妇产科常见疾病分级诊疗指南
（试 行)
妊娠期高血压疾病
一、妊娠期高血压疾病分类
1.妊娠期高血压：妊娠期首次出现BP≥140/90mmHg，并于产后12周恢复正常；尿蛋白(-)；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊；
绵阳市人民医院产科李傲霜2.子痫前期：轻度：妊娠20周以后出现BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白(+)；可伴有上腹不适、头痛等症状。重度：BP≥160/110mmHg；尿蛋白＞2.0g/24h或随机尿蛋白≥(++)；血清肌酐＞106μmol/L，血小板＜100 X 109 /L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适 ；
3．子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释；
4.妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前舒张压≥90mmHg(除外滋养细胞疾病)，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后；
5.慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥0. 3g/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板<100X109/L。
根据上述分类，按照如下分级诊疗指南实施救治：
一级医院
发现孕妇血压升高，间隔半小时复测仍高者应转至二级医院。
二级医院
可处理妊娠期高血压、轻度子痫前期病人及重度子痫前期病人未合并其他脏器损害者；若妊娠合并慢性高血压患者，血压≥160/110mmHg应转至三级医院。
三级医院
重度子痫前期、慢性高血压并发子痫前期患者应在三级医院处理。产后，可转二级医院随诊。
早 产
早产指妊娠满28周不足37周（196-258日)间分娩者。此时娩出的新生儿成为早产儿，体重为1000-2499g。为便于分级处理，将早产按孕周分为＜32周，32-34周，≥34周三类。
根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：
一级医院
孕期检查，诊断34周以后的早产，胎膜早破孕妇应转到二甲以上有新生儿科的医院分娩。
二级医院
发现32-34周在有新生儿科的二级或以上医院。
三级医院
＜32周在有新生儿科的三级医院。
住院医师0;
妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。为便于分级处理，将前置胎盘按照有无合并症、并发症分为三类：
1.单纯型：无瘢痕子宫、无其它高危因素、超声提示无植入；
2.重症型：高龄、瘢痕子宫、有妊娠合并症及并发症；
3.凶险型：胎盘位于子宫下段瘢痕上或超声提示胎盘植入。
根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：
一级医院
孕期发现前置胎盘孕妇，应转到二级医院进行产前保健。
二级医院
单纯型在有血源或获取血源方便及新生儿科的二级甲等及以上医院处理。单纯性或重症型但胎盘系边缘性或部分性前置胎盘，在有血源或获取血源方便及新生儿科的二级甲等及以上医院处理。
三级医院
重症型、凶险型在有大量血源、新生儿科及综合抢救能力的三级医院处理。
双胎妊娠
一次妊娠宫腔内同时有两个胎儿时称为双胎妊娠。分为：
1.普通双胎；
2.高危双胎：高龄、瘢痕子宫、有妊娠合并症及并发症、流产≥3次；
3.复杂性双胎：单绒毛膜双胎、双绒毛膜双胎一胎死亡、双胎输血综合症（TTTS)、选择性胎儿宫内发育迟缓（SIUGR)、TRAP(双胎反向动脉灌注序列征)等。
根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：
一级医院
一级医院在早孕期B超发现为双胎妊娠应转诊至二级医院进行围产期保健。
二级医院
普通双胎在二甲医院处理。发现为单绒毛膜双胎妊娠或双绒毛膜双胎妊娠合并有母体合并症、并发症或双绒毛膜双胎妊娠合并一胎畸形、一胎生长受限、双胎儿羊水量不一致、双胎儿脐血流有异常情况，应转诊至三级医院。
三级医院
高危双胎在三级医院处理。复杂性双胎在有胎儿医学中心的三甲医院处理。
宫颈疾病
1.宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN)：包括宫颈不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前病变。CIN分为3级，CINⅠ级指轻度不典型增生，CINⅡ级指中度不典型增生，CIN Ⅲ级指重度不典型增生及原位癌；
