北京中医药大学
王洪图教授
请打开教材208页，《灵枢。水胀》第一段的【理论阐释】。
水胀的第一段是讲了水胀病、肤胀病，还有鼓胀病。这三个病的症状。病因、症状以及三个病的鉴别点。
现在我们看看，从理论阐释的角度再讲一下，第一个问题，水胀，这一篇所讲的水胀、肤胀和鼓胀，三个病的病因病机和症状特点。都进行了两两的鉴别，也就是水胀和肤胀进行鉴别，鉴别要点在于用手按下去， 起于不起，本篇说水胀病因为如囊裹水，按下去以后就鼓起来，“以手按其腹，随手而起”，而肤胀病呢，是因为气水相合，里头有气有水，所以按而不起。再有呢，它皮肤厚，和水胀病也不一样。同时，这个肤胀病和鼓胀病的鉴别要点在于皮肤的颜色，肤胀病皮肤颜色不变化，“肤色不变”。而鼓胀病呢，皮肤的颜色是“色苍黄，腹筋起”，腹壁的静脉曲张，但是我们现在在【理论阐释】方面，从水胀病开始，把关于水肿这几个病，就《内经》有关论述进行有效联系，首先谈到水胀病的病机，是由于阳气不能蒸化，水湿停聚体内，而所致的水肿病，这类的病，也就是水肿这类的病，开始的时候多半有目窠微肿，就是眼胞肿，同时呢，有的还有水湿犯肺引起咳嗽，以及水气上逆，出现颈脉动，手阳明的静脉博动，等等，这样一些症状特点，所以我们教材上把根据《内经》关于水肿这类的记载给它整理，分成外感性水肿和内伤性水肿两大类，加以区别，加以整理，便于大家学习的时候，那么《内经》关于水肿病的记载，大致是这样。就是咱们教材整理出的这样。
从外感性的水肿来看，有三种情况，
下面看内伤性的水肿，内伤性的水肿根据《内经》的记载，归纳成这样四个病：
刚才我说了嘛，外感性的水肿有风水，内伤性的水肿病还有风水。这个我们在《评热病论》里面讨论过。说“肾风勿刺，...，不当刺而刺，后五日，其气必至“，等等等等，出现一些症状，是风水的。也就是由于肾风误治而出现的风水病。同时在《素问。水热穴论》与刚才我说那个《评热病论》所说的风水病又不大一样。《水热穴论》那个风水就是属于肾风，也就是什么我们所说的外感性水肿类的。所以，同一个病名在《内经》里头，因为在不同的篇章，也所指有所区别。风水病我们在讲《评热病论》的时候，已经讲过这个病了。
溢饮病是肝的问题。是由于肝失疏泄，气机郁滞，气不能行津液，而出现的水溢于皮肤肠胃之外的水肿病，就溢饮病。是水溢于外。它也出现全身浮肿，皮肤光亮。所以这个病位特点在于肝。所以病因谈到了是“渴暴多饮，而溢于肌皮、肠胃之外。这点为什么说要再提一下呢？说特别强调肝。因为我们一些同学们，一些年轻的大夫们，一说水肿就是肺脾肾，肺脾肾，除了肺脾肾是主要的之外，应该知道其他脏也会引起水肿。这就提到了肝失疏泄，不能正常的代谢，水液代谢，也出现水肿。
石水这个病是由于肾阳受损，肾阳虚，阳虚而阴盛，肾气不能化水，而出现的水肿病。它的水肿病的特点是出现少腹肿。是下部肿得厉害，脐以下肿，石水。“石”是形容其沉，下部肿。所以叫石水，它属于肾阳虚为主。
这篇原文没说明是什么原因，但是知道是内伤病。它说这个病一发生的时候，就病已经很深了。说明不是从表而入的。而且原文由提到，就是《汤液醪醴论》又提到“神不使”，神就是气血，“血气者人之神”，神不使就是气血衰了。而出现的那个水肿病。所以那个病没指明是什么病，但是是水肿病，是内伤引起的水肿病是可以肯定的。
这是关于水肿的问题。从水胀那个角度。从【理论阐释】上，把《内经》有关的部分作了一个介绍。
