标  准

标准分

评审要点

评审方法

一、房屋设置

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(一)产科门诊

5

1、基本诊室设置齐全。

3

二级以上医疗保健机构产科门诊诊室不少于3间，其中高危门诊诊室1间，每间使用面积不少于12m²（包括检查室);有产科专用B超检查室。

乡镇卫生院（社区卫生服务中心)产科门诊诊室不少于1间。

实地查看，缺一室不得分。面积不达标扣0.5分。

2、根据功能定位设立相应的诊室。

2

二级以上医疗保健机构设立高危监护室，使用面积不少于10m²；设立孕妇学校（可与健康教育室合用)，面积不少于25m²。

三级医疗保健机构应设立遗传咨询门诊，使用面积不得少于10m²；具有产前诊断资格的医疗保健机构还应设立专门的产前诊断门诊。

实地查看。有一项房屋面积不达标扣0.5分，扣完为止。

（二)产房

8

1、各功能区设置齐全，面积达标。

4

产房内设更衣室、换鞋处、待产室、隔离待产室、洗手消毒间、分娩室、隔离分娩室、污物浸泡清洗间、打包间、卫生间等。

分娩室均为单人，二级以上医疗保健机构分娩室不少于2间，每间使用面积≥20m²；待产床不得少于3张，每床使用面积≥7m²；洗手消毒间应能容纳2-3人同时洗手。

实地查看，缺一室扣1分；

分娩室、待产床不达要求扣1分；

面积不达标各扣0.5分，扣完为止。

2、各功能区布局合理，设置科学。

4

产房为独立单元，可明显区分限制区、半限制区和非限制区；待产室靠近分娩室；分娩室直接与污物通道相连并做到单向流动；产房内医生与病人通道应分设，流程合理。

产房门窗、墙壁与地面按照《江苏省手术室建设管理规范与操作常规》要求执行。

污物浸泡清洗间、打包间参照《医院消毒隔离工作指南》中消毒隔离的相关要求执行，门、窗、地面及墙壁的建筑和通道要求与手术室相同。

实地察看，要点有一项达不到要求扣0.5分，扣完为止。

（三)手术室

剖宫产手术在综合手术室进行。

1

手术室按江苏省《手术室建设管理规范与操作常规》要求严格划分限制区（无菌手术间)、半限制区（污染手术间)和非限制区；布局合理，面积≥20 m²；内部设计科学，适于产科手术。