2.宫颈浸润癌：（1)I期：ⅠA1期镜下诊断的浸润性宫颈癌，肿瘤浸润深度＜3mm，宽度小于7mm；ⅠA2 期浸润深度3-5mm，宽度小于7mm；ⅠB期肿瘤肉眼可见，或镜下诊断时肿瘤范围超过ⅠA2。(2)II期：肿瘤超过宫颈，但未侵犯骨盆壁或阴道下1/3。（3)Ⅲ期：肿瘤达到骨盆壁或/和阴道下1/3，或引起肾积水或肾脏无功能。（4)IV期：肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜，和/或超出真骨盆范围，以及发生远处转移。
根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：
一级医院
常规妇科检查及宫颈碘试验或醋酸试验有异常，疑有宫颈恶变者转二级医院处理。
二级医院
接收转诊患者行宫颈TCT、HPV检测，有阴道镜指针者行阴道镜检查，必要时镜下宫颈活检：（1)若为CINI-II，按照《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社)处理。（2)若为CINIII或ⅠA1期宫颈浸润癌，根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》的治疗方案，有条件的医院可予治疗，无条件者转三级医院治疗。（3)若为ⅠA2 期及以上的宫颈浸润癌转三级医院治疗。
三级医院
医院应具备外、内科综合实力。有宫颈癌手术治疗经验，经妇科肿瘤医师培训基地培训过的副主任医师及以上职称的医师，可接收宫颈癌根治术患者。完成治疗后，可转二级医院随诊。
子宫内膜不典型增生：指子宫内膜腺体增生并有细胞不典型，表现为在单纯型或复杂型增生的基础上，腺上皮细胞增生，层次增多，细胞极性紊乱，体积增大，核浆比例增加、核深染，见核分裂像。不典型增生可分为轻、中、重三度，重度不典型增生约1/3可发展为子宫内膜癌。
子宫内膜癌：是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，好发于围绝经期和绝经后女性，可分为雌激素依赖型（I型)和非雌激素依赖型（II型)。雌激素依赖型子宫内膜癌绝大部分为子宫内膜样癌，少部分为粘液腺癌；非雌激素依赖型子宫内膜癌包括浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌等。
根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：
一级医院
围绝经期妇女不规则阴道出血、绝经后妇女阴道出血、阴道排液者，或B超检查疑宫内膜病变或宫腔占位者转二级医院处理。
二级医院
患者行妇科检查、B超、分段诊刮。分段诊刮病检结果：（1)若为子宫内膜息肉、子宫内膜单纯性或复杂性增生等良性病变，按照《临床诊疗指南-妇产科学分册》处理。（2)若为子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌，转三级医院治疗。子宫内膜不典型增生可以在二级医院处理。
三级医院
医院应具备外、内科综合实力。有内膜癌手术治疗经验，经妇科肿瘤医师培训基地培训过的副主任医师及以上职称的医师，可接收内膜癌根治术患者。完成治疗后，可转二级医院随诊。
卵巢恶性肿瘤
卵巢恶性肿瘤包括：①上皮性癌：分为浆液性、粘液性；②恶性生殖细胞肿瘤，如：内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤及无性细胞瘤等；③性索间质细胞肿瘤；④转移性肿瘤：最常见为来自胃肠道的转移癌，镜下可见印戒细胞，即库肯勃氏瘤。
根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：
一级医院
根据病史、妇科检查、B超，发现患者卵巢包块，转二级医院处理。
二级医院
患者行妇科检查、B超及肿瘤标记物检测：（1)若囊肿＜5cm，妇科检查囊肿光滑活动，B超提示囊壁薄、囊液清，肿瘤标记物正常，无症状，可3月后复查。（2)肿瘤标记物正常患者：盆腔肿块＜5cm、观察3月持续存在，或肿块≥5cm，附件区实性包块及绝经后妇女发现盆腔肿块，应行开腹或腹腔镜探查术。（3)肿瘤标记物升高及盆腔包块固定，高度疑为卵巢恶性肿瘤者，转诊至三级医院。
三级医院
医院应具备外、内科综合实力。有卵巢癌手术治疗经验，经妇科肿瘤医师培训基地培训过的副主任医师及以上职称的医师，可接收卵巢癌患者。手术后，需进行化疗者，可转具有化疗条件的下级医院。
子宫肌瘤：按肌瘤所在部位分宫体肌瘤和宫颈肌瘤，根据肌瘤与子宫肌壁的关系分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和粘膜下肌瘤，多个或多种类型的肌瘤可发生于同一子宫，称为多发子宫肌瘤。
