作者：喻嵘　吴勇军　陈大舜


张景岳为明代杰出的医学大家，因其纠正时弊，倡用温补，予当时及后世医家以很大影响，故有温补大家、“医门之柱石”［1］之称。然温补虽是景岳立论用药的一大特色，但不足以全面反映其学术思想。其中阴阳互济法的提出及临证运用，即为中医理论及临床做出了积极的贡献，对后世医家颇有启迪。
　　
1　张景岳阴阳互济法及其左、右归方的组方特色
　　
“阴阳互济”法则源于《内经》“阳病治阴，阴病治阳”，“从阴引阳”［2］，以及王冰“壮水之主以制阳光、益火之源以消阴翳”［3］的理论。景岳则完整而清晰地提出：“其有气因精而虚者，自当补精以化气；精因气而虚者，自当补气以生精。又如阳失阴而离者，非补阴何以收散亡之气?水失火而败者，非补火何以苏随寂之阴?此又阴阳相济之妙用也。故善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”；“善治精者能使精中生气，善治气者能使气中生精”［4、5］。因而景岳首次明确将“阴阳互济”贯彻到阴阳精气水火不足证的立法组方中，使之与实践密切相关。而最具代表性并得到医家广泛应用的，当属左、右归丸、饮。
　　
左归丸、饮为壮水之剂，凡精血亏损、津液不足者均可应用；右归丸、饮为益火之剂，主治肾阳不足、命门火衰之证。左、右归丸、饮的组方特色与一般医家颇不相同。左归丸在熟地、枸杞、山茱萸、龟胶等大剂滋阴药中加鹿角胶、菟丝子甘温助阳，不独补阴而不损阳，更使阴液得阳升之力(阳中求阴)而源泉不竭。右归丸、右归饮虽以附子、肉桂温补命门，扶植阳气，但方中更以大补阴精、滋培肾水的熟地、枸杞为前提，从而使附子、肉桂补其阳而不损阴，与日俱增使阳气得阴精之助(阴中求阳)而生化无穷。值得注意的是，景岳在附子、肉桂项下，附注“渐加”、“因人而用”、“随宜而用”，说明了对附、桂等辛热刚烈之品，既需用而又当慎用，目的亦在于补阳而不伤阴。而左归饮中虽无鹿角胶、菟丝子等甘温助阳之品，但从其方药分析来看，山茱萸酸敛甘补而温润，能“固阴补精”，亦为“阴中之阳药”［6］，补阴又能助阳。此外方中枸杞与甘草也为景岳所赏用，他认为枸杞味重而纯能补阴，阴中有阳能补气，用之助熟地最妙；甘草则不但能助参芪以补气，不知其亦善于助熟地以疗阴虚之危。故枸杞与甘草同用亦为阴阳互济法的体现。综上，左归、右归立法组方的最大特点就是补阳不忘滋阴，阴中求阳；滋阴不离扶阳，阳中求阴。
　　
2　明清医家对阴阳互济法及左、右归方的认识及应用
　　
明末清初，有些医家如章虚谷、陈念祖等对景岳的一些医学思想持批评、抨击态度。如陈念祖《景岳新方砭》对景岳自创新方大为不满，对张氏的一些新方贬之以“厨子所造八仙菜”(左归丸)等。这类论述的共同倾向是将“概补概温”的风气，无根据地归罪于景岳，因而不可避免地带有片面性，许多论述有失公允。然而更有一些医家在临证中较多地运用了景岳调治阴阳、命门水火的经验，间接地反映了对张氏学说的重视和研究。
　　
2.1　对左、右归丸、饮的认识及应用
　　
在对左、右归丸饮的认识上，历来解方者多为壮水益火之说。而著名医家王旭高则深悟景岳立方之原旨。他说：“左归是育阴以涵阳，不是壮水以制火；右归是扶阳以配阴，不是益火以消水。与古方知柏八味、附桂八味，盖有间矣。虽壮水益火，所用相同，而绾照阴阳，尤为熨贴。改饮为丸，皆除甘草。强精益髓，并入鹿胶。补下治下，不欲留中，加味去味，取舍有法，非达道者，其孰能之。［7］”医家高鼓峰［8］亦说：“先天之阴虚，六味、左归之类是也。先天之阳虚，八味、虎潜、右归之类是也。有攻伐太过之阳虚，如用寒凉而致阳遏不升，当用参、芪、术以温之，甚者姜、桂以助之，又甚者八味、右归从其原以救之。有攻伐太过之阴虚，如用发散而致津液干枯，当用归、芍、熟地以滋之，枸杞、龟、鹿、阿胶粘腻之物以填之是也。”“肾水不能化营血者，六味、左归以补之”，并在“二十五法方论”中将右归饮、左归饮作为其中之两方，示后人用药之径路，亦可见其对左右归丸、饮的重视等等。这些医家都在领悟景岳思想的基础上对左、右归丸饮进一步阐释，并将其用于临证处方用药。
　　
左、右归丸、饮的应用方面：医家陈念祖虽然批驳了景岳的某些新方，但他仍用左归饮加味治疗膈症反胃，眩晕目痛，并治肾虚头痛如神［9］。《徐大椿医书全集》［10］中也记载了用左归丸、饮及右归丸治产后呃逆。陈梦雷［11］则总结左、右归丸、饮分别用于血证、中风、火证、痰病、虚劳、咳嗽、泄泻、痢疾、癃闭、淋浊遗精、黄疸、惊悸怔忡健忘、呃哕等病证。医家张伯龙［12］则用左归加减治疗肝肾虚损腰痛白浊。而顾松园［13］用左归丸、饮为主治疗眩晕、耳病、腰痛、小便不禁、浊、遗滑、崩漏、产后等8种病证。近代名医张锡纯对阳中求阴的左归法颇为推崇，如其用加味左归饮治疗肾水不足、君火妄动之心病，屡试屡效［14］，而医家翟竹亭亦在其《湖岳村叟医案》中将左、右归饮用于虚证及痢疾的治疗。如其医案记载：西关马有才之女，8岁，3月患痢，大便白脓，下坠腹疼，某医用槟榔芍药汤不效，迁延月余，始邀余诊，两尺脉细弱无力，脾脉更虚，此因中焦有寒不能消化，五谷尽为白脓而下，故为白痢，治宜温补下焦元气以健脾土，余用右归饮加减，共服7贴，诸症痊愈。
　　
2.2　对阴阳互济法的发挥
　　
明清医家对景岳阴阳互济法的认识应用是多方面的。如医家王三尊论说：“盖阴阳互根，不可偏胜，少偏则病，偏甚则死矣。如阳虚之甚者，先回其阳，继而渐加补阴之药，是无阴则阳无以化也。阴虚之甚者，先补其阴，继而渐加补阳之药，是无阳则阴无以生也。务使阴阳和平，水升火降，归于中庸之道而已，不可少有偏见也”［15］。陈士铎《石室秘录》［16］中则记载：“大泻之后，自多亡阴，宜以补阴药治之矣，然而以补阴之药急治，反足增其水势，法当以温药补之”。故用熟地、山药、山茱萸等配人参、肉桂阳中求阴。清代名医王九峰在其临证医案中，处方用药亦“姑以从阴引阳，从阳引阴，质之明哲”［17］，而多以熟地、人参、枸杞、菟丝、龟板、鹿胶等相互配伍，纯补真阴，灵活地运用了阴阳互济法则治疗咳嗽、失血、遗精、泄泻等多种病证。温热大师叶天士对景岳“阴中求阳”、“阳中求阴”的阴阳互济法在用药上有更多发明：其对虚损不足之证，倡用厚味之品填精补血，诸如龟胶、鹿胶、阿胶、紫河车等随症选入，较之用甘寒养阴、苦寒泻火、温补填精者，大异其趣，但究其源，是以左归、右归为祖方化裁。这种滋阴填精补血法，除用于内伤杂病外，叶氏还匠心独运，用于温热病后期。在温病后期，由于邪热久羁，伤津耗液，病者舌质红绛，身热不退，神志昏谵、咽干口燥等营血证，这时叶氏师左、右归丸意，加减化裁出咸寒育阴、养阴增液等治法，从而丰富和完善了中医温病学的治疗学。
　　
总之，张景岳根于阴阳、命门观为理论基石提出的阴阳互济法，及其代表方左、右归丸、饮一直为后学所宗仰，影响很大。


参考文献

［1］　清.章楠.医门棒喝.北京：中医古籍出版社.第1版.1987.2.
［2］　唐.王冰编次.素问.阴阳应象大论.［传世藏书.子库.医部］.海南：海南国际新闻出版中心.第1版.1995.8.
［3］　唐.王冰.黄帝内经素问.至真要大论注.北京：人民卫生出版社.第1版.1963.544.
［4］　明.张介宾.景岳全书.新八方阵(同［2］).1995.8989.
［5］　明.张介宾.景岳全书.传忠录.阳不足再辨(同［2］).1995.8652.
［6］　明.张介宾.景岳全书.本草正.第1版.上海：上海科技出版社，1959.944.
［7］　清.王泰林.王旭高医书六种.第1版.上海：上海科技出版社，1979.107.
［8］　清.高鼓峰.医家心法.第1版.南京：江苏科技出版社，1980.87.
［9］　清.陈修园.医学从众录.第1版.上海：上海科技出版社，1980.87.
［10］　清.徐大椿.徐大椿医书全集.第1版.北京：人民卫生出版社，1988.1048.
［11］　清.陈梦雷.古今图书集成医部全录.第1版.北京：人民卫生出版社，1983.130-2280.
［12］　清.张伯龙.历代中医珍本集成.卷三十七.雪雅堂医案.第1版.上海：上海三联书店，1990.19.
［13］　清.顾松园.顾松园医镜校注.第1版.郑州：河南科技出版社，1986.96.
［14］　张锡纯.医学衷中参西录(中册).第1版.河北：河北科学技术出版社，1985.278.
［15］　清.王三尊.珍本医书集成.杂著类.医权初编.第1版.上海：上海科技出版社，1986.17.
［16］　清.陈士铎.石室秘录(同［2］)，1995.9422.
［17］　清.王九峰.王九峰医案.第1版.北京：中国中医药出版社，1994.20.
－－－－－－－－－－－阴阳本是互根