各县区卫生局、财政局、审计局，市级各定点医疗机构：

现将新修订的《宝鸡市新型农村合作医疗门诊特殊慢性病补偿管理办法（试行)》印发给你们，请结合本县区实际，认真组织实施。

附：《宝鸡市新型农村合作医疗门诊特殊慢性病补偿管理办法（试行)》

 

宝鸡市卫生局  宝鸡市财政局  宝鸡市审计局

2014年5月5日

 

宝鸡市新型农村合作医疗

门诊特殊慢性病补偿管理办法（试行)

第一章     总 则

第一条 为进一步规范我市新农合门诊特殊慢性病补偿管理，有效解决参合居民因患特殊慢性病的门诊医疗费用负担，充分发挥新农合基金使用效益，结合我市实际，特制定本管理办法。

第二条 本办法所指的门诊特殊慢性病是指以慢性肾功能衰竭（需要做血液透析)、肝硬化（失代偿期)、风湿性心脏瓣膜病（有心衰)等为代表的一组在短期内难以治愈或不能治愈，需要长时间依赖药物及其他门诊治疗方式来缓解病情，且无需住院治疗的疾病。

第三条 本办法适用于全市范围内所有符合门诊特殊慢性病补偿范围的参合居民和相关定点医疗机构。

第四条 门诊特殊慢性病补偿标准全市统一，因病制宜，严格程序，保障适度，即时结报，年度封顶。

第二章   补偿范围及标准

第五条 门诊特殊慢性病补偿不设起付线，按比例进行补偿，年度封顶。

第六条   门诊特殊慢性病病种及补偿标准（见下表)：

 

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序号	病种名称	补偿比例（%)	年封顶线（元)
1	慢性肾功能衰竭（需要做血液透析的)	80	20000
2	肝硬化（失代偿期)	80	3000
3	风湿性心脏瓣膜病（有心衰)	80	2000
4	脑卒中后遗症（有功能障碍)	80	2000
5	原发性高血压（2期以上)	80	500
6	糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者)	80	1000
7	恶性肿瘤患者的放疗、化疗	80	20000
8	精神病	80	2000
9	慢性阻塞性肺病	80	2000
10	慢性再生障碍性贫血	80	5000
11	系统性红斑狼疮	80	5000
12	器官移植后抗排斥反应治疗	80	10000
13	冠心病（心功能不全2级以上和或有陈旧性心梗的)	80	1000
14	类风湿性关节炎（合并有大关节或3个以上小关节功能障碍的)	80	1000
15	甲状腺功能亢进（减退)	80	1000
16	肺源性心脏病	80	1000
17	癫痫	80	2000
18	慢性肾小球肾炎	80	1000
19	血友病	80	10000
20	脑瘫	80	5000
21	帕金森氏综合征	80	1000
22	医学全.在线www.med126.com 耐药性肺结核	80	1500

第七条    门诊特殊慢性病补偿范围：

1、二级以上定点医疗机构使用《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》（以下简称《目录》)，《目录》内甲乙类药品费用全部纳入按比例补偿；二级及以下定点医疗机构使用《国家基本药物目录》、《陕西省基本药物目录增补目录》、《陕西省新农合药物目录（试行)》及《陕西省基层医疗卫生机构“三统一”中标药品目录》，以上《目录》内药品费用全部纳入按比例补偿。

2、门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊就诊所发生的检查费、治疗费、材料费均可纳入补偿范围。

3、门诊特殊慢性病定点医疗机构用药应遵循：单一病种口服药原则上为同类药品二种，最多不超过三种，合并症状不得超过五种。一次门诊处方药量不得超过1个月。

第三章 补偿管理

第八条 门诊特殊慢性病定点医疗机构由各县区卫生局、合疗办组织认定，并报市卫生局备案。宝鸡市范围内各级医疗机构均可作为门诊特殊慢性病定点医疗机构，一般不得跨统筹县区定点。其中，解放军第三医院为全市唯一指定“耐药性肺结核”的鉴定机构。