子宫粘膜下肌瘤分型：①0型：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展；②Ⅰ型：无蒂，向肌层扩展<50%；③Ⅱ型：无蒂，向肌层扩展>50%。
根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：
一级医院
根据病史、妇科检查、B超结果：（1)若患者子宫小于孕2月，无明显症状，可每3-6个月随访一次。（2)需手术治疗的子宫肌瘤患者，转二级医院。
二级医院
诊断为子宫肌瘤，若为下列情况，转诊至三级医院：①单个宫体肌瘤≥8 cm②宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤及II型子宫粘膜下肌瘤③多发性或巨大子宫肌瘤，子宫大于孕4月④拟行宫腔镜下粘膜下肌瘤切除者，转三级医院。
三级医院
接收二级医院转诊的子宫肌瘤患者，按照《临床诊疗指南-妇产科学分册》予相应处理。完成治疗后，可转下级医院随诊。
闭经是妇产科临床常见症状，诊治的关键是明确闭经原因，针对病因进行治疗。闭经与下丘脑-垂体-卵巢-子宫四个重要环节有密切关系。根据部位不同分为子宫性闭经，卵巢性闭经，垂体性闭经和下丘脑性闭经。闭经原因分为生理性与病理性。青春期前、妊娠期、哺乳期及绝经后不来月经属于生理现象。病理性闭经则原因复杂，常分为原发性与继发性两大类。
原发闭经：指女孩年龄超过16岁，第二性征已发育，月经未来潮，或年龄超过14岁，尚无第二性征发育者。原发闭经多由先天性疾病引起，如性发育异常、卵巢发育不全，生殖道发育异常等。
继发闭经：指曾经已建立月经，再出现停经6个月，或3个月经周期。
根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：
一级医院
通过问诊，查体，妊娠试验等排除生理性闭经（青春期前、妊娠、哺乳期，自然绝经)。当为病理性闭经时，通过问诊了解为原发性闭经还是继发性闭经。如果考虑为原发性闭经转二级或者三级医院诊治。如果为继发性闭经可给予孕激素试验。孕激素试验阳性（用孕激素后有撤退性出血)诊断为Ⅰ度闭经，可给予孕激素后半周期疗法。孕激素试验阴性者转二级医院。
二级医院
对于一级医院转诊的原发性闭经者通过病史，查体，辅助检查了解是否为处女膜闭锁。如果为处女膜闭锁行处女膜切开成形术，如果不是处女膜闭锁转三级医院。继发性闭经的患者进行雌孕激素序贯试验，如为阴性（停药后无撤退性出血)，应重复一次试验，仍为阴性考虑为子宫性闭经。根据病史考虑需要进宫腔镜检查者转三级医院，不需要者可行宫腔分粘术，必要时安环，术后辅以雌孕激素治疗。雌孕激素序贯试验，如为阳性（停药后有撤退性出血)考虑非子宫性闭经，需要进一步检查。如无条件进行以下检查及相关功能实验：性激素检查（E,P,FSH.LH,T,PRL)、甲状腺功能相关激素检测、肾上腺激素及相关检查、染色体检查、脑CT、宫腔镜检查、垂体兴奋试验、转三级医院
三级医院
处理由二级医院转诊来的其他继发性闭经患者。应当有病理检测条件、诊断和治疗性分化异常、有经验的妇科内分泌专科医师（副高医师以上)及具备进行准确相应检查、治疗困难的闭经应在三级医院进行。诊断明确、治疗方案确定后，可转下级医院治疗。
功能失调性子宫出血是指非全身性或生殖系统局部的各种器质性病变所引起的异常子宫出血，可表现为出血量过多、出血持续时间过长和（或)间隔时间过短。
分类：按发病机制可分为无排卵性及有排卵性两类。前者多见于青春期及更年期妇女，占70％－80％；后者多见于育龄期妇女，占20％－30％。药物治疗效果差，贫血严重，病人一般情况差，或反复出血治疗效果差，称为难治性功血。
一级医院
通过问诊，查体，辅助检查了解患者既往有无异常阴道流血。如既往有异常阴道流血者转二级医院，如既往没有异常阴道流血，仅本次异常阴道流血，考虑为排卵性功血，且出血不多，血色素在100g/L以上者可给予一般止血治疗。如考虑为无排卵性功血，或者虽然考虑为排卵性功血，但血色素在100g/L以下者均应转入二级医院治疗。如没有相应的检查设备排除其他引起异常子宫出血的疾病时要转入二级医院。可进行一般止血治疗。
无条件进行凝血功能检测、性激素测定、输血者转二级医院。
生育期或更年期需诊断性刮宫术、青春期功血患者出血量多、重度失血性休克需用激素止血、输血者转二级医院。
难治性功血、需行宫腔镜检查或无病理检测条件，直接转三级医院。
二级医院
对于一级医院转诊而来的所有患者首先再次进行相关病史，查体，辅助检查明确功血的诊断。可进行一般止血治疗，及简单的激素止血治疗。必要时输血或者行诊刮明确诊断。如果严重贫血无输血条件、需行宫腔镜检查或无病理检测条件，转三级医院。难治性功血、严重贫血者、需行内膜病理检查或需行宫腔镜检查和手术者转三级医院处理。
三级医院
应有对各种功血（包括难治性功血)有治疗经验的副主任以上的医师，应有输血，宫内膜活检或者宫腔镜检查和手术等必要条件。执业医师应具有必要时请内科相关科室会诊的条件。诊断明确、治疗方案确定后，可转下级医院治疗。