下面第二个，210页，肤胀病。肤胀病是本篇谈到了，是外感寒邪，阳气阻遏，水湿留而不行所导致的。所以又有水又有寒，这个病的病位是在于卫气。侵犯的部位是卫气，而出现的胀。当然，本篇提出来是拿肤胀和水胀以及和鼓胀作鉴别。这是关于肤胀病的特点，寒邪伤卫。
鼓胀病的病因病机，看来主要是由于饮食不当，或者肝郁犯脾，饮食不当也伤脾胃，肝气郁滞，木克土，也引起脾胃之病。所以出现木土不和，水湿停滞。而出现的腹胀大。主要以腹部积水为主。当然也可以见到全身浮肿。特别是见到以腹胀大为主。因为这个病有时候腹胀大，四肢不肿了，就是肚子里有水了。也出现色苍黄，腹筋起。皮肤颜色是青的，是发黄。枯槁的，不是润泽的。腹筋起，腹壁的静脉曲张。这个病在《内经》里头有几处记载，所以我们教材上又提到，《腹中论》也说，“有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？岐伯对曰：病名为鼓胀。”又说“其时有复发者”，说这个病还容易复发，怎么复发呢？“此饮食不节，而时有病也，虽然其病且已时”，且已时就是它已经好了。但是由于饮食不当，病还可以复发。特别是喝酒，吃一些难于消化的食物。从我们中医传统理论里面，再吃一些发火之物，什么肝脏、狗肉、无鳞鱼，容易使旧病复发，那叫发火之物。常常引起复发。当然，气恼，精神因素，对鼓胀病的复发也是比较常见的。
因为从鼓胀病的症状上看，很近似现代所说的肝硬变腹水，那不是也出现腹壁静脉曲张，皮肤颜色苍黄吗？那个病同样的。是精神因素和饮中国卫生人才网食因素常常引起复发。而且复发一次严重一次。初，腹部有水的时候，治起来并不难，由于食复、劳复，各方面引起复发再治，难了，如果反复发，这也可以成为不治之症。这个问题，《内经》上都已经提到了。“此饮食不节，故时有病也。”它是提到了饮食问题。
211页。水胀的治疗问题。或者说是水肿病的质量问题。水胀病的治疗，这里首先提到的是按张仲景的《金匮要略。水气脉证并治》所提出的，
腰以上肿，发汗，腰以下肿，利小便。
因为腰以上肿就近似于风水。腰以下肿就近似于石水，病在下。当然，利小便之法不见得都是用五苓散。肾气丸也可以利小便。使肾气能够蒸化水液来治石水病。发汗，我们教材上说了，风水表虚证用防己黄耆汤。有郁热者，用越婢汤，脉浮的用杏子汤，这些都有一定的解表。当然，防己、黄耆治表虚还有固表作用。脉沉的就说明阳气不足了，所以用麻黄附子细辛汤，寒邪盛。对于内伤性水肿，历代医家有以五脏论治的，比如仲景的“心水”、“肝水”、“肺水”、“脾水”、“里水”之论。张介宾《景岳全书》更以肺、脾、肾三脏论，认为“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。”对不对？对的。刚才我讲了，肺、脾、肾三脏是水肿病为主。但是我们说其他脏也有关系。不要只记住一个省事的，张景岳说了嘛，我也就这么说。不错，不错是不错，也不全面。
水肿病的治疗又提出来，从五脏治这样一个方法。是呀，从五脏治，人家说“心水”“肝水”“肺水”“脾水”“肾水”，还有“里水”之病，那么就不只是肺脾肾，起码张仲景就没说只有肺脾肾三脏嘛。
肤胀的治疗，教材上提到了，根据本篇下一段提到的治法问题，怎么呢？主要是谈到针刺治法。说的是“无问虚实，工在疾泻”取足三里，用泻法。对于肤胀之病，取足三里，用泻法。后世多以脏腑辨证，
| 病因 | 治法 | 参考方药 |
| 肺气失去宣降 | 宣散肺气 | 越婢加半夏汤 |
| 肝气郁滞的 | 疏肝理气 | 柴胡疏肝散 |
| 脾虚湿困 | 健脾除湿 | 香砂平胃散 |
| 肾气虚衰 | 温补肾气 | 金匮肾气丸 |