实地察看，要点有一项达不到要求扣0.5分，扣完为止。

（四)产科病房实行母婴同室，病房面积达标，采光通风良好。

2

病房内设卫生间，可淋浴；每床净使用面积不少于9m²（含婴儿床)；房间整洁卫生，采光、通风良好，室内有冷暖空调。

实地察看，未实行母婴同室不得分，部分母婴同室扣1.5分，其余一项达不到要求扣0.5分，扣完为止。

（五)新生儿沐浴室。

1

设立新生儿沐浴室，并与产房及母婴同室病房相邻。室内防暑降温设施齐全、安全适用。

实地察看，要点有一项达不到要求扣0.5分。

二、设备配备

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（一) 产科门诊

2

配备必要的诊疗设备，能够完成基本的检查和诊断。

配备普通检查床、妇科检查床、听诊器、血压计、体重秤、多普勒胎心诊断仪、胎心听诊器、骨盆测量器、阴道检查器械、软尺、脚踏垫、计算机、冷暖空调等。

实地察看，缺一项设备扣0.2分，扣完为止。

（二) 高危监护室

2

监护设施齐全，性能完好，能满足监护需要。

配备胎儿监护仪、生命体征监护仪、吸引器、输氧设备、静脉切开包、压舌板，复苏（包括新生儿)装备等。

实地察看，缺一项设备扣0.3分，扣完为止。

（三) 待产室

2

配备必要的设施设备。

配备待产床、体重计、血压计、听诊器、多普勒胎心诊断仪、胎心听诊器、外阴冲洗消毒设备、骨盆测量器、软尺、手套、备皮用具、踏脚垫、胎心监护仪、冷暖空调等。

实地察看，缺一项设备扣0.2分，扣完为止。

（四) 产房

4

各项接产设备、消毒设施齐全，性能完好，能满足接产及抢救需要。

2

配备产床、婴儿床、照明灯、无影灯、应急灯、紫外线灯、敷料柜、推车、急救药品柜、刷手设备（非手触式水龙头)、常规消毒设备、器械清洗消毒处理设备、污物回收设备、利器盒、污物桶、调温控湿设备、通讯设备、体重计、听诊器、血压计、体温计、婴儿磅秤、软尺、胎心听诊器、婴儿身长测量器、骨盆测量器、多普勒胎心仪、聚血用具、会阴冲洗设备、产包（不少于3只)、导尿包、侧切缝合包、刮宫包、内诊包、外阴消毒包、注射器、窥阴器、电动吸引器、胎头吸引器、产钳、穿颅及碎颅等毁胎器械（三级医疗保健机构配备)、供氧设备、吸氧装置、输血输液设备、沙袋、阴道拉钩、宫颈钳、卵圆钳、刮匙、开口器、舌垫（压舌板)、新生儿复苏囊、气管套管、胃管、给氧面罩、新生儿喉镜、新生儿低压吸引器、吸痰管、婴儿辐射保温台（新生儿抢救台)等。有条件的可配备空气消毒净化设备。

实地察看，缺一项设施或设备扣0.2分，扣完为止。

母婴常用抢救药品齐全，在有效期内。

2

常用抢救药品齐全。

实地察看，缺一项药品或有一种药品不在有效期内各扣0.2分，扣完为止。

（五)手术室

剖宫产手术在综合手术室进行。

1

手术室设施按江苏省《手术室建设管理规范与操作常规》执行，必须配备新生儿复苏设备。

实地察看，手术室的设施未按标准执行不得分，未配备新生儿复苏设备扣0.3分；剖宫产手术未在综合手术室进行扣0.5分。

（六)爱婴病区

2

病房整洁，陈设齐全、规范。

每床单元配备产妇及婴儿床各1张，床头柜、暖水瓶、痰盂各1个，床垫、被子、褥子各1-2条，被套、床单、枕芯、枕套、蚊帐、面盆各2个/条，床头信号灯、冷暖空调等。

实地察看，缺一项设备扣0.2分，扣完为止。

（七)新生儿沐浴室。

1

沐浴池、沐浴台、水温表、吸引器至少各1个，有热水供应装置和冷暖空调。

实地察看，缺一项设备扣0.2分，扣完为止。

（八) 健康教育基本设备和材料齐全。

1

宣教与咨询室应配备：桌椅、电视、视频播放设备、固定宣教模具、宣传栏和展柜、宣传资料（母乳喂养、孕产期教育、优生优育、计划生育等健康教育处方、书刊及光碟)等。

实地察看，缺一项设备扣0.2分，无宣教资料扣0.3分，扣完为止。

（九)抢救设备配备齐全，功能良好。

2

各种抢救设备定时检查维修，确保功能良好，能满足抢救工作需要。

实地察看，缺一项设备扣0.2分，设备性能不能满足工作需要扣1分，扣完为止。

（十)新生儿疾病筛查和免疫接种。

1

有用于保存滤纸干血片的冰箱。有条件的可设听力检测室及听力筛查设备、计划免疫接种室及相关设备。

实地察看，缺一项设备扣0.3分。

三、人员配备

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（一)医护人员总数与床位数相匹配，能够完成相应的接产、护理任务。

4

乡镇卫生院（社区卫生服务中心)妇产科医护人员总数≥6人，其中医生数（可含执业助理医师1人)≥3人，中级以上职称≥1人；二级以上医疗保健机构产科医护人员总数与床位数之比达到1.5：1。

实地察看，查阅卫技人员名册和学历证书，乡镇卫生院（社区卫生服务中心)医护人员总数少1人扣1分，医生数不达标扣1分，职称不符合要求扣0.5分；二级以上医疗保健机构产科医护人员总数与床位数之比每下降0.1扣1分，扣完为止。

