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回肠膀胱手术
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  回肠膀胱术的基本优点是:①回肠膀胱分流能很快将尿液由肾脏和输尿管引入承接袋,因分流肠道短,使尿与该肠道接触的时间短暂。②与输尿管乙状结肠吻合术相比,电解质紊乱轻微,尿路感染的发病率较少。因此,回肠膀胱分流术已成为公认的优选手术方法。

  [适应证]

  1.膀胱癌施行全膀胱切除术之前先行分流或在手术当时同时施行。

  2.先天性疾病。膀胱外翻尿道上裂,整形手术后仍然有尿失禁

  3.神经源性膀胱。有骶椎裂和脑膜膨出的儿童常需施行分流术(亦可通过间断自我清洁导尿来解决)。

  4.以往手术失败者。因前列腺切除术或输尿管结肠吻合术后尿失禁者。

  5.姑息治疗,不能手术的盆腔肿瘤而有严重尿频、持续血尿和尿失禁和尿漏病人。

  6.其他罕见适应证。挛缩膀胱,因结核、间质性膀胱炎或放射后纤维化而发生的挛缩膀胱。

  [禁忌证]

  病人不能自身照顾尿袋者,如人和多发性脑脊髓硬化症等疾病影响手的功能。

  [术前准备]

  与输尿管乙状结肠吻合术相同外,还需注意术前先行驱蛔。

  [麻醉]

  全身麻醉、硬膜外麻醉或腰麻。

  [手术步骤]

  1.体位 仰卧位,头略向下倾。

  2.造瘘口部位的选择 造瘘口选在腹直肌隆起部,此部位可使病人终身满意使用;确切部位应在病人麻醉后用美蓝标明。一般选在右侧,可先将尿袋缘扣在右下腹部,使上缘达脐水平,内缘达正中线。同时标明造瘘口中心和环形周。也要标记尿袋下缘的位置,使下腹横切口位于其下缘之下[图1 ⑴]。

⑴下腹横切口 ⑵游离右侧盲肠和回肠末段并游离左侧乙状结肠

  3.切口 作下腹横切口,起自一侧髂前上棘止于另一侧髂前上棘,凸面向下。注意该切口必须位于预定的造瘘口之下。然后将腹壁各层沿切口线切断,并结扎腹壁下深动、静脉,探查腹腔。切开回盲部和乙状结肠外侧和下缘的腹膜,分离右侧的回盲部和左侧的乙状结肠[图1 ⑵]。

⑶在腹主动脉分叉正中处的后腹膜开一窗孔 ⑷在骨盆缘以下3~4cm处切断输尿管

  4.切断输尿管 透时腹膜往往可见右侧输尿管越过髂血管并在其内侧进入盆腔[图1 ⑶]。将输尿管上的腹膜切开并将输尿管分离,注意不损伤其血供。它的血供在这一水平均来自输尿管内侧,凡来自腹主动脉分叉处以下和盆腔的血管支可以切断,以助分离,但其高处的血管支和平行支必须仔细保留。在骨盆边缘之下3~4cm处切断输尿管,并将断端结扎,短时间的尿流阻断可使上段输尿管扩张而无损于肾脏,有利于以后的输尿管吻合[图1 ⑷]。将输尿管上段分离到腹主动脉分叉处之上,并由该处后腹膜正中垂直切开的2cm切口引出。在左侧,将乙状结肠向内推移,直到显露左输尿管跨越髂血管处。如右侧那样分离和切断左输尿管。将结肠向前提起,在肠系膜下动脉的分支后用手指分至后腹膜上的开孔处。最后将一直角钳穿过该开孔,将游离的左输尿管末端,带到后腹膜的开孔处,与右输尿管并列[图1 ⑸]。

⑸将两输尿管上端由后腹膜窗孔引出 ⑹肠段的不同两断端需经不同的处理

  5.游离分流回肠袢 分流回肠袢应很快使尿液通过,并在很低的压力下进入尿袋。分流肠管应该短、顺蠕动和血运良好。回肠优于结肠因为蠕动较活动而吸收能力、腔内压力和容量较小。

  分流肠管的最短途径是穿经腹腔,它比腹腔外分流肠管阻塞的机会要小,分流肠管由腹主动脉分叉处到中线一侧的造瘘口,由于外侧间隙宽广,不易引起肠梗阻,因此不必试图将其关闭。

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