| 邪滞于胃中，宿食不化，阻滞化热 | 消食导滞 | 保和丸，枳实导滞丸等 |
教材下面又提到了，这一行多字还是挺重要的。纵观历代医家之论，纵观是总结语了，鼓胀病多缘于酒食不节、情志所伤、劳欲过度，还有感染了血吸虫，以及黄胆病、积聚病失治。这样一些原因，出现的鼓胀病。
它的病机，主要涉及到肝、脾、肾功能的障碍，导致气滞、血瘀、水停，滞积于腹内，既涉及到这样几个脏，肝脾肾三脏为主，又导致了气滞、血瘀、水停，积滞，所以在治疗但确实比较复杂。既要考虑到三个脏为主，又要考虑到气血水积，那你在治疗的时候，应该在不同的阶段，根据不同的临床表现，以哪一脏为主，还是以哪一个方面为主，这是要认真考虑的问题。
下面提到了治疗鼓胀病当先辨明虚实，病之初期多数实证，可用行气、利水、消瘀、化积的治法。比如柴胡疏肝散合平胃散，假若属寒凝气滞，可选用温阳散寒，化湿行水的方法，如果湿热蕴结，那当中满分消丸之类。如果是肝郁脾虚血瘀者，那就应当选用一些当归、（赤)芍药、丹皮、桃仁、红花、丹参等等，来活血化瘀，行气利水消胀等等。这在临床上，这个病也不算太少见。所以应当仔细的辨证。但是要考虑到相关脏腑，肝脾为主，还有气滞、血瘀、水湿停聚等等，这些方面，斟酌用药。这是第一段。
下面看水胀的第二段，211页最下面。这段是论肠覃、石瘕的病因、症状以及鉴别。我先读一下。
肠覃何如？歧伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃起，瘜肉乃生。其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成也，如怀子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其候也。
石瘕何如？歧伯曰：石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下。皆生于女子，可导而下。
黄帝曰：肤胀、鼓胀，可刺邪？歧伯对曰：先泻其胀之血络，后调其经，刺去其血络也。
肠覃何如？肠覃，过去我们常读成肠覃【xun循】那是声调的问题，肠覃这个病，读成肠【循】，一也有读成肠【jun】的，因为这个字的意思，和这个“蕈”意思相近。“蕈”就是蘑菇嘛。肠覃，所以有时候读成【jun】，就是从这个意思转来的。也就是这个病长起来，这个病状像个蘑菇一样的。有个蒂，前面有个头，这是积块病。
寒气客于肠外，这是肠覃病的病因，病因是什么呢？是寒。病位呢？是肠外，寒邪病因侵入到肠之外，肠外进一步的病机呢？病因、病位、病机是
与卫气相搏，寒邪与卫气相搏结，使
气不得荣，气不得行，使卫气不能够运行，气不得荣，荣也是运行。由于寒邪和卫气相互搏结，所以卫气不能正常运行，
因有所系，所以，不能运行就停留下来，“系”也就是停留。联系，停留，或者拘束。这都是“系”的意思，说卫气不能运行。其实卫气不能运行，营气它也不能运行，营卫是相间而行，营卫二气是相将而行，或者相偕而行，卫气不能行，营气也不能行，同时，这又
癖而内着，癖，就是久，长时间的停留在里面，着，也是停留，着【念zhu或zhou】，附着的着，长时间的停留不动，不能正常运行，
恶气乃起，恶气就是病气，什么病气？肠覃的病气就发生了。就是说，寒邪与卫气相搏结，使得营卫气血都不能运行，因为营卫也是气血。都不能运行，长时间停留在肠外这个位置上，那就要发生疾病了。最后，就是