（二)助产技术人员持证上岗。

4

从事助产技术服务的医师和护士，须具有医师执业证书和护士注册证书，并取得《母婴保健技术考核合格证》。每年至少培训一次。

护士不可单独上产前门诊或单独从事接产服务。

查阅医护人员有关证书，有1人缺一证不得分。

护士单独上产前门诊或单独从事接产服务扣2分。

（三)产科主任具有与本科室功能任务相适应的业务能力。

2

三级医疗保健机构的产科主任必须具有副主任医师及以上技术职称并具有10年以上妇产科工作经历；

二级医疗保健机构的产科主任必须具有妇产科副主任医师职称并具有8年以上妇产科工作经历；

乡镇卫生院（社区卫生服务中心)产科主任必须具有妇产科主治医师职称并具有5年以上妇产科工作经历。

查阅相关资料，产科主任职称或妇产科工作年限不达标各扣1分。

（四)二级以上医疗保健机构至少配备1名儿科执业医师并具备抢救高危新生儿的能力。

1

具备新生儿窒息复苏抢救能力；新生儿出生后由儿科医生查房，有条件的产科应配备专职新生儿科医生。

查阅病历、人员名册等，做不到不得分。　

（五)助产技术人员掌握必备的孕产妇保健、产科及抢救技术。

3

各类人员掌握相关工作要求和技术。

抽查医疗保健机构在岗人员3人进行相应级别产科技术理论考核及技术操作，一人不合格扣1分，扣完为止。

（六)有孕产妇和围产儿抢救小组，并发挥作用。

1

成立以产科医护人员为主，儿科、内科、外科、麻醉科、检验等有关人员参加的孕产妇和围产儿抢救小组，并充分发挥作用。

查阅抢救记录，未成立抢救小组不得分，虽成立抢救小组但功能发挥不好扣0.5分。

四、服务质量

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（一)按照要求规范开展孕产妇系统管理。

8

能够按要求规范开展产前检查、产后访视、高危孕妇筛查与管理；提供孕产期保健和母乳喂养的健康教育和咨询；开展新生儿遗传代谢性疾病筛查、产前筛查、艾滋病母婴传播阻断服务等。

使用省卫生行政部门制定的《孕产妇保健手册》，孕产妇系统管理工作落实，各种记录齐全、规范。

各项指标达标：

1、孕产妇高危筛查率100%；

2、高危孕妇专案管理率100%；

3、住院期间母乳喂养率≥95%；

4、新生儿疾病筛查率城市≥90%，农村≥80%。

查看资料，有一项服务未开展扣1分；

未使用省级行政部门统一制定的《孕产妇保健手册》扣1分；

记录不齐全、不规范扣0.5分；

各项指标中一项不达标准扣1分，扣完为止。

（二)能完成接产任务。

8

乡镇卫生院（社区卫生服务中心)能开展常规产助产技术服务；进行高危妊娠监测、胎儿监测及处理、识别难产并及时转诊；开展软产道损伤的处理、出生缺陷的识别与报告、新生儿处理及保健技术和新生儿窒息复苏等；经许可后开展剖宫产手术；能正确使用产程图、正确使用催产素；有切实可行的产后出血防治措施、科学测量产后出血方法。并做到：

