北京中医药大学
王洪图教授
继续讲病机十九条。
帝曰:愿闻病机何如?
歧伯曰:诸风掉眩,皆属于肝。诸寒收引,皆属于肾。诸气幩郁,皆属于肺。诸湿肿满,皆属于脾。诸热瞀瘛,皆属于火。诸痛痒疮,皆属于心。诸厥固泄,皆属于下。诸痿喘呕,皆属于上。诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火。诸痉项强,皆属于湿。诸逆冲上,皆属于火。诸胀腹大,皆属于热。诸噪狂越,皆属于火。诸暴强直,皆属于风。诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热。诸病肤肿,疼酸惊骇,皆属于火。诸转反戾,水液浑浊,皆属于热。诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。故《大要》曰:谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平,此之谓也。
“诸躁狂越,皆属于火”
躁就是烦躁不安,躁动不安。狂也是狂躁,疯狂的狂,越就是超越,超越什么?超越正常,躁动不安,狂躁不安,超越正常的限度,诸躁狂越,皆属于火,常和火有关,也就是火热导致的。热扰心神,常常出现狂躁不安,或者是火热扰乱阳明之经,阳明有热,也可以出现狂,那就是所谓“阳邪并于阳位”,“阴不胜其阳,脉流薄疾,并乃狂。”大家还有印象,《生气通天论》的,就阳邪过盛了,“阳邪并于阳位”,阳位是什么?心也是阳中之阳脏,阳明经,阳明胃也是阳,所以“阳邪并于阳位”就可以重新了狂,就“病乃狂”。对,《调经论》也讲,“气血以病,阳明相倾”,就这个“并”。
所以火热之邪入于阳明之经,火热之邪扰乱于心,都使神明紊乱,而出现狂躁不安,失去理智,所以叫做“越”。超越了正常限度了。常常是由火热之邪引起的。因此,治疗这类的病,就应该常用的方法是泻火。泻什么火?泻心火,泻阳明之热,火热,当然也有泻肝火。总之,是以火热为主。
当然虚性的狂也有,虚性的狂,一般的狂躁程度相对来说,就比较弱,没有那么大的力量。所谓逾桓上屋,他狂躁起来,是平时他达不到的力量,他都可以达到了。那多半是实证。虚狂,一般的没有那么大的力量。这些是常由火扰乱了神明所致。
“诸暴强直,皆属于风”
突然的僵直,这常常是由于风邪引起的。风是肝木之气,肝主筋,所以出现"诸暴强直",所谓抽搐是风,僵直也可以是风,这都可能是风邪引起的。僵直它也是筋脉不柔和了,也就是常和风邪引起的病证有关。因为风气通于肝,肝主筋脉。而出现筋的症状。
“诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热”
这是说的腹鸣、肠鸣这类的病证,有声是指肠鸣,咕咕咕咕作响,鼓之如鼓是说腹胀,肠鸣腹胀,第一个鼓是说敲击的意思,第二个鼓是说锣鼓的那个鼓。敲击着如鼓之有声,砰然作响。所以说,诸病有声,敲击这腹部,一敲就咚咚咚的作响,这都和热有联系,不单是寒。当然肠鸣、腹泻属于寒,大伙考虑得比较多。同样的,肠鸣,腹部胀满,砰砰作响,这是热邪,也是很常见的。邪气郁滞在里头,气机不畅了,当然可以砰然作响,当然可以有声。
“诸病胕肿,疼酸惊骇,皆属于火”
这个胕肿,教材有注释,见157页的26注,说在《内经》屡见,但含义不尽相同。如胕肿的胕,又通腐烂的腐,胕肿就是说皮肉溃烂,又通跗,足跗的跗,就是足背肿。跗肿是指着足背肿。又通浮,就是浮肿了。一按一个坑,那是浮肿。本条的胕肿属于火邪。应视为“胕肿”,也就是疮肿,腐烂的肿。就前边所说的“诸痛痒疮,皆属于心火”那个,是由火热之邪引起阻滞了经脉,气血不通,而出现胕肿。由于热扰心神,所以可以出现“惊骇”火热之邪,特别容易扰乱神明。所以出现“惊骇”。火热之邪跟“胕肿”相联系的,所以可以出现“疼酸”,气血不通畅,当然说我们前面讲《调经论》讲过,说“血气者,得温就可以消散”。但是真的热起来,也可以使它运行你乱,逆乱了就不调畅了。所以照样可以引起疼痛,不通的疼痛。所以有“疼”,有“酸”,同时火热扰乱心神,还可以出现“惊骇”的症状。因此说,“多属于火”,常和火有联系。
“诸转反戾,水液浑浊,皆属于热。”
转,扭转,筋脉的扭转。就我们说的腓肠肌痉挛,那是一种扭转。有的腹部的扭转的疼痛,如肠绞痛、肠痉挛,那些都属于扭转一类的。这www.med126.com/yaoshi/个腓肠肌痉挛是很常见的。“反”是指的角弓反张。也是筋脉的失养,“转”是属于筋脉的失养,反是角弓反张,同样是筋脉的失养,“戾”是屈而不伸,是弯曲下来,所谓“犬出户下”,这个字是“戾”,户底下一个犬字,就是屈而不伸的样子。不能正常的伸展。所以这些常常都是筋脉之病,筋脉之病,又还有水液混浊,“水液”就是体内的代谢的水液,包括眼泪、鼻涕、小便、妇女的带下,这些都属于水液,还有口腔的唾液,那都可以叫做水液,混浊就是不清,黏稠的,混浊的,质比较厚就比较黏,这种状态常和热有关系,也就是热使得气血津液不能荣养于筋,可以出现转反戾,热可以使水液变得浑浊,热消耗津液可以使水液变得浑浊,所说的比如痰和涕,当然《内经》里头没有“痰”字,都叫“涕”,从呼吸道出来的都叫“涕”。涕黄、涕黏,那多半属于热,小便黄、小便混浊而黄,那也多半是属于热,说混浊,由于热伤了津液了,所以化为混浊的东西。所以诸转反戾,水液浑浊,皆属于热。