瘜肉乃生，也就是肠覃开始是瘜肉，这个瘜肉没什么讲的，现在还叫息肉，只不过这个瘜字加一个病上。“瘜”也就是停留的意思。停留久了就叫瘜。这就产生病气，结成瘜肉。
其始生也，一开始发生的时候，
大如鸡卵，其实是说一开始，人们知道这个病的产生的时候，大如鸡卵，不可能一生就是鸡卵那么大。息肉它从小逐渐大的。但是很小的时候，医生也好，尤其是病人更不知道它的产生。所以当发现的时候，大慨已经鸡卵那么大了。所以“其始生也”就是开始发现，它有像鸡蛋那么大。
稍以益大，还逐渐的增大，稍是小的意思。益，就是增的意思。一点一点的增大。
至其成，当这个病长成了，那可就很大了。这个积块病可是很大的。
如怀子之状，就好像妇女怀孕一样，那么大的肚子。那就是这个肠覃，这个病块是很大了。
久者离岁，按病程来算很长，要以年计，说这个病有多少年了。开始发现像鸡卵那么大，要壮如怀子的时候，那得若干年下去了。所以说“久者离岁”，病程以年计。
按之则坚，按一按，这个病块很坚硬，但是，
推之则移，推动推动他的腹部的话呢，这块还可以移动，这是很重要的鉴别诊断。一是硬块，二推之可以移。再有呢，作为一种鉴别诊断来说，它
月事以时下，月经还按时来。如果是生于妇女的话，月经还可以按时来。
此其候也，这就是它的症状。所以从这个症状看，明显的是一个积聚，一个瘕块病。但是如果从现在的恶性肿瘤，和良性肿瘤区分的话，这个应该是良性肿瘤。因为推之则移。那个恶性的东西，推之不移，一般的说。而且用这个“肠覃”的覃字来考虑，这个病块它底下是有一个根系的。上面头是大的。它不是整个平铺下来的。要是平铺下来的这一大块，推之不移。所以从现在的临床上看，这个瘕块病应该是一个良性的。
下面看石瘕。
石瘕何如？歧伯曰：石瘕生于胞中，这个胞就是指的子宫。这是妇女病。是怎么引起的呢？
寒气客于子门，是寒气，客于子门，子宫口，寒气从子宫口侵入。使得
子门闭塞，于是乎
气不得通，气血都不通畅了。由于气血不通畅，
恶血当泻不泻，就成为瘀血了。寒邪侵入子宫，使得妇女的月经当来而不能来，就成为瘀血了。
衃以留止，衃，也就是凝结的血块叫做衃血。凝结成紫块了的血叫衃血。衃以留止，停留下来。停留在哪？当然停留在子宫，
日以益大，所以使得腹部越来越大。
状如怀子，也是状如怀子，好像怀孕一样，一天一天长起来了，肚子大了。
月事不以时下，但是这个病，它和上面所说的肠覃病鉴别出来了，是月事不以时下，上面那个是生于肠外，所以月事以时下，这是生于胞中，所以月事不以时下。
皆生于女子，因为它生于胞宫的嘛，当然皆生于女子。但是教材上提到了，是哪个注家谈到了，肠覃和石瘕都是女子之病。其实未必。我们从这个原文看，肠覃男女都可以有。而石瘕只能生于女子。因为它生于胞中。所以原文说皆生于女子。
可导而下，可以用破瘀的方法，使邪气排出来，从下排出。
黄帝曰：肤胀、鼓胀，可刺邪？，这就提到肤胀、鼓胀的刺法了。
歧伯对曰：岐伯回答说，
先泻其胀之血络，后调其经，刺去其血络也，先刺胀之血络，也就是腹部的血络。指腹部胀起的血络，教材有注释。《甲乙经》《太素》作“亦刺去其血脉”，前面是刺其血络，后面说刺其血脉，学=血脉当然部位相对深一些。先浅刺其络出血，后刺其血脉。这是用针刺法，治肤胀和鼓胀的问题。看来这个首先是用泻法，用针刺的话，治肤胀、鼓胀病首先是要用泻法。
第二段原文串讲，我们把它讲完了。
1. 肠覃和石瘕属于积聚病的范畴
积聚是以腹内有积块，或痛或胀为主要特征的一类疾病。《内经》中近有三十篇经文涉及于此，所以这个病在古代，积块病也是个很严重的疾病。本篇以及《灵枢》的《刺节真邪》《胀论》，《素问》的《奇病论》、《腹中论》、《百病始生》，《百病始生》我们前面讲过了，积块病的形成，都论述了。都比较集中的论述了这个问题。《内经》所论积聚有三类：
