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冠状动脉旁路移植术
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  [适应证]

  1.心绞痛严重而丧失工作能力,经内科系统治疗无效者。

  2.经冠状动脉造影,冠状动脉主支狭窄超过50%或分支的管腔狭窄超过直径75%,狭窄远段动脉通畅,且其管径在1.5mm以上者。

  3.心肌梗塞后,经冠状动脉造影显示冠状动脉主支有明显狭窄者。

  4.心绞痛并发左心室壁瘤,或伴有室间隔缺损或瓣膜损害者。

  [禁忌证]

  1.左心室功能低下,左心室射血分数小于0.2,左心室舒张末压大于3kPa(20mmHg)者。

  2.慢性心力衰竭、心肌病变严重,呈不可逆改变者。

  3.全身性疾病如严重糖尿病高血压、肾功能或肺功能不全者。

  4.一般年过65岁者应慎重考虑。

  [术前准备]

  1.参阅体外循环心内直视手术前准备。

  2.冠状动脉造影明确梗阻部位、程度及范围。

  3.如有高血压者,需经药物治疗,使血压下降至正常范围。

  4.对糖尿病者,术前应该用药物控制后方可考虑手术。

  5.高血脂症者,给予低脂饮食和抗高脂症药物。

  6.如已用洋地黄奎尼丁、β受体阻滞剂、利尿剂、抗凝剂等,应于术前3~5日停药。

  7.对准备大隐静脉移植术病人,要了解其下肢过去有无手术、溃疡、静脉曲张及皮肤病病史。

  [麻醉]

  气管内插管,静脉复合芬太尼麻醉。

  [手术步骤]

  (一)升主动脉冠状动脉大隐静脉旁路移植术

图1 沿大隐静脉的长切口

  1.取静脉 仰卧,两下肢外展外旋。从腹股沟韧带下2cm,在股动脉内侧,作一长切口,显露大隐静脉,用剪刀仔细剥离,切勿损伤血管外膜及淋巴管[图1],各分支尽可能钳夹后切断,在距静脉主干1mm处用细线结扎[图2-1~3]或在金属夹间切断,再在其近侧细线结扎,结扎勿太靠近主干,亦不可用电凝以免损伤内膜。

2-1 两钳间切断静脉分支 2-2 结扎线距大隐静脉1mm 2-3 结扎过近大隐静脉造成狭窄
图2 剥离大隐静脉

  在卵圆窝处,用4或7号丝线结扎,切断大隐静脉。若移植一条血管,需切取长20cm,移植两条血管,需长40cm。取下静脉后,用16号平头针插入静脉远端,慢慢注入含肝素的生理盐水,检查有无外膜纠缠而引起管腔狭窄,任何漏口用3-0~4-0合成线结扎[图3]。剥离静脉两端的外膜,以免吻合时被缝入管腔而引起血栓。最后,以冷肝素血充盈大隐静脉,置于4℃生理盐水中备用。

图3 用肝素液冲洗大隐静脉管腔

  2.建立体外循环 在切取大隐静脉的同时,建立体外循环。

图4 心脏显露和插管

  3.显露冠状动脉 采用不同方法显露各支冠状动脉,如用大块纱布垫在左后方略向右垫起以显露左前降支[图4],又可由助手将心向上向左翻起以显露右冠动脉主干等。

5-1 纵行切开冠状动脉 5-2 用剪刀扩大切口
图5 切开冠状动脉

  4.冠状动脉造口 以手指触摸增厚的狭窄段,在冠状动脉的远端,找出血管,选择适当吻合的部位,用利刀作一纵行切口,切开后再用剪刀扩大,切口长度约为血管直径的两倍[图5-1~2]。

6-1 6-2
图6 阻断冠状动脉吻合部位

  5.阻断冠状动脉准备吻合 如从血管切口有稀释血液回流,可用小纱布推子轻压切口的两端;若血流较多而影响手术操作时,可用无创伤钳夹或用丝线深缝绕在切口的两端血管,轻加牵引以阻断血流[图6]。

7-1 连续缝合 7-2 连续缝合1/3圈
7-3 连续缝合2/3 7-4 完成吻合
图7 大隐静脉冠状动脉吻合的连续加间断缝合法

  

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