“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。”
相反的,诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。刚才所说的那种体液,不管唾液还是尿液,还是什么涕,鼻涕、带下这类东西,清冷的,清稀的而不粘浊的,这多半属于寒,常常是属于寒,由于寒邪导致的津液不能够正常的布散,而成了多余的水液,所以它就变得稀、清稀、澄澈、清冷,这在临床辨证上是很重要的方面,同样是比如说流鼻涕,那是清涕还是浊涕,还是黄的?是黏稠的,还是什么呢?这是很重要的分辨方法。问二便,问小便也是,小便黄了还是小便清?带下,妇女带下也是,是黏浊的还是清稀的?这都是很重要的区别寒热的方法。当然,有的时候,还可以从气味上来辨别,病人排泄物气味很浓,很污浊,那一般多是热,有热,起码是有热,一般的排泄物气味比较淡,不是太浓,那一般多少有寒。还有病人自己也知道,病人自己知道口里头发苦,那多半是有热,口里没什么味,所谓“口中和”,那常常是没有热的现象。所以辨别这些东西,在我们中医临床诊断疾病当中,都是很有重要意义的。所以分析这个病机,确实,指导临床非常重要。
“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”
呕吐,呕吐是酸物,呕吐的东西是酸的,我们临床常说的泛酸,往上泛的酸水,或者吐出的物是酸的,常常是有热,肝胃不和,肝胃有热,酸属于肝,属于木,呕吐酸物,常常是肝胃不和而有热。暴注下迫,暴注就是泻下如注,泻得很快,下迫,是指的后重。肛门窘迫,下窍窘迫,所谓的后重。这是由于有热,热郁于内,气机不畅,所以就后重。火性急速,所以泻下如注,暴注。火热使得气滞不行,不畅行了。所以后重里急。因此说,这些常常属于热。多和热有联系。
前面就是讲了这样一共是十九条,最后又对这十九条,上面讲了怎么多,还言犹未尽,因为病机太多了,说不完,所以最后做个总结。用总结语又把上面总结一下。又把有关病机的范围,又慨括了一下,
“故《大要》曰:”,《大要》是古之经典,
“谨守病机,各司其属”,临床诊治疾病,要谨慎的分析病机、掌握病机,各司其属,各气有其所属,风寒暑湿燥火六气不同,各气有其特点,有其所属。或说风属于肝、寒属于肾,各有其所属。但是我们在临床辨证的时候,应该注意,
“有者求之,无者求之”,有者就是临床出现了什么症状?有了这个症状,要“求之”,要研究它,求也就是研究,要研究他为什么出现这个症状?那不就是分析病机吗?比如出现恶寒,他为什么恶寒?假设说外感六yin之气出现了恶寒,那你就要研究研究,这个病人感染了外邪了,他为什么恶寒?分析它为什么恶寒?病机何在?所以叫“有者求之”。有这个症状,就分析它为什么出现这个症状?无者求之,根据病情全面判断,他应该有这个症状,而他没有出现这个症状,那我们就要分析为什么没出现症状?是正气不足,还是由于邪气入里,没有表证,没有相应的症状?要“无者求之”,都是要认真的分析。谨守其病机。这才不至于失误。不要说看到了就是有,看不到了就是没有,没有了就不管了。没有了就不研究为什么没有了?这不行。有者求之,无者也求之。这才不至于失误。
“盛者责之,虚者责之”,这个病人表现出实证,有余之象,有责其为什么有余?为什么出现过盛、出现实证?盛者责之。虚者责之,出现了不足,虚象,就应该分析它为什么会出现虚象?也就是要研究出现虚实症状的,或者是虚实证候的机理何在?是由于什么东西导致他“实”?是由于什么情况导致他“虚”?是气虚?血虚?还是阴虚?阳虚?同样的,实,是由外感实邪?还是饮食积聚,气血凝滞等等,所以盛者要责之,虚者要责之。换句话说,要盛者,责其之所以盛,虚者,责其之所以虚。分析其所以然,这就研究病机,也就是我所说的,开头就讲了,分析病机过程就是辨证的。
“必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平”,在分析病机的过程当中,首先要“必先五胜”,先要研究五胜,五行之气的更胜,木火土金水五行之气的更胜。因为什么呢?一下又出了五行之气了呢?我刚才说了,这一段是在讲运气的。开头是风寒暑湿燥火,以之化之变也。讲的六气。最后又出了一句话,说“必先五胜”,五行更胜,五行更胜就是五运。土金水五气运行。互有更胜,有胜有衰。某一年是土运,某一年是金运,土运之后就可以导致什么衰,对不对?木气盛了,就会导致土衰等等,所以“必先五胜”,先要明白五气更盛的道理,前面是讲六气“之化之变”,最后这一段结束又“必先五胜”,那不就把五运六气联系到一起来分析问题吗?