同时《内经》认为积和聚都是有实质性的包块的，这样的疾病。在从《难经》以后，才把瘕和聚分开。《难经》以后把瘕和聚分开了。瘕就是有时聚有时散，叫做瘕；聚就是永远聚而不散。那块老在那里，那叫聚。形成瘕聚的病因，病机，主要有三个方面，就《内经》所论，病因病机主要有三：
从《内经》所论，积块病的原因，乃至病机，大致是这样三个方面。你看这个，【理论阐释】的最后一个自然段，本段所论之肠覃和石瘕，均系女子下腹部的肿瘤，当然它这么说是有根据的。是根据谁呢？根据李中梓的《内经知要》注解：“此二证唯女人有之，故曰皆生于女子”。但是它句逗，断句，或者分段落的时候，因为古时候原文也没有那么分段落，也没有句逗，李中梓理解呢，肠覃和石瘕，因为后面有一句话，皆生于女子。那他说都生于女子。那就肠覃和石瘕都是生于女子。但是我们看，因为前面说生于肠外嘛，而且月事以时下。即使是妇女的话，月事也以时下。肠外男女都应该有。但是李中梓是这么理解。所以教材也这么也引一下。不过，话说回来，这类的病倒是女子相对多。既使是肠覃这类的，男女都有，女子也还是比较多见。所以这个，关于教材上，引了李中梓这样的话。我在这里稍微解释一下。李中梓是这样理解的。我们这样理解也可以，但是事实上肠外的积块病，应该是男女都有。
本篇指出，“可导而下”，杨上善说“针刺导下之”；张介宾说“导血脂剂下之”，丹波元简又说“导”是坐导药。纳入肛门，纳入阴道之中的那个坐药。三种不同的解释。针刺也可以导，药也可以导，坐导药也可以采用。所以咱们这讲，导者，消导之意。导而下之，即以消导通下之法。《至真要大论》所说的，“坚者削之”，“留者攻之”等等。而且《阴阳应象大论》上也说，“其在下者，引而竭之”，“引而竭之”也是，“引”也是导嘛，原来我们谈到了，病位在下嘛！《素问。阴阳应象大论》将来我们在讲治则的时候要讲到。《阴阳应象大论》就提到了，邪气，积块病也是邪气，实邪积聚。病位在下，所以要“引而竭之”。引者，导也。坐导药也好，逐瘀药也好，都是使它从下而出。
这一章，也就是病证这一章，我们就讲完了。下面小结一下。这章我们选了8篇，都是讲的疾病的，虽然是仅选了8篇，《内经》关于病证的篇数很多的。这只是说给大家一个提示性的，这么一个讲解。但是通过这8篇，我们确实可以认识到《内经》对于外感病、内伤病、肢体病、内脏病，乃至于妇科病等等，一般的一些个分析、认识的方法，当然，这里头又提到关于疾病的命名，反映了《内经》疾病的命名规律。就是本章选了8篇，也可以反映《内经》关于疾病命名的规律。其中有用病因命名的，如伤寒、温病、暑病、劳风；有根据病机命名的，如阴阳交痹，痹病；有以症状为主命名的，如咳嗽、疼痛、水胀、肤胀、鼓胀；有以病因、病位结合起来的，病因是风，病位在心，所以叫心风，还有肝风、首风等等；有的是根据症状、病位相结合命名的，如心咳，肝咳，三焦咳等；有时病机和病位相结合命名，如五脏痹、痹是病机，五脏是位置；有的是疾病的性质命名的，如寒中，热中，里有寒叫寒中，里有热叫热中。痹证热了叫热痹。有的是以疾病的某些特征，病人漏泄、癧风等等。描述了各种病证的临床表现、特征、分类并且对有关的病因、病机、诊断，乃至于防治原则，进行了论述。确实涉及面很多。还有鉴别诊断，不单是诊断，还有鉴别诊断。这些个内容对中医学的发展，都起到了很重要的作用。这是第五章，病证。
