在直视下切断。肠系膜粘连分离后,先用手指撑开肠管,然后锐性分离肠管间粘连,这样可以减少对肠壁的损伤。

  分离粘连后,难免会损伤肠管,在粘连全部分开后,可试行挤压损伤的肠管,如发现肠壁有漏孔,应行修补。如局部肠管损伤严重,或局部肠管粘连成团时,应考虑行肠切除吻合术。

  4.折叠及固定肠管 全部分离粘连后,即可开始折叠及固定肠管。应将自十二指肠悬韧带至回肠末端的全部小肠顺序折叠。折叠时应注意腹腔横径及肠系膜的关系,通常自左上向右下排成梯形,肠袢的长度以腹腔的横径为准,太长或太短均易再引起梗阻。折叠时,注意勿将肠系膜扭转。固定肠管常用下列方法:

⑴缝合方法 ⑵完成折叠
图1 肠壁缝合法肠折叠术

  ⑴肠壁缝合法:自十二指肠悬韧带处提出空肠起始部,按腹腔横径折叠肠袢,然后用1号丝线在距肠系膜缘约0.5cm处间断或连续缝合肠管的侧壁浆肌层,针距约0.5~0.8cm[图1]。正常的肠管为自左上至右下呈梯形排列,因此,折叠肠管也应顺其自然折叠成梯形,每排一列即缝一列。一般起始部的肠管应折短些,成人约10~12cm,以后每段肠管增加1~2cm,至肠袢长度达18~20cm后(此处已达小肠中段),每袢肠管又逐渐减短1~2cm,至全部肠管折叠完毕为些。十二指肠悬韧带以下起始部和近回部的肠管,应留出3~5cm游离段不予折叠缝合,以避免呈锐角扭转,有利于肠管动力缓冲。将折叠好的全部小肠放回腹腔,并缝合固定在四周的结肠上,以免手术后发生肠扭转。此法操作简便,省时,肠管不易扭曲,而疗效较好。

⑴两根主要缝线的位置 ⑵折叠缝合
图2 系膜缝合法肠折叠术

  ⑵系膜缝合法:折叠肠襻的长度与肠壁缝合法相同,只是在缝法上有所改变。缝合时,先缝两根主要缝线,缝在肠襻两端靠近肠管的系膜上[图2 ⑴]。然后,在两根主要缝线之间作间断或连续缝合,这样便完成了一个折叠单元。缝合时,在两襻肠管的连续部应留2~3cm不作缝合,以免折叠成角,影响肠内容物通过。一个折叠单元完成后,顺序向下继续折叠缝合,至全部小肠折叠完为止[图2 ⑵]。

⑴肠管排列成梯形后穿过缝线 ⑵缝线部位示意图
图3 系膜贯穿缝合法肠折叠术

  ⑶系膜贯穿缝合法:系膜贯穿缝合法是系膜缝合法的进一步改进,优点是方法简便、节省时间。具体方法是将粘连分离,再把小肠全部提出腹腔,排列成梯形。在距肠壁3mm的系膜上,选择无血管区,用特制的长直圆针(类似毛线针)引粗丝线贯穿折叠后的各层系膜[图3 ⑴],共缝3针褥式缝合(两端各缝1针,另1针缝在中间)[图3 ⑵]。结扎勿太紧,以免影响肠袢的血液供应。3根缝线结扎后,即可将肠管放回腹腔,并缝合固定在四周的结肠上。

  5.关腹 检查腹腔内无异物存留后,逐层缝合腹壁。盆腔宜置香烟引流一支,自右下腹壁戳口引出。切口必要时可加张力缝合。

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