“疏其血气,令其调达”,总之,这个病,是有气血不通畅,虚也好,实也好,总的来说,都可以叫做不通畅,因此要疏其血气,其实就是调畅其血气,令其调达。让血气调畅,运行正常。
“而致和平达”,达到气血平和,阴阳相对协调这样的状态。求其和,使气血达到和平,阴阳达到协调这样的状态。这样的话,疾病就可以治疗好了。健康就可以恢复了。
“此之谓也”,最后做了一个总结。因为后边这段“《大要》曰”以后这几句话,那就不单是指的上边十九条而言。是对所有的其他的疾病的辨证,其他的辨证方法都应该这样做。不管你气血辨证,阴阳辨证,或者气血病机,阴阳病机,乃至于本段所www.med126.com/kuaiji/说的六气病机,还有脏腑病机。都是应该这样的。“有者求之,无者求之;盛者责之,虚者责之”,这样的话,才不至于失误。才能够准确地认识疾病、分析病机。最后可以正确地施治。从而取得很好的临床疗效。这才达到了上面所说的“桴鼓相应,犹拔刺雪污,工巧神圣”达到那样的目的。这一段串讲,我们就讲完了。
158页。对十九条病机的理解问题,开头就谈到了,任应秋先生叫《病机临证分析》,他就指出病机十九条,“诸、皆、属”三个字,施行对“诸、皆、属”三个字,得先确定一下。刚才我讲了,这就不再多讲了。第一个题目,就是关于病机十九条的理解问题。
重要性,开头谈了。及其方法,这里头谈到了几点,在159页。
这里我要再补充一点。就是十九条病机里头,特别强调火热的多,虽然是风寒暑湿燥火,以之化之变也。百病皆生于六气。但是这里头强调的最多的是火热病机。起码这十九条举出举得最多的是火与热。所以金元四大家的“寒凉派”,就是从这一点出发。十九条病机,就讲火热讲得多,所以就研究用寒凉的治法。这是一点。病机十九条,火热讲得最多。
再有一点,病机十九条,那十九条当中,开头讲了,“百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火”,可是没有燥的一条。十九条里头没有燥,所以刚才我说刘完素在《素问玄机原病式》里头,又补充了燥的一条。他说
诸涩枯涸,干劲皱揭,皆属于燥。
所以,刘完素又补充了一条,他把“病机十九条”他自己在写《素问玄机原病式》的时候,看到十九条病机缺燥一条,所以补了一条。这一点上补充说明了一下。也就是说,病机十九条固然重要,固然是相对集中的讲了六气病机,但是它本身也并不是全的,不是所有的。正是因为没有讲所有的病机,所以作者才有一个“故《大要》曰”,“有者求之,无者求之;盛者责之,虚者责之”。那样一段话。这是要说明的。
教材159页。你看咱们教材建设第一个是讲的脏腑病机,161页就是讲的六yin病机,它就分成这样两类来讲的。虽然教材也强调了本段是讲六气病机的,但是我上次讲课当中提到了,所以后世医学家也把它引申到脏腑病机,甚至于还有说上下病机,其实上下病机还是脏腑病机问题。划分方法不一样。有人引申出来了。我也谈到,引申也不能算错,也不是错,因为引申它这意思也指导临床实践吧。所以我们这教材就按引申之义,你看,第一点,讲了脏腑病机及其临床意义。
这是关于脏腑病机。
今天就把这《至真要大论》这一节讲完了。
[完/48:35]