教材215页。诊法，也就是诊断疾病的原则和方法。通过诊法，来收集病情、病史的资料，进行分析和判断，通过诊法收集资料，进行分析和判断。这个就成了诊断了，又诊又断。就是诊病和断病。中医的诊法，从《内经》里头，其实提出来了，已经提到了四个方面。就是所说的望闻问切。四个方面。比如我们过去讲过的，《举痛论》提到过的话，“视而可见，扪而可得，言而可知”，又说“听音声，而知其所苦”，“听音声，而知其所苦”这句话我们也学过了。是《阴阳应象大论》里面所说的，“善诊者，察色按脉，先别阴阳”那一段。“审清浊，而知部分，视喘息，听音声，而知其所苦”。所以在《内经》里头，分别谈到了四诊的问题。
《内经》当中的望诊，www.med126.com/job/主要是望五色，望面部的颜色。也望形体的形态，身体的形态。切诊以切脉为主，而切脉的病位，在《内经》里头，一句话，全身的动脉都曾经当切脉的部位使用过。但是在《内经》的时候，已经重点突出了寸口脉所谓气口，又叫寸口。已经突出了寸口脉的重要性。虽然全身的各处动脉，凡是有动脉跳动的地方，比如我们上面讲水肿病的时候，说人迎脉动。这就是脉动。这都作切脉使用过。但是最强调的还是切寸口脉。
在切诊当中还有按诊，按腹部，水肿起和不起，这都是属于按诊一类，按这个包块是硬还是软，推动它移动不移动？这都是属于诊断，属于按诊一类。或者叫切诊一类。切，就是切按。
至于听音声，辨别病人的状态，发的声音如何，高还是低？声音是重浊，还是尖锐？这都有诊断意义。
在问诊方面，有些是必须问，病人出生地在哪？年龄有多大了？哪天得的病？有的时候不问是不知道的。你不能说一看我就知道他准时哪天出生。大慨没这个本事。病例上应该记出生、年龄、月份、日，都有重要性。生活在什么环境下，南方人，北方人，和哪个地区人，单凭看有时候看不出来。所以有些个必须要问。还有经过哪个医生治了，做过什么检查？吃过什么药了？这些个是需要问的。再有他的背景情况，社会背景，生活背景，各个方面。这些都与疾病有关的问题。是需要问的。
当然，《内经》强调了望闻问切四诊，其实《内经》更强调了四诊合参的问题。所以在诊法当中，很重要的一点，强调要四诊合参。结合起来分析疾病。《内经》当中有关诊法的记载是非常的丰富，主要集中讨论诊法的篇章，咱们教材提出来的是《素问》部分有《阴阳别论》《移精变气论》《玉版论要》《脉要精微论》《平人气象论》《玉机真脏论》《三部九候论》《通评虚实论》《大奇论》《着至教论》《示从容论》《疏五过论》《征四失论》《阴阳类论》《方盛衰论》，《灵枢》部分的《邪气脏腑病形》《师传》《五阅五使》《外揣》《禁服》《五色》《论疾诊尺》等篇。这样论述的诊法的集中在这些篇。当然其他一些篇里头，也有有关诊法方面的论述，那么我们教材里头，就重点的选了若干篇作为介绍。
下面我们看第一节，是选的《素问》的《脉要精微论》。“脉要精微”这个题目是什么意思？就是诊脉的要领，切脉的要领。这个“精微”就有两种解释了。一种解释，“精微”是说的眼睛。第二种就是，“精微”就是说精细微妙。因为切脉这个工作，这个诊法，是很精细的，很微妙的。所以就有这个“脉要精微”，虽然本篇不单是讲切脉问题，抓住重点，所以叫“脉要精微”，因此对这个篇名有两种解释。一种解释是切脉的要领，很微妙。加以介绍的内容。另外一种解释就是切脉的问题，和望色的问题。望诊，望眼睛、望面色结合起来的。以这个为主的。这个题目就是这样。
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