第九条  各县区合疗办应成立由相关专业医疗专家组成的门诊特殊慢性病鉴定小组，具体负责本县区门诊特殊慢性病的日常鉴定工作，并明确规定鉴定、补偿的程序及所需鉴定资料等。本着“公开、公正、公平”的原则，严格把关。对符合条件者，发给门诊特殊慢性病就诊卡或门诊特殊慢性病专用病历，作为享受门诊特殊慢性病补偿的依据。

第十条 参合居民所患疾病符合全市新农合门诊特殊慢性病病种范围和补偿标准的均可申请进行门诊特殊慢性病鉴定。

第十一条 参合居民同时患两种或两种以上门诊特殊慢性病时，原则上只能鉴定其中一种。

第十二条 门诊特殊慢性病患者实行动态管理，各县区合疗办应每年对已确定为门诊特殊慢性病的参合患者复核一次。已鉴定为门诊特殊慢性病的参合患者，经治疗后所患疾病好转、康复、死亡或次年未参合的，应终止其享受门诊特殊慢性病补助资格。

第十三条 定点医疗机构医务人员应坚持因病施治的原则，根据病情进行合理检查、合理治疗、合理用药，并及时在门诊特殊慢性病就诊卡或门诊特殊慢性病专用病历上如实记录诊疗情况。

第十四条  已经建立新农合信息化管理系统的定点医疗机构，本着方便参合患者的原则，对门诊特殊慢性病患者应实行“直通车”补偿，资金由医疗机构先行垫付。不具备直通车补偿条件时，参合患者持相关资料在户籍所在地乡镇卫生院（或县区合疗办)，按规定办理相关补偿手续。

第十五条 各县区合疗办应详细规定门诊特殊慢性病补偿工作流程，至少每季度与定点医疗机构结算一次，定点医疗机构应按规定及时上报所需审核补偿资料。

第十六条 各县区审计部门应每年对辖区内新农合门诊特殊慢性病补偿工作开展情况进行一次审计。

第四章   监督管理

第十七条   各县区合疗办应根据本办法，结合县区实际，制定具体的实施细则。

第十八条 各定点医疗机构应指定专人具体负责门诊特殊慢性病补偿工作，明确服务流程和责任划分，为参合患者提供高效、便捷的医疗服务。

第十九条 各定点医疗机构应将门诊特殊慢性病相关政策规定、就诊流程等在医院醒目位置进行宣传、公示，并设置投诉意见箱，公布举报电话，自觉接受社会监督。

第二十条 各县区合疗办要将门诊特殊慢性病补偿工作纳入考核范围及作为签署新农合服务协议的重要依据，并通过日常抽查、回访、建立投诉受理渠道等方式，加强对门诊特殊慢性病定点医疗机构的监督指导。

第五章   违规处理

第二十一条  定点医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，除追回相关补偿费用、通报批评、责令限期整改外，视其情节轻重，取消新农合门诊特殊慢性病定点医疗机构资格，并对医疗机构及有关医务人员做出严肃处理，构成犯罪的，移交司法机关处理：

1.利用虚开药品、诊疗服务项目、发票等手段骗取新农合基金的，或串换药品、诊疗服务内容，变相为参合居民提供优惠的；

2.给参合居民出具虚假病历资料等；

3.给参合患者随意加大药量、开与病情无关的药品、检查、治疗项目等；

4.在门诊特殊慢性病鉴定或补偿过程中借机收受贿赂、索要好处，或擅自更改补偿标准、扩大补偿范围等；

5.帮助患者从事冒名顶替等其他违规套取新农合基金的行为。

第二十二条 参合居民有下列行为之一的，除追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评教育，取消其新农合门诊特殊慢性病补助资格，构成犯罪的，交由司法机关处理。

1.伪造或提供虚假诊治资料等，骗取门诊特殊慢性病补助资格的；

2.将门诊特殊慢性病就诊卡或门诊特殊慢性病专用病历借用他人，造成冒名顶替违规补偿的；

3.与定点医疗机构医务人员合伙弄虚作假，虚开、倒卖药品等，骗取新农合基金的。

 

第六章 附 则

第二十三条 本办法从2014年6月1日起执行，原《宝鸡市新型农村合作医疗协调小组关于统一全市门诊特殊慢性病补偿实施方案的通知（暂行)》（宝市合疗组发[2007]3号)同时废止。

第二十四条 本办法由宝鸡市卫生局负责解释。