1、产科基础护理符合要求并提供必备的生活服务；

2、产妇综合满意度≥80%；

3、严格掌握剖宫产指征，剖宫产率≤10%。

二级以上医疗保健机构除具备上述服务能力外，还应能开展剖宫产手术；出生缺陷的临床诊断与报告；进行高危妊娠监测及处理。并做到：

1、产科基础护理符合要求并提供必备的生活服务；

2、产妇综合满意度≥90%；

3、严格掌握剖宫产指征，剖宫产率≤25%。

1、产科基础护理不符合要求扣1分，未提供必备的生活服务扣0.5分。

2、产妇综合满意度调查：标准分2分。抽查5-10名产妇，综合满意度每下降10%扣1分，扣完为止。

3、剖宫产率：标准分2分，每上升5%扣1分，扣完为止。未经许可开展剖宫产手术扣8分。

4、其余有一项做不到扣0.5分，扣完为止。

（三)病历书写规范。

5

按《江苏省病历书写规范》、《〈病历书写规范〉若干问题的说明》要求规范书写产科病历（包括抢救记录)，病历质量优良。

查50份病历，甲级病历≥90%，每下降1%扣1分，扣完为止；有一份丙级病历不得分。

（四)具备与本院功能任务相适应的母婴急救能力。建立产科抢救绿色通道，制定高危孕产妇抢救预案。

6

乡镇卫生院（社区卫生服务中心)应开展新生儿窒息复苏和一般产后出血的抢救；能开展孕产妇子痫、水电解质和酸碱平衡失调的处理。

二级医疗保健机构应开展孕产妇的心肺复苏、休克、心力衰竭、呼吸衰竭、子痫、水电解质和酸碱平衡失调、新生儿窒息复苏及其他合并症的抢救等。

三级医疗保健机构还应开展DIC、羊水栓塞、产后大出血等抢救。

查看病历及抢救登记等。一项抢救技术做不到扣1分，有一例孕产妇产后出血死亡扣2分，扣完为止。

（五)主要质量控制指标达标。

8

1、入出院诊断符合率≥95% ；

2、手术前后诊断符合率≥95%；

3、重危病人抢救成功率≥88%；

4、清洁手术切口感染率≤0.5%；

5、急救物品完好率100%；

6、常规器械消毒灭菌合格率100%；

7、院内子痫发生率为0；

8、孕产妇死亡率为0；

9、新生儿死亡率＜5‰；

10、新生儿破伤风率0；

11、出生缺陷报告率≥95%；

12、正常新生儿乙肝疫苗、卡介苗接种率100%；

13、院内孕产妇预防艾滋病母婴传播知识知晓率≥90%。

查阅资料，有一项做不到扣1分，扣完为止。

五、行政管理

15

(一)实行科主任负责制。

2

有院领导分管产科工作，产科主任具有较强的业务能力和管理能力。

查阅相关资料，与相关人员座谈。未实行科主任负责制不得分，产科主任业务和管理能力不强扣1分。

（二)认真执行卫生部门制订的有关孕产妇保健技术管理常规和有关技术操作规程，建立健全相应的工作制度、岗位职责和操作规程，并且组织实施，定期进行质量检查。

3

1、各诊疗常规主要包括：医疗、保健服务技术操作常规；护理常规；医疗文书书写规范等。

2、有关工作制度主要包括：医生工作制度；医疗保健服务质量管理与评价制度；护理管理制度；妇幼卫生信息统计报告制度；孕产妇、围产儿死亡报告及评审制度。

实地查看，查阅资料，询问有关人员。缺一项制度扣0.5分，一项制度未落实扣0.3分，扣完为止。

（三)加强爱婴医院长效管理。

3

1、有爱婴医院管理组织，规章制度健全，定期检查、评估、分析。

2、按规定开展新生儿疾病筛查，及时采集和递送筛查血片，血片合格率≥95%。

3、按规定开展《出生医学证明》管理。

实地查看，查阅资料。一项做不到扣0.5分。

《出生医学证明》管理不规范扣1分，使用假证不得分并取缔其爱婴医院（卫生院)称号。

（四)建立孕产妇抢救绿色通道。

1

孕产妇抢救绿色通道通畅，减少危重病人等待时间；完善有关孕产妇抢救绿色通道的规章制度。

未建立孕产妇绿色通道不得分；相关规章制度不完善扣0.5分。

（五)配合卫生行政部门认真做好妇幼卫生信息各项指标统计工作。

3

按时完成孕产妇、围产儿死亡和出生缺陷监测等妇幼卫生信息收集、统计，专人负责、登记完整，并定时向妇幼保健机构或卫生行政部门报送。

查阅相关资料，向同级妇幼保健机构或卫生行政部门了解。信息漏报、瞒报不得分，信息收集上报不主动、不及时扣1分，不接受妇幼保健机构信息管理质量检查及指导扣1分，扣完为止。

（六)认真执行“两禁止”有关规定。

3

1、在B超检查处张贴警示标语；

2、杜绝违规进行非医学需要胎儿性别鉴定及选择性别的人工终止妊娠手术；

3、妇产科所有工作人员掌握并落实“两禁止”有关要求。

实地查看，查阅资料，询问工作人员。要点有一项达不到要求扣1分。