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皮片移植手术
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  皮片是指一块单纯皮肤,或不含皮下脂肪组织的皮肤。由身体某一部位取皮片移植于另一部位,称为皮片移植术。供皮的部位称为供皮区,受皮的部位称为受皮区。

  [皮片的分类和特点]

  临床常用的皮片分为表层皮片、中厚皮片和全厚皮片三类。

  1.表层皮片(也称刃厚皮片) 表层皮片包括表皮层和极少的真皮乳头层,是最薄的皮片。它的主要优点是生活力强,能较长时间地依靠血浆渗透维持生存,故在血运不良的创面或有轻度感染的肉芽创面上均易成活。同时,表层皮片切取容易,供皮区不受限制,且在同一供皮区可以反复切取,供皮区愈合迅速,不遗留瘢痕,尤以头皮最为理想。但其缺点是质地脆弱,缺乏弹性,不耐磨压。后期皱缩,色泽深暗,外形不佳。

  2.全厚皮片 全厚皮片为最厚的皮片,包括表皮和真皮的全层。全厚皮片因为富有真皮层内的弹力纤维、腺体和毛细血管等组织结构,其优点为成活后收缩少,色泽好,坚固柔韧,能耐磨压和负重。但全厚皮片仅能在新鲜创面生长,且手术操作复杂,要求较高,供皮区又不能自行愈合,倘若不能直接缝合时,尚需另取非全厚皮片覆盖闭合,因此在使用面积上常受限制。近年来,有超过全厚皮片、包含真皮下血管网皮片移植的实验研究和临床应用报告。

图1 皮肤的层次

  3.中厚皮片 中厚皮片包括表皮和部分真皮;依据包含真皮多少不同,又分为厚,薄两种。中厚皮片的厚度界于全厚和表层皮片之间,兼有两者的优点,易于成活,功能较好,应用范围广泛,为成形术中最常使用的皮片。但在供皮区常有增厚的瘢痕遗留,称为增生性瘢痕,是其主要缺点[图1]。

  [适应证]

  皮片移植术主要用于修复体表软组织的浅层缺损。无论是无菌操作下形式的新鲜创面,或有细菌感染的肉芽创面,均可行皮片移植术,以防止影响功能的瘢痕挛缩或形态异常。此外,皮片还可用于填补与身体表面相通的腔穴管道,如口腔、鼻腔、阴道、眼窝的内壁粘膜缺损;也可将皮片作成管形用于修复阻塞的鼻泪管,或延长尿道下裂的尿道等。

  异体皮片的移植 除同卵挛生间的移植外,只能短时间成活。移植后,早期虽能与受皮创面间建立血液循环,与自体植皮相似,但数日后即发生排斥反应。异体皮片主要应用于大面积深度烧伤时,自体皮不足,作为生物性敷料暂时封闭创面挽救生命。

  表层皮片主要用于闭合创面。如三度烧伤创面,即可用表层皮片消灭创面;也可用于闭合血运极差以及细菌感染的创面等。此外,口腔、鼻腔手术创面也需要用此种皮片修复。

  全厚皮片通常用于颜面、颈部、手掌、足跖等磨压和负重多的部位。

  中厚皮片广泛地运用在各类新鲜创面和肉芽创面,根据受皮区的部位决定中厚皮片的厚薄。

  [供皮区的选择原则]

  1.选择皮面宽阔,平坦的区域。如大腿内侧、后外侧、腹壁及胸壁等处,可以大量取皮,也容易切取。

  2.供皮区应不影响日后局部的功能。如关节部位禁忌取厚皮片。

  3.供皮区的包扎应不影响受皮区的血运。如肢体远端植皮时,供皮区尽量不选在同侧的近端,以免绷带压迫,造成远端充血,影响皮片成活。医.学全.在.线网站www.med126.com

  4.供皮区应选在不易受污染的部位。如幼儿不宜自臀部取皮。

  5.供皮区的选择,应注意受皮区的特点。如面部或体表相通的腔穴管道植皮时,应选择在毛发稀少的区域取;颜面植皮还应注意选择色泽相近的皮片,需要皮片小者可取自耳后部或锁骨上窝,需要皮片大者可取自上臂内侧或侧胸壁部。

  6.供皮区应尽量选择在隐蔽的区域。

  [术前准备]

  1.改善全身情况 如病人有贫血、血浆蛋白过低、脱水等情况,须先行治疗。

  2.肉芽创面需经过一段时间的准备,包括通畅引流,勤于更换敷料及盐水湿敷(一般湿敷2~3日),适当加压包扎,抬高患肢,待肉芽色泽新鲜红润,质地坚实无水肿,分泌物少,周围创缘无炎症现象,方能进行植皮。如肉芽组织高者可行削除。

  3.新鲜创面应按清创步骤进行处理,使创面无活动性出血和坏死组织,边缘修剪整齐。

  4.供皮区应于手术前1日剃毛,用肥皂水刷洗,擦干后用酒精涂拭,以无菌巾包扎,不能用烈性杀菌消毒剂(如碘酊等),以免损害表皮,降低皮片活力。手术时用1∶1000硫柳汞酊与75%酒精作皮肤消毒。

  [麻醉]

图2 取皮区的局部浸润麻醉

  一般植皮面积大者多用全麻;面积较小者可用局麻、硬膜外或椎管内麻醉,或其他神经阻滞麻醉。如在局麻下用取皮机取中厚皮片时,需特别注意进针点应在取皮区的四角或边缘,由此点作扇形浸润;不要在取皮区内进针,以免局麻针孔渗液,影响胶水的粘稠性[图2]。

  [手术步骤]

  1.体位 病人的体位按供皮区和受皮区的部位而定,以便于无菌操作为原则。通常供皮区多选择在大腿内侧及胸、腹壁,故一般取仰卧位。下肢供皮时,该下肢应外展、外旋,膝关节屈曲,使切取皮片方便。

  2.切取皮片

  ⑴表层和中厚皮片的切取

  手法切取:准备刃长、薄而锋利的切皮刀一反映(或用直钳夹持剃须刀片),木板两块,将切皮刀浸入75%酒精内消毒60分钟(不用煮沸消毒法,以保持其锋利)。

  供皮区要保持平坦而紧张,皮下的肌肉要松弛。

图3 表层表片手法切取术

  如在大腿或上臂取皮时,助手用一只手在供皮区对侧将皮横向拉紧,另一只手持木板将供皮区皮肤纵向拉紧;术者一手持木板于相反方向拉平皮肤,另一手持刀,将刀片滴小量盐水润滑后,一般与皮面呈15°角切入皮肤,作拉锯样往返动作向前推进,随切随将木板后退。动作宜均匀、平稳、迅速[